VIII CURSO DE HEMATOPATOLOGÍA

Segundo Curso de Formación Continuada a Distancia

Tortosa 2001

S5. LINFOMA DIFUSO DE CÉLULA GRANDE B.

Dr. Tomás Álvaro Naranjo / Dr. Joaquín Jaén Martínez.

Servicio de Patología. Hospital de Tortosa Virgen de la Cinta.

ÍNDICE

• S5C3
• S5C4
• S5C5
• DISCUSIÓN DE CASOS

· ICONOGRAFÍA

• GENERALIDADES
• SIGNIFICACIÓN DE BCL-2/BCL-6/CD138

· ALTERACIONES GENÉTICAS DEL LDCG-B

· LINFOMA NODAL /EXTRANODAL

· CÉLULA CENTRO GERMINAL / CÉLULA B ACTIVADA

· HALLAZGOS INMUNOFENOTÍPICOS INFRECUENTES

· PRONÓSTICO

· CONCLUSIÓN

· DATOS ADICIONALES

· BIBLIOGRAFÍA

S5C3

Paciente varón de 60 años con ausencia de síntomas B que consulta por presentar adenopatías laterocervicales unilaterales. Ausencia de visceromegalias y presencia de un pico IgG monoclonal.

Estadio IV por afectación ósea. LDH i beta-2-microglobulina normales. VSG 36. Hb 13,8. Leucos 7200 con fórmula normal. Plaquetas 250.000. ECOG 0 (Karnofsky 100%). Banda monoclonal IgG-K (0.6 g/dL). IPI:1.

En la evolución, tras recibir CHOP, recidiva al cabo de un año. Tras la administración de quimioterapia de segunda y tercera línea se consiguieron varias respuestas parciales, falleciendo a los 18 meses del diagnóstico por infiltración hepática por el linfoma, ahora ya refractario.

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S5C4

Antecedentes personales: DMID, resto sin interés.

Mujer de 81 años ingresada por adenopatías generalizadas y masa laterocervical derecha de unos 10 cm. Lesiones eritematosas e induradas en extremidades inferiores. Astenia, febrícula y sudoración. Hemograma: hematíes 3´19 x 10⁶, Hb: 9 g/dl, Hcto: 28´7%, plaquetas 122.000, VSG 86 mm. Coombs negativo. LDH 794 U/I.

La TAC muestra adenopatías en bifurcación iliaca derecha y cadena hipogástrica derecha e izquierda. Resto de abdomen sin adenopatías. Escasa afectación intratorácica, con pequeñas adenopatías paratraqueales izquierdas. Múltiples adenopatías en huecos axilares de hasta 20 mm.

Evolución: LDCG-B con afectación cutánea y ganglionar. En tratamiento quimioterápico, es éxitus a las 5 semanas del diagnóstico, tras presentar pérdida brusca de conciencia, coma profundo, posible ACV (el TAC de urgencias no mostró lesiones hemorrágicas).

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S5C5

Mujer de 70 años, fumadora pasiva durante cuarenta años, con antecedentes de otitis media crónica que ha requerido varias intervenciones quirúrgicas y artritis en manos y tobillos (primer episodio a los 14 años).

La historia actual corresponde a tumoración supraclavicular izquierda que se nota la misma paciente (8 cm de diámetro en la exploración), que aumenta de tamaño y se endurece progresivamente.

Resto de exploración clínica y exámenes complementarios estrictamente normales (LDH normal, B 2-MG 2´24).

La Radiografía de tórax y TAC torácico identifican una extensa masa en partes blandas sobre región apical del lóbulo pulmonar superior izquierdo con contorno irregular y que realiza impronta sobre la tráquea.

Evolución: LDCG-B estadio IIA, bulky, IPI 1. Quimioterapia según esquema CHOP. En el curso del tratamiento síndrome febril en el contexto de neutropenia postquimioterapia (día 9 post-CHOP). Buena respuesta a tratamiento con antibioterapia empírica, con ceftazidima y amikacina junto con G-CSF, quedando afebril a las 48 horas, buen estado general y recuperación hematológica. En remisión completa clínica a los 4 meses del diagnóstico, se inicia radioterapia.

