V CURSO DE HEMATOPATOLOGÍA

TORTOSA, 13-14 NOVIEMBRE 1998

 

UTILIDAD DE LA CITOGENÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES LINFOIDES

 

Jesús María Hernández, Juan Luís García, Norma Gutiérrez, Manuel A. Sánchez, Teresa Flores¹, Agustín Ríos.

Servicios de Hematología y Anatomía-Patológica¹

Hospital Universitario de Salamanca

INTRODUCCIÓN
ALTERACIONES CITOGENÉTICAS DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS.
Leucemia linfática crónica B/ Linfoma de linfocitos pequeños B
Leucemia prolinfocítica B
Inmunocitoma / Linfoma linfoplasmocítico
Linfoma de células del manto
Linfoma folicular
Linfoma MALT
Linfoma esplénico de la zona marginal
Linfoma difuso de células grandes (LDCG)
Linfoma de Burkitt
Linfomas de fenotipo T
Linfoma anaplásico de célula grande
ALTERACIONES CITOGENÉTICAS NO RELACIONADAS CON SUBTIPOS HISTOLÓGICOS CONCRETOS
REFERENCIAS

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INTRODUCCIÓN

Los tumores linfoides son un grupo amplio y heterogéneo de enfermedades que comparten el origen común en la proliferación clonal de células del sistema inmune, sean éstas de origen B o T. Este grupo de tumores ha sido objeto de diferentes clasificaciones, ninguna de ellas aceptada unánimemente, si bien en los últimos años la clasificación propuesta por el grupo REAL¹ ha sido bien acogida por la comunidad científica. Una de las características de esta clasificación es que no sólo se basa en aspectos citomorfológicos o inmunohistoquímicos, sino también en las características citogenéticas y moleculares de los tumores linfoides.

El estudio cromosómico es una parte importante del estudio de cualquier hemopatía maligna, ya que no sólo contribuye al diagnóstico de las mismas sino que la información que aporta suele constituir un factor pronóstico de primer nivel. Estos aspectos han sido especialmente estudiados en las leucemias agudas y en los síndromes mielodisplásicos. En los tumores linfoides las alteraciones citogenéticas han sido menos analizadas; en unos casos porque, dado el bajo índice mitótico de la célula proliferante, es muy difícil la obtención de metafases analizables y, en otros -sobre todo en los linfomas agresivos- porque el estudio cromosómico en el ganglio entraña mayor dificultad que el estudio en la médula ósea (MO) y los cariotipos suelen ser muy complejos. Por todo, ello sólo recientemente se ha dispuesto de datos contrastados que permitieran valorar el papel de la citogenética en la clasificación de los tumores linfoides y que aportaran información acerca del pronóstico ^2-9.

Para facilitar la comprensión de la nomenclatura citogenética es necesario recordar que la mayoría de los cromosomas humanos tienen dos brazos, uno largo (q) y otro corto (p). Las alteraciones que pueden encontrarse son de dos clases: primarias, cuando están ligadas específicamente a cada tipo de tumor, y secundarias, cuando se añaden a las anteriores. Dos son también los tipos de alteraciones: numéricas y estructurales. En la tabla I se ofrece un glosario con la nomenclatura de las alteraciones cromosómicas. La valoración de una clona anormal exige analizar e interpretar un número suficiente de metafases. Los cromosomas y sus alteraciones se identifican de acuerdo con las sucesivas recomendaciones del Sistema Internacional para la Nomenclatura de la Citogenética Humana (ISNC, 1995)¹¹. Se considera una alteración clonal cuando se detectan dos o más metafases con la misma anomalía estructural o con ganancia de algún cromosoma, pero si es una pérdida ha de aparecer en al menos 3 mitosis.

En los últimos años se han desarrollado una serie de técnicas complementarias de la citogenética convencional. Por ello, en la moderna citogenética hay que incluir los resultados obtenidos de combinar estos estudios con la hibridación in situ^12-15, con la hibridación genómica comparada (HGC)¹⁶ y, en un futuro próximo, con los de la hibridación "in situ" multicolor (cariotipaje espectral en colores¹⁷, bandeo multicolor, etc).

