S8. CORRELACION ENTRE EL ASPIRADO MEDULAR, LA
BIOPSIA ÓSEA Y EL INMUNOFENOTIPO EN LINFOMAS DE CÉLULA PEQUEÑA.
Paciente de 46 años que se
deriva a nuestro servicio para estudio de banda monoclonal. En los antecedentes
destaca hace 5 años el diagnóstico de esofagitis grado I que se estudia a raíz
de detectarse anemia discreta y aumento de la VSG (95mm/h). En una analítica de
control (julio-00) se detecta VSG 143 mm/h, anemia: 99 g/L y VCM: 71.5 fL; en
el proteinograma aparece componente homogéneo en la zona de las
gammaglobulinas. El paciente relata astenia marcada.
Exploración física: anodina.
Pruebas complementarias: Hemograma: hemoglobina:
98g/L, Leucocitos: 4,2 x 109/L
con recuento diferencial normal. Plaquetas: 266 x109/L. VSG: 120
mm/h.
En la bioquímica destaca: LDH: 4.9
mkat/L, b2-microglobulina: 5,6 mmol/L, proteínas totales: 62,5 g/L, componente
monoclonal: 30g/L. Dosificación de inmunoglobulinas: IgG: 610 mg/dL, IgA: 23
mg/dL, IgM: 3.590 mg/dL. La inmunofijación en suero muestra cadenas pesadas mu
y ligeras kappa. En orina se detecta proteinuria con presencia de banda
monoclonal, y en la inmunofijación cadenas kappa monoclonales. Crioglobulinas negativas. VHB y VHC negativos.
RX: La tomografía axial computerizada muestra
adenopatías axilares bilaterales, mediastínicas y retroperitoneales. El estudio
morfológico y fenotípico de los linfocitos en sangre periférica es normal. El
aspirado medular muestra: una infiltración intersticial (50%), que tiende a
agruparse en alguna zona, constituida por linfocitos de cromatina madura y
citoplasma visible, mezclados con elementos de núcleo excéntrico y
diferenciación plasmacítica; acompañamiento por células plasmáticas y
mastocitos. La serie eritroide está conservada (29%) y la serie granulopoyética
disminuida (17%); plasmáticas:4% y megacariocitos normales.
El inmunofenotipo en MO: la población linfoide global
muestra un predominio de linfocitos T (35%) sobre B (19%); se aíslan las
células CD19 que muestran CD5: neg, CD23: 15% (d), FMC-7: 80% (m), CD22: 95%
(d), CD79b: 93% (m), CD38: 84% (m), CD20: 100% (m/i), CD11c: neg, CD25: neg,
Kappa: 90% (m), lambda negativa; IgM negativa, IgD positiva. Una pequeña
población coexpresa CD19/CD10. La biopsia ósea muestra una infiltración
parcheada que tiende a confluir por linfocitos pequeños con diferenciación
linfoplasmocitoide y células plasmáticas compatible con linfoma de linfocito de
célula pequeña sugestivo de enfermedad de Waldeström.
Evolución:
Con el diagnóstico de enfermedad
de Waldeström se inicia tratamiento por existir anemia importante de proceso crónico.
Entra en un protocolo de 2-clordeoxiadenosina (2 ciclos) obteniéndose buena
respuesta clínica con desaparición de la anemia y disminución del 40% del
componente monoclonal. En la bioquímica se observa disminución de
b2-microglobulina: 3,3 mg/L y de IgM: 1250 mg/dL.
Se realiza un aspirado de
control que muestra escasa celularidad, sin grumo, infiltrado por linfocitos
atípicos. El inmunofenotipo muestra un predominio de linfocitos B (26%) sobre
los T ( 22%); aislando la población CD19 se detecta un predominio de cadenas
kappa sobre lambda (34/5).
En el último control,
disminución de la b2-microglobulina: 2,7 mg/L (normal < 2,4), disminución de
la IgM: 910 mg/dL, LDH normales, Hb:
128 g/L, VCM: 83 fL, leucocitos: 3,7 x109/L con recuento normal,
plaquetas: 144.0 x109/L. El AM no muestra infiltración por
linfocitos atípicos y el inmunofenotipo muestra predominio de linfocitos T
(53%) sobre B (23%) siendo la población B policlonal.
El inmunocitoma o linfoma
linfoplasmacítico de las clasificaciones REAL/OMS es un linfoma de célula
pequeña. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la LLC-B, el linfoma del
manto, el linfoma folicular y los linfomas de la zona marginal. No siempre la morfología
y el fenotipo son característicos por lo que muchas veces es un diagnóstico de
exclusión. Cuando cursa con componente monoclonal IgM corresponde a la enfermedad
de Waldeström, a la que se asocia clínica de hiperviscosidad por la
gammapatía monoclonal, y en
ocasiones fenómenos autoinmunes. Es un
linfoma de curso indolente que puede transformarse a linfoma de célula grande
inmunoblástico. En el aspirado medular nos encontramos con una infiltración
linfoide intersticial que tiende a formar agregados, donde predominan las
células pequeñas maduras mezcladas con algunas con diferenciación plasmacítica,
algún elemento mas blástico y acompañamiento por células plasmáticas; la
presencia de mastocitos que se consideraba en la tríada clásica celular del Waldeström los podemos ver en cualquier SLPC-B de
célula pequeña. El inmunofenotipo se distingue de la LLC por ser CD5, CD10 neg
CD23 variable y expresión intensa de marcadores B, de CD38 y de IgS. Puede
expresar bcl-2 sin la t(14;18) y la expresión de KI-67 es baja lo que
condiciona su curso clínico. El 50% cursan con la traslocación t(9;14)(p13;q32)
que corresponde a la región que contiene el gen PAX-5. La biopsia ósea está
infiltrada formando agregados linfoides mal delimitados e infiltración
intersticial que algunos casos puede llegar a ser difusa; se suelen ver
linfocitos maduros entremezclados con algunas células plasmáticas. La sangre
periférica cursa con leucopenia y sin linfocitosis monoclonal aunque hay casos
que cursan con expresión periférica simulando una LLC. Suele acompañarse de
anemia y plaquetopenia que en algunas ocasiones es el motivo del estudio. No
siempre cursan con adenopatías por lo que el estudio medular es lo que
permitirá el diagnóstico.
En la mayoría de estos linfomas
existe una buena correlación entre el aspirado medular, la biopsia ósea y el
inmunofenotipo. Sin embargo, existen algunas situaciones como cuando se inicia
la búsqueda de un síndrome linfoproliferativo en pacientes que presentan banda monoclonal IgM, o bien son VHC
positivos o presentan fenómenos autoinmunes, en que podemos hallar agregados
linfoides en médula ósea constituidos por linfocitos pequeños, maduros y con
pocos elementos en transición hacia célula plasmática, es decir con una citología anodina que pueden simular un
SLPC y en realidad tratarse de agregados linfoides benignos reactivos. Son
enfermos que no presentan adenopatías por lo que no disponemos de histología
ganglionar. En estos casos el estudio conjunto es imprescindible y será el
inmunofenotipo que nos permitirá demostrar si existe una población B
monoclonal. Otra peculiaridad de este linfoma de célula pequeña es que la
infiltración por linfocitos B puede ser moderada y estar acompañada por una
proporción importante de linfocitos T lo que por morfología, tanto en el
aspirado como en la biopsia ósea, es difícil de detectar, y será el estudio
inmunofenotípico que nos permitirá aislar la población B y demostrar la
clonalidad mediante la restricción de IgS.
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