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DISCUSIÓN DE CASOS

Los casos S5C4 y S5C5 representan variantes morfológicas, inmunofenotípicas y probablemente clínicas de la misma enfermedad, el linfoma difuso de células grandes B (LDCG-B), y por ello serán discutidos aquí de forma conjunta y comparativa. El caso S5C3 plantea problemas de diagnóstico diferencial entre la llamada forma plasmablástica del LDCG-B y el plasmocitoma.

El primero de ellos, S5C3, es un tumor difuso compuesto por una población de células de tamaño intermedio y sólo ocasionalmente grandes, de núcleos excéntricos, vesiculosos, con nucléolo eosinófilo central y prominente, y citoplasma amplio y basófilo, con fuerte pironinofilia. Se observa incluso un halo claro perinuclear y una apariencia general plasmocitoide de forma difusa de la celularidad tumoral. Algunas imágenes mitóticas y ausencia de necrosis. El estudio inmunohistoquímico muestra una neoplasia negativa para Antígeno Leucocitario Común (CD45) y marcadores comunes de línea B y T (como CD20 y CD3). Ello, unido a la expresión de Antígeno de Membrana Epitelial (EMA), podría sugerir una naturaleza epitelial de la neoplasia, que queda rápidamente descartada con la demostración de secreción monoclonal de IgG kappa, que muestra a la vez la naturaleza linfoide del tumor y su carácter neoplásico. De forma adicional el tumor es negativo para bcl-2 y bcl-6, pero muestra positividad para syndecan/CD 138, lo que permite catalogar al tumor como procedente de la contrapartida normal de la célula B postgerminal activada. El índice de proliferación solo alcanza el 20% en las áreas de mayor actividad y el estudio para LMP-1 es negativo.

Esta morfología e inmunofenotipo propias de plasmocitoma, plantea el diagnóstico diferencial con la variante plasmablástica de LDCG-B, que es posible observar tanto en pacientes HIV+, generalmente en la cavidad oral, como en pacientes inmunocompetentes. Con un inmunofenotipo prácticamente superponible en ambos casos, ayudan a realizar el diagnóstico diferencial el tamaño celular; la morfología, más inmunoblástica en el LDCG y con células plasmáticas en el plasmocitoma; el índice de proliferación; la secreción de cadenas pesadas (IgG en LDCG y posibilidad de IgG, A, M, D, en plasmocitoma); y asociación a VEB (60% en LDCG plasmablástico y 6% en plasmacitoma). El estudio de CD20, CD79a, CD45, VS38, CD138 y EMA, ofrece resultados equivalentes en ambos casos.

El caso S5C4 muestra otra proliferación linfoide de patrón difuso pero esta vez constituida por elementos de núcleos grandes de aspecto vesicular, con presencia generalizada de nucléolo eosinófilo central y prominente, citoplasma amplio y eosinófilo y numerosas mitosis. En esta ocasión el estudio inmunofenotípico pone de manifiesto la naturaleza B del tumor (CD45, CD20 y CD79a) y un índice proliferativo evaluado mediante Ki67 muy elevado, del 80%. El tumor muestra positividad para bcl2 y bcl6, resultando el syndecan negativo. En este caso la célula contrapartida normal de este fenotipo correspondería a la célula B del centro germinal.

Por fin, el caso S5C5 corresponde a otro LDCG-B, pero tal y como puede verse en esta ocasión los elementos nucleares muestran núcleos grandes, de aspecto vesicular, con presencia de nucléolos múltiples de pequeño tamaño y citoplasma amplio y eosinófilo; numerosas mitosis e imágenes apoptóticas. El inmunofenotipo del tumor, CD20 y CD79 a positivo, muestra en esta ocasión negatividad para bcl-2, bcl-6 y CD138. Otra vez el índice proliferativo resulta llamativamente elevado, del 90% evaluado mediante Ki67.

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ICONOGRAFIA

	S5C3	S5C4a	S5C5
Bcl-2
Bcl-6
CD138

	H.E. 1	H.E. 2	H.E. 3	CD20	CD10	CD79a	CD30	Ki67
S5C3
S5C4
S5C5

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GENERALIDADES

Las históricas clasificaciones de linfomas ponen de manifiesto la gran variedad terminológica para identificar una serie de procesos linfoproliferativos morfológicamente caracterizados por una proliferación difusa de células grandes con núcleo vesicular, prominencia nucleolar y citoplasma basofílico.

