VIII CURSO DE  HEMATOPATOLOGÍA

Segundo Curso de Formación Continuada a Distancia

Tortosa 2001

 

 

S5 Hallazgos inesperados en Inmunohistoquímica

Drs. Tomás Álvaro Naranjo / Dr. Joaquín Jaén Martínez.

Servicio de Patología. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.

 

 

C1. SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTOINMUNE

 

Historia clínica:

 

Niño magrebí de 8 meses de edad que presenta febrícula, anemia, leucocitosis, hipergammaglobulinemia y adenopatías múltiples. 

Múltiples serologías infecciosas negativas. Citometría de flujo de sangre periférica muestra poblaciones linfocitarias normales. Mielograma no valorable (sin grumo). Se realiza biopsia de ganglio linfático.

 

Estudio histológico:

 

El estudio histológico mostró un ganglio de mediano tamaño ocupado por una proliferación celular que se distribuye por el espacio paracortical e interfolicular y que presenta una morfología heterogénea, con elementos celulares de tamaño variable, predominio de núcleos redondeados o con ligeras indentaciones, observación ocasional de nucléolo en las células de mayor tamaño, abundante presencia de mitosis y una cantidad amplia de citoplasma finamente granular. Se observan algunos centros germinales, células plasmáticas y abundantes estructuras vasculares.

 

 

H.E

H.E.

GIEMSA

 

 

Estudio inmunohistoquímico:

 

El estudio inmunohistoquímico mostró un inmunofenotipo positivo para CD3, CD5, CD43 y CD57. La población T resulta doblemente negativa para CD4 y CD8, y CD20 solo pone de manifiesto restos de centros germinales atrapados. Otros marcadores negativos son Tdt, CD56, CD30, ALK y EMA. El índice proliferativo evaluado con Ki67 es alto. La investigación de la presencia de VEB fue negativa por métodos IHQ (LMP-1) e HIS (EBER). El estudio con PCR para TCR-gamma fue negativo.

 

 

CD20

CD5

CD57

RESULTADOS

 

La valoración del grado de apoptosis mediante TUNEL muestra un índice muy bajo, tanto en la celularidad acumulada como en el interior de los centros germinales residuales.

 

 

TUNEL

 

Diagnóstico:

 

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO AUTOINMUNE

 

Comentarios al SLPA:

 

El síndrome linfoproliferativo autoinmune (SLPA) resulta de un defecto en la apoptosis de los linfocitos causado por mutaciones en el gen Fas, que codifica el receptor para la apoptosis linfocitaria Fas/Apo-1/CD95 (Martin DA, et al. 1999).  La enfermedad también puede deberse a mutaciones en el gen que codifica el ligando de FAS (FAS-L, CD95L). Estas dos formas de la enfermedad han sido referidas como SLPA tipo 1A y tipo 1B, respectivamente. Adicionalmente existe un tipo II de SLPA causado por la mutación del gen de la caspasa 10.

 

CD95 es una proteína transmembrana que pertenece a la familia del receptor TNF. La interacción de CD95 con sus ligandos juega un papel fundamental en el control de los linfocitos periféricos induciendo señales que conducen a la apoptosis. Las mutaciones heterozigóticas de CD95 conllevan anomalías de la apoptosis tanto de linfocitos normales como autoreactivos, que son los que se acumulan y producen fenómenos autoinmunes en este síndrome.

 

La enfermedad consiste en un cuadro crónico que se hereda de forma autosómica dominante pero con un alto grado de variabilidad en su expresión clínica. El síndrome se caracteriza por esplenomegalia, linfadenopatía, hipergammaglobulinemia, autoinmunidad, linfocitosis B y la expansión de una población inusual de células T, CD3+, CD4-CD8-,  CD45RO-, CD45RA+, CD57+, que expresan el receptor alfa/beta de células T.

 

 

 

Histopatológicamente se caracteriza por preservación arquitectural, con hiperplasia folicular reactiva y marcada expansión paracortical. Esta última puede ser tan intensa, junto a un índice proliferativo tan alto, que sugieran fuertemente linfoma, lo que justifica algunas interpretaciones erróneas (ver van der Werff T, et al, 1999) y aconseja considerar la posibilidad de déficit del sistema Fas/Fas-L en niños con síndromes linfoproliferativos atípicos inexplicados.

 

 

 

El mecanismo fisiopatogénico que justifica este cuadro consiste en el acúmulo de linfocitos T debido al fallo en la apoptosis mediada por FAS. Junto a esta parte "linfoproliferativa" (término criticado por algunos autores), el fallo en la apoptosis de los linfocitos B podría ser responsable de los fenómenos autoinmunitarios que completan el síndrome.

 

 

 

La definición de las bases moleculares de esta enfermedad no sólo permitió el reconocimiento de la entidad (síndrome de Canale-Smyth), sino que mostró que las mutaciones de FAS son compatibles con una supervivencia a largo término, ya que estos pacientes llegan a la edad adulta, si bien con la posibilidad de desarrollar un amplio abanico de enfermedades autoinmunes (entre las que destacan la anemia hemolítica y trombocitopenia) y linfomas, además de episodios intermitentes de linfadenopatía y esplenomegalia.

 

Recientemente se ha señalado el hallazgo de déficit de apoptosis mediada por Fas en ausencia de mutaciones del gen Fas como rasgo familiar predisponente al padecimiento de enfermedades autoinmunes y cáncer (Ramenghi U, et al. 2000).

 

Agradecimientos

 

Agradecemos la colaboración del Dr. Emilio Mayayo Artal, del servicio de Anatomía Patológica del Hospital Joan XXIII, de cuyos archivos procede el material del SLPA presentado.

 

 

Bibliografía

 

 

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