Términos del tipo histiocítico difuso / mixto linfo-histiocítico difuso (Rappaport), linfoma centroblástico / inmunoblástico / anaplásico de célula grande (Kiel), centrofolicular de célula grande hendida o no/ sarcoma inmunoblástico (L&C), etc, tienen como denominador común notables problemas de diagnóstico diferencial y escasa reproductibilidad intra e interobservador , incitando infructuosas discusiones a lo largo de los años (Cancer 1982).

En 1994 el International Lymphoma Study Group elabora una propuesta de clasificación de los linfomas (Harris 1994, Morente 1995) con la integración de todos estos procesos (de origen en células B) bajo el epígrafe de linfoma difuso de células grandes B (DLBCL), propuesta asumida por la WHO Classification of Neoplastic Diseases of The Hematopoietic and Lymphoid Tissues (Jaffe 1997, Álvaro 1997), estableciendo las variantes morfológicas y subtipos que integran el grupo. (Tabla 1). La subclasificación morfológica se realizaría con carácter opcional, al no disponer de criterios biológicos y patológicos suficientemente contrastados que permitan la subclasificación, así como actuaciones terapéuticas específicas basadas en la misma, siendo necesarios estudios adicionales para estandarizar criterios de subclasificación (Harris 1999).

Tabla 1. DLBCL, Morphologic Variants and Subtypes

Morphologic variants

Centroblastic

Immunoblastic

T-cell/histiocyte-rich

Lymphomatoid granulomatosis type

Anaplastic large B-cell

Plasmablastic

Subtypes

Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma

Primary effusion lymphoma

Intravascular large B-cell lymphoma

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SIGNIFICACIÓN DE BCL-2/BCL-6/CD138

En líneas generales, podemos clasificar los DLBCL en primarios o secundarios en función de su origen de novo o a partir de otras neoplasias hematológicas. Los linfomas foliculares constituyen una fuente importante de DLBCL secundarios mediante el acúmulo de múltiples alteraciones genéticas secundarias, entre las que se han identificado cambios cromosómicos diversos, reordenamiento del gen c-myc, mutaciones de p53, mutaciones somáticas del gen bcl-2 translocado e inactivación de p15 y p16 bien sea por deleción, mutación o hipermetilación. Entre estas alteraciones parece adquirir cierto protagonismo la presencia de mutaciones somáticas en la región 5’ no codificante del gen Bcl-6 (Capello 2000, Szereday 2000, Lossos 2000). El gen BCL-6 es el gen implicado con mayor frecuencia en la patogenia del LDCG-B. Se trata de un protooncogén, situado en 3q27 que se observa reordenado entre el 30-40% de todos los LDCG-B, pero únicamente entre el 6-10% de los linfomas foliculares.

Otras aportaciones investigan la existencia de subpoblaciones de DLBCL en función del origen centrofolicular / célula B activada de la célula neoplásica. Mediante la combinación de técnicas inmunohistoquímicas y genotípicas (King 2000) se ha procedido a la determinación de marcadores antigénicos y oncogénicos asociados con diferenciación folicular y postfolicular (CD10, Bcl-6, Bcl-2 ,CD138, IgH, Bcl-2R, Bcl-6R) sobre muestras tisulares de linfomas foliculares (FL) y DLBCL nodales y extranodales excluyendo pacientes VIH + conocidos. El análisis de sus resultados sobre DLBCL muestra múltiples combinaciones de expresión de marcadores, siendo la triple positividad para Bcl-6/Bcl-2/CD10 el inmunofenotipo expresado en mayor proporción (>40% de los casos). A nivel individual, Bcl-6 es el marcador expresado en mayor proporción (> 90% de los casos), seguido de la expresión proteica de Bcl-2 (81%), CD10 (62%), siendo mínima la expresión de CD138. La expresión de Bcl-6, CD10 y ausencia de expresión de CD138 apoyarían el origen centrofolicular de la neoplasia. La interpretación de resultados respecto a Bcl-2 tendría poco valor respecto a la categorización pues, pese a su amplia expresión en linfomas foliculares, no es considerado un marcador específico de origen centrofolicular y se constata la ausencia de correlación entre t(14;18) y expresión proteica de Bcl-2 lo que implicaría mecanismos tales como la amplificación (Hough 2001) o mutaciones somáticas (Monni 1999, De brasi 2000).

Las conclusiones que pueden extraerse de estos estudios es que la mayoría de LDCG-B exhiben un inmunofenotipo que apoya origen sobre células del centro folicular. La ausencia de BCL-2 y CD10 podría estar asociada justamente con los linfomas foliculares de alto grado y es posible que la expresión de bcl-6 no sea enteramente específica de origen en el centro folicular. Sólo una minoría de LDCG-B muestran un inmunofenotipo sugerente de diferenciación postfolicular ( o célula B activada-like) y finalmente solo unos pocos muestran reordenamiento de bcl-2, lo que sugiere una patogenia molecular diferente de los linfomas foliculares (King 2000).

El estudio del reordenamiento de genes de las inmunoglobulinas (King 2000, Lossos 2000, Ottensmeier 2000) también ha sido recientemente aplicado a la identificación de subpoblaciones de DLBCL apoyando la hipótesis de origen centrofolicular / célula activada.

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ALTERACIONES GENÉTICAS DEL LDCG-B

Hasta la fecha no se ha encontrado ningún tipo de alteración genética específica común a todos o la mayoría de LDCG-B. Sin embargo sí se han observado una serie de anomalías que se repiten con cierta frecuencia, entre las que destacan (Warnke RA, 1999):

t(14;18)(q32;q21) (BCL2) 20-30%

t(3q27;14q32, 2p12, 22q11, …)(BCL6) 10-12%

t c-MYC 10-20%

Inactivación RB 10-20%

Algunos de los pacientes con t(14;18) tienen un linfoma de bajo grado ya conocido o bien se observa de entrada la coexistencia de ambos linfomas; pero está claro que eso no sucede siempre.

Los esfuerzos realizados por encontrar algún tipo de correlación entre las características morfológicas, inmunofenotípicas y genéticas no han sido fructíferas hasta muy recientemente. En general la citología de las células tumorales no suele tener significación pronóstica en la mayoría de los estudios, aunque se ha apuntado un posible peor curso en el caso de los inmunoblásticos. La fracción proliferativa si que se ha mostrado como dato significativo. Con respecto a las alteraciones genéticas, el reordenamiento de bcl-6 parece conferir mejor pronóstico a pesar de asociarse con mayor frecuencia a afectación extranodal, mientras que la t(14;18) peor.

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LINFOMA NODAL /EXTRANODAL

Bcl2 y bcl6 son expresados de forma inversa en el folículo linfoide secundario normal. Esta relación no se mantiene en los LDCG-B derivados del mismo, siendo el patrón más frecuente de expresión la positividad para ambos, bcl2 y bcl6. Alrededor de un 70% de LDCG-B (y un 100% de linfomas foliculares) expresan bcl-6 (Skinnider BF, et al, 1999), con una diferencia significativa entre aquellos de morfología centroblástica (82%) e inmunoblástica (27%). Merece la pena recordar que el grado de inmunotinción para bcl6, variable en diferentes estudios, ha sido correlacionado especialmente con el tiempo transcurrido desde que se cortan las secciones tisulares hasta que se realiza la técnica de inmunotinción. Sin embargo no se han objetivado diferencias de expresión de bcl6 entre LDCG-B nodales y extranodales. Asimismo, la hipótesis de que la expresión de bcl6 es predictiva de histogenesis en células del centro germinal ha sido cuestionada. Por supuesto la expresión de bcl6 no se correlaciona con las alteraciones del mismo gen.

Por su parte la expresión de bcl-2, que aparece en el 51% de LDCG-B es mucho más frecuente en linfomas nodales (71%) que extranodales (30%), pero no existen diferencias significativas cuando se estudian linfomas de morfología centroblástica o inmunoblástica. Curiosamente la expresión de bcl2 es significativamente más baja en LDCG-B gástricos que en el resto de tumores equivalentes extranodales de otras localizaciones (Cogliatti SB, et al. 2000).

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CÉLULA CENTRO GERMINAL / CÉLULA B ACTIVADA

La maduración normal de las células B puede subdividirse en cuatro estadios. El primero corresponde al estadio de progenitor de célula B de forma previa a la recombinación de V (D)J. El segundo es la generación de células B vírgenes tras la recombinación V (D)J, antes de encontrarse con el Ag, cuando los genes V_H todavía no están mutados. El tercero ocurre en el centro germinal, e incluye mutación somática y selección antigénica. Finalmente el cuarto, postgerminal, corresponde a las células B de memoria y células plasmáticas, cuando el proceso mutacional ha sido completado y se producen Ac de alta afinidad.

El estudio de ganglios linfáticos no tumorales revela al menos tres patrones fenotípicos que se corresponden con diferentes estadios del desarrollo fisiológico normal de los linfocitos B. Concretamente la combinación de tres marcadores (bcl6, MUM1 y CD138) aparece como especialmente útil en este sentido. bcl-6 es expresado por centroblastos y centrocitos, MUM1/IRF4, múltiple myeloma 1/Interferon regulatory factor-4 es expresado en los estadios más avanzados de desarrollo centrocitario en el interior de los centros germinales y por células B postgerminales y CD138/syndecan 1 por células B postgerminales. Con excepción de las células plasmáticas, las células MUM1+ del centro germinal y las áreas perifoliculares son negativas para CD138 y no existe coexpresión de bcl6 y MUM1. Concretamente los centroblastos aparecen como bcl6+/MUM1-/CD138-; las células B de los últimos estadios del centro germinal y los primeros postgerminales bcl6-/MUM1+/CD138-; y las células postgerminales bcl6-/MUM1+/CD138+ (Carbone A, et al, 2001). Es decir que bcl6 aparece inmediatamente después que la célula B entra en el centro germinal y se mantiene hasta que sale de él, mientras que MUM1 comienza a expresarse en el estadio de centrocito y se mantiene durante la maduración postgerminal. Cuando la célula B sale del centro germinal retiene la expresión de MUM1 y empieza a expresar CD138. Cabría añadir aquí que el fenotipo postgerminal parece ser el único permisivo para la expresión de LMP-1-VEB, o bien que LMP-1 fuerza la maduración postgerminal (Carbone A, et al, 2001).

Sin embargo, estos patrones teóricos no encuentran una correspondencia exacta en tumores. Así, si bien un 75% de LDCG-B son MUM1+, casi la mitad de estos coexpresan bcl-6 (Falini B, et al, 2000).

El reordenamiento de bcl-6 y bcl-2 se ha comunicado en el 20-35% y 10-25% respectivamente de los LDCG-B (Pescarmona et al, 1997), mientras que ambas anomalías no suelen coexistir en el mismo tumor. La interpretación que se ha pretendido dar es que los casos con reordenamiento de bcl-2 podrían representar linfomas foliculares transformados, mientras que las alteraciones de bcl6 podrían corresponder a LDCG-B de novo. Aunque se ha tratado de asociar estas lesiones genéticas a un diferente comportamiento clínico (curso más favorable en aquellos casos con reordenamiento de bcl-6 y peor en caso de reordenamiento de bcl-2), su utilidad pronóstica sigue estando poco clara. Pero lo que sí está claro es que el reordenamiento de bcl6 puede verse en linfomas con morfología centroblástica igual que en aquellos con morfología inmunoblástica, y además en proporciones relativas similares.

Sobre los DLBCL de novo no hay reconocimiento unánime sobre el origen celular. Asumiendo la heterogeneidad clínica de las entidades que componen el grupo (Alizadeh 2000), se procede a la identificación, mediante la construcción de “DNA microarrays”, de la expresión de cientos de genes agrupados entorno a una serie de patrones predefinidos (Eisen 1998), que justifique la diversidad de comportamientos biológicos y siente las bases de una nueva clasificación. El "linfochip" utilizado por Alizadeh et al. incluye 17856 genes, algunos conocidos y otros no, con un subgrupo de 380 genes que han sido los utilizados para separar las dos categorías de linfomas ya mencionadas, linfomas de células B del centro germinal-like y linfomas de células B activadas-like.

Los DLBCL, como grupo, comparten la expresión de genes agrupados bajo patrones de proliferación, de ganglio linfático y de células T (los dos últimos en relación con la celularidad linfoide no tumoral acompañante) (Tabla 2). A pesar de la expresión común de estos genes, se identifica cierta variabilidad individual atribuible a los diferentes índices de proliferación de cada tumor y a la heterogénea composición de la celularidad acompañante en cada caso. Especial atención merece el reconocimiento de dos subgrupos en función de la expresión o no de genes de células B de centro germinal, sugiriendo implicaciones patogénicas, taxonómicas, pronósticas y terapéuticas. Los DLBCL Centro Germinal-Like expresan genes que codifican conocidos marcadores de centro germinal [CD10, CD38, Factor nuclear A-myb, proteína de reparación nuclear 8-oxoguanina DNA glicosilasa, Bcl 6 ], así como otros de reciente descripción [Bcl 7A, LMO3].

El segundo grupo, DLBCL célula B activada-like, vendría representado por la expresión, entre otros, de IRF4, FLIP, Bcl-2.

Otro intento de dividir en dos grupos los LDCG-B se basa en la presencia o ausencia de mutaciones somáticas del gen de las Ig, que a su vez parecen corresponderse con la subdivisión en linfomas de células B del centro germinal-like y linfomas de células B activadas-like (Lossos IS, et al, 2000), apoyando una vez más que las células malignas retienen en parte el programa genético de las células normales de las que proceden.

Tabla 2. DLBCL. Patrones comunes de expresión genómica.

Patrón proliferación:

Genes de control del ciclo celular.

Genes implicados en la síntesis y replicación de DNA

Ki67

Patrón ganglio linfático:

Marcadores monocito-macrófago: CD 14 , CD 105, receptor CSF-1.

Marcadores Natural Killer: NK 4.

Patrón célula T

Receptor célula T: TCR-b , CD3e

Transmisor señal receptor T: fyn , LAT, PKC-q

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HALLAZGOS INMUNOFENOTÍPICOS INFRECUENTES

El estudio inmunofenotípico del LDCG-B muestra como esta denominación recoge un grupo heterogéneo de linfomas carente de un perfil fenotípico particular, ya sea mediante estudio sobre tejido o por Citometría de flujo (Kaleem Z, et al, 2001).

En la evaluación de proliferaciones difusas linfoides de células grandes, en secciones en parafina, los estudios inmunohistoquímicos contribuyen a resolver diferentes situaciones de diagnóstico diferencial. Por ejemplo, ante la situación de linfoma versus hiperplasia (piénsese por ejemplo en mononucleosis infecciosa), el panel CD20, CD79a y CD43 resolverá la mayoría de los problemas. Aproximadamente el 30% de LDCG-B coexpresan CD43. También puede detectarse restricción de cadenas ligeras en un porcentaje variable de casos, observándose policlonalidad en las proliferaciones asociadas a infección por VEB. CD68 y mieloperoxidasa ayudan a reconocer los monocitos plasmocitoides de la enfermedad de Kikuchi.

Con respecto a la definición de línea celular de la proliferación linfoide, la combinación de CD20, CD79a, CD3 policlonal y CD43 son especialmente útiles. Sólo con el uso de CD20 y CD3 será posible identificar la línea celular de más del 90% de LDCG. Además CD79a contribuirá a identificar un subgrupo de tumores B de células precursoras y con diferenciación plasmacítica. Los linfomas que no expresan marcadores de línea celular o que se tiñen sólo para marcadores T, deben ser evaluados con CD30 (linfoma anaplásico) y CD56 (NK).

La ausencia de expresión de CD45 por algunos LDCG-B y tumores de células plasmáticas, probablemente refleja los cambios fisiológicos normales en la expresión de CD45 que ocurren durante el proceso de diferenciación y activación de los linfocitos B. Con muy pocas excepciones los tumores de células plasmáticas muestran restricción de cadenas ligeras, y prácticamente el 100 % se teñirán ya sea con VS38 o CD138/syndecan. Por el contrario apenas un 5% se teñirán con CD20, mientras que casi la mitad lo harán con CD79a, y sólo un 15% son CD45 positivas. Con respecto al estudio de las Ig, la identificación de IgG o IgA favorece el diagnóstico de tumor de células plasmáticas, pero IgM apunta más hacia linfoma linfoplasmocitoide, sobre todo si se acompaña de tinción para CD20 o CD45RB.

Existen numerosas observaciones de coexpresión de marcadores de línea B y T por estos linfomas B, y no solo de CD5 y CD43, sino también de marcadores considerados más específicos de línea T como CD3. Se sabe que existe una pequeña fracción de linfocitos B periféricos normales CD2+. Tal vez ello pueda justificar la expresión aberrante de este marcador en linfomas B, tal y como Kaleem et al, 2001, han comunicado. Aparte de CD43, se han comunicado casos de LNH-B con expresión aberrante de marcadores T como CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 y CD45RO. Pero a diferencia de lo que puede ocurrir con CD2 y CD5, no se conocen en la actualidad subpoblaciones linfocitarias B normales que coexpresen por ejemplo CD4 o CD7, por lo que se piensa que en LDCG-B con esos marcadores, probablemente existe una desregulación del control de la expresión génica en las células malignas, que conlleva la activación de genes reprimidos o silentes de línea T.

En el diagnóstico diferencial de linfoma versus tumor de otra línea celular, en principio es posible confiar en CD45, positivo en más del 90% de los linfomas y no comunicado en tumores no hematopoyéticos. Sin embargo, existen una serie de comunicaciones de marcadores inesperados en linfomas, como pueden ser citokeratinas en el 35% de tumores de células plasmáticas (Wotherspoon AC, et al, 1989), cerca del 30% de linfomas anaplásicos (Gustmann C, 1991) y algunos LDCG-B (Lasota J, 1996).

EMA no es útil para establecer el diagnóstico diferencial entre neoplasia epitelial o linfoide (muchos linfomas son positivos), y su interpretación debe realizarse en el contexto adecuado (Chittal et al, 1997).

Hasta actina específica muscular se ha comunicado en LDCG-B sarcomatoide (Nozawa et al, 2001; Chan et al. 1990).

Finalmente conviene recordar que el 95% de los tumores mieloides extramedulares son CD45 positivos, por lo que la adición de algún marcador mieloide al panel (MPO, CD68) evitará algunos diagnósticos erróneos de linfoma.

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PRONÓSTICO

Los DLBCL constituyen el tipo más frecuente de linfoma, representando el 40% de todos los linfomas no Hodgkin (Shipp 1997). Representan un grupo heterogéneo de procesos linfoproliferativos desde el punto de vista morfológico, clínico y terapéutico, con respuesta al tratamiento en aproximadamente el 40 % de los casos (Vose 1998). Diferentes modelos pronósticos, basados fundamentalmente en parámetros clínicos pretratamiento, han sido desarrollados permitiendo establecer el riesgo individual de cada paciente, su inclusión en grupos de riesgo similar y facilitar la toma de decisiones terapéuticas (Morente 1998, Contreras 1999, Conconi 2000). El desarrollo de nuevas tecnologías ha proporcionado una avalancha de trabajos dirigidos a la identificación de marcadores moleculares que complementen los índices pronósticos vigentes, aclaren rutas patogénicas y reorienten el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. Múltiples son los estudios encaminados a tal fin, identificándose marcadores dotados de significado pronóstico “per se” o en combinación. La presencia de respuesta inmune con linfos Tcd4+ (Ansell SM 2001), la pérdida de moléculas de adhesión celular (CD11a, CD18, CD54), de reconocimiento [MHC I (MAS y MCA) y MHC II (HLA-DR, -DP, -DQ)] y coestimuladoras [B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86)] (Stopeck 2000), alteraciones cromosómicas afectando a Bcl-2 (Monni 1999, De brasi 2000), Bcl-6 (Akasaka 2000), implicación de factores relacionados con apoptosis [survivina (Adida 2000), soluble Fas (sFas) (Hara 2000)], baja expresión de proteína E2F-1 e inactivación de p16INK4A (Moller 2000), expresión de c-Myc (Akasaka 2000) y p53 (Zhang 1999, Chang 2000), expresión de syndecan/CD138 (Gattei 1999, Sutcliffe 2000, Kuwabara 2000), expresión de CD10 (Uherova 2001), expresión de CD5 o la identificación de nuevos genes [BAL (Aguiar 2000)], constituyen una mínima representación del alud de posibles marcadores moleculares dotados de significado pronóstico.

Hasta el momento la información que es posible extraer de la literatura es poco homogénea y con frecuencia contradictoria. Un buen ejemplo de este hecho está representado por los estudios realizados con CD10 en LDCG-B. A lo largo de la diferenciación linfocitaria, CD10 aparece primero en células pro-B, luego se pierde durante la maduración hacia células B vírgenes y reaparece nuevamente sobre la superficie celular durante la maduración en el centro germinal antígeno-dependiente, por lo que su expresión en LDCG-B se ha postulado como indicativa de origen en células B del centro germinal. Alrededor del 20%-30% de LDCG-B expresan CD10 (Harada et al, 1999; Fang et al, 1999). Un estudio reciente en casos seleccionados, excluyendo aquellos con evidencia de linfoma folicular, muestra una apreciable diferencia de supervivencia (8 meses en aquellos casos CD10+ vs 30 meses en los CD10-) (Uherova et al., 2001). Por contra, los datos de Alizadeh et al., 2000, usando microarrays de DNA de alta densidad, y separando los LDCG-B en dos grupos según el origen celular del linfoma, células B del centro germinal y células B activadas, no parecen apoyar los resultados de Uherova et al. Antes al contrario, en el trabajo de Alizadeh et al, los LDCG-B de tipo células B activadas-like muestran un acentuado peor pronóstico que el grupo de células B del centro germinal- like (supervivencia a. los 5 años 76% vs. 15% en ambos grupos). La cuestión que surge aquí, pues, es si la expresión de CD10 no solamente refleja diferenciación de células del centro folicular, sino también un subgrupo de LDCG-B más agresivo, independientemente de su origen celular.

Hsi, 2001, en su comentario al trabajo de Uherova et al. y en la revisión de marcadores pronósticos en LDCG-B apunta que hasta la fecha no existe un marcador universal aceptado como factor pronóstico independiente, y selecciona como candidatos principales el índice proliferativo, las alteraciones de p53 y la expresión proteica de bcl-2.

La no existencia de una correlación con los patrones histológicos conocidos es la norma en los diferentes estudios citados (Alizadeh 2000, King 2000) con una mínima representación de casos asignables al subtipo inmunoblástico de la clasificación de Kiel.

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CONCLUSIÓN

Se presentan tres casos con el mismo diagnóstico según la REAL-OMS, de linfoma difuso de células grandes B. Los tres presentan diferencias clínicas y de inmunofenotipo notables.

El S5C3 corresponde a un paciente varón de 60 años con ausencia de síntomas B que consulta por presentar adenopatías laterocervicales unilaterales y una banda monoclonal IgG-K (0.6 g/dL). IPI:1. En la evolución, tras recibir CHOP, recidiva al cabo de un año. Este LDCG-B aparece con morfología plasmablástica y un inmunofenotipo bcl2-bcl6-cd138+, que sugiere un origen sobre célula B activada. La variante inmunoblástica, por definición, incluye más del 90% de células con esta morfología, con o sin diferenciación plasmocelular, y solo una pequeña proporción de casos de LDCG-B pertenece a esta variante, que muestra un inmunofenotipo similar a la forma centroblástica. Por el contrario, la variante plasmablástica presenta una morfología que puede asemejarse mucho a la forma inmunoblástica pero en la que el inmunofenotipo es más similar al de un plasmocitoma. Habitualmente CD45 y CD20 son negativos y frecuentemente producen IgG monoclonal, que como en nuestro caso puede dar una banda monoclonal en suero. Esta variante plasmablástica está ahora de moda creciente, por presentarse en la cavidad oral de pacientes HIV+, con muy mal pronóstico. Los datos acumulados en pacientes inmunocompetentes son escasos, al tratarse de un tumor muy raro.

El S5C4 corresponde a un LDCG-B con afectación cutánea y ganglionar. En tratamiento quimioterápico, es éxitus a las 5 semanas del diagnóstico. En esta ocasión la morfología centroblástica y el inmunofenotipo bcl2+bcl6+cd138- parecen sugerir origen sobre células B del centro germinal. Además de CD45 y CD20, estos tumores pueden mostrar positividad para CD5 hasta en 10% de los casos, y una pequeña proporción celular puede mostrar expresión de CD30 débil. La fracción proliferativa suele ser alta, habitualmente por encima del 40%.

El S5C5 corresponde a un LDCG-B estadio IIA, bulky, IPI 1, con buena respuesta inicial al tratamiento. En éste la morfología centroblástica y el inmunofenotipo bcl2-bcl6-cd138- no permiten sugerir con exactitud un origen celular concreto.

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DATOS ADICIONALES

Bcl-2

Bcl-6

Bcl-7A

CD2	CD3E	CD4	CD5	CD7	CD8
CD10	CD11a	CD14	CD18	CD20	CD30
CD38	CD43	CD45	CD45RO	CD54	CD56
CD68	CD79a	CD105	CD138	C-MYC	CSF1

EMA

FLIP

Fyn

IRF4

Ki67

LMO3

MPO

OGG1

P15

P16

P53

s FAS

Survivina

TCRb

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