 

Tabla I. Glosario de la nomenclatura citogenética

Tipo de alteración	Nombre	Abreviatura	Descripción
	Trisomía	+	Ganancia de un cromosoma
	Monosomía	-	Pérdida de un cromosoma
Numéricas
	Hiperdiploidía		Número de cromosomas > 46
	Hipodiploidía		Número de cromosomas < 46
	Deleción	del	Pérdida de un segmento cromosómico
	Inversión	inv	Giro de 180 ºC del material dentro del mismo cromosoma
	Isocromosoma	i	Duplicación de todo el brazo de un cromosoma con pérdida del otro brazo
Estructurales
	Traslocación	t	Intercambio recíproco de material cromosómico entre 2 o más cromosomas
	Derivativo	der	Intercambio no recíproco entre dos cromosomas

 

ALTERACIONES CITOGENÉTICAS DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

 

Leucemia linfática crónica B/ Linfoma de linfocitos pequeños B

Se han publicado casi 3000 casos de LLC con estudios citogenéticos. El 37% de los enfermos presentaba alteraciones clonales y la alteración más frecuente es la trisomía del cromosoma 12 (+12), observada en el 13% de todos los casos con LLC, y las aberraciones estructurales (especialmente deleciones) de los cromosomas 13q (7%), 11q (7%) (Fig. 1) y 6q (7%). Otras alteraciones numéricas -como la +3 o la +18- o estructurales -en el cromosoma 14, 17 o en el 7- son menos habituales ^2,5,13,18-25 (tabla II). Estos resultados han sido confirmados por estudios de HIS. La mayoría de ellos han realizado el estudio de la trisomía 12 mediante el uso de una sonda pericentromérica específica de este cromosoma, que permite detectar trisomía 12 en el 22% de los más de 1500 enfermos con LLC estudiados ^{13-15,19,21,22,24,26-29}.

Figura 1. Cariotipo parcial y representación esquemática de una delección del brazo largo del cromosoma 11 observada en un enfermo con LLC.

Además, se ha demostrado que la trisomía 12 aparece con mayor frecuencia en las LLC que presentan una morfología atípica o tienen expresión fuerte de smIg y/o FMC7(+). Los estudios de HIS y de técnicas moleculares, con sondas específicas de locus o con cromosomas artificiales de levaduras (YACs), han servido también para delimitar las regiones genómicas que se encuentran delecionadas en las proliferaciones linfoides. Así, se ha demostrado que las LLC con deleción del cromosoma 13q suelen tener perdido el gen del retinoblastoma (RB1), pero que este gen no está implicado en todas las LLC³⁰, sino otro situado teloméricamente al RB1. La región comúnmente delecionada en la del(11q) se sitúa entre 11q22.3 y 11q23.1, aunque aún no se ha identificado el gen que se pierde en esta deleción³¹. Además de estas alteraciones, en la LLC pueden encontrarse cambios típicos de otras proliferaciones linfoides; así, en algunas LLC se observa la t(11;14)³² o, con menor frecuencia, la t(14;18)⁵. Por lo que respecta al valor pronóstico, la LLC con 13q- o cariotipo normal suele asociarse con buena evolución; por el contrario, los enfermos con 11q-, 17p- o cariotipo complejo tienen peor pronóstico. La trisomía 12 presenta un pronóstico intermedio.

Los estudios de hibridación genómica (HGC) comparada han corroborado los resultados citogenéticos y de HISF. Los cambios observados en la LLC son la trisomía 12, 11q-, 17p- y 13q- ^33,34.

 

Leucemia prolinfocítica B

Esta rara enfermedad suele presentar cambios citogenéticos en la mayoría de los casos. La alteración más frecuente (50% de los enfermos) es el 14q+ (es decir, la aparición de un fragmento de material cromosómico unido al cromosoma 14); la mayoría de estos enfermos con 14q+ suelen tener una t(11;14), similar a la que se observa en el linfoma del manto. Otras alteraciones presentes en la LPL son la +12, 1q- y 6q- ³⁵.

 

Tabla II. Alteraciones citogenéticas y oncogenes implicados en los LNH

Histología	Cambio cromosómico	Oncogén/es
LNH-B o T	1p / 1q	? / ?
LCGD-B	t(2;3)(q12;q27)	IGK/BCL-6
LNH CD-30+	t(2;5)(p23;q35)	ALK/NPM
LB	t(2;8)(p12;q24)	IGK/C-MYC
LCGD-B	t(3;14)(q27;q32)	BCL-6/IGH
LCGD-B	t(3;22)(q27;q11)	BCL-6/IGL
LF/MALT	+3	? / ?
LNH-B	del(6q)	?
LNH-B	+7	?
LNH-T	7p15	TCR-d
LEV/LZME	del(7q)	?
LNH-T	7q35	TCR-b
LB	t(8;14)(q24;q32)	C-MYC/IGH
LB	t(8;22)(q24;q11)	C-MYC/IGL
INMUNOCITOMA	t(9;14)(p13;q32)	PAX5 /IGH
LNH-B	t(10;14)(q24;q32)	LYT10/IGH
LNH-T	t(11;14)(p13;q11)	RBTN2/TCRa/d
LM	t(11;14)(q13;q32)	BCL-1/IGH
MALT	t(11;18)(q21;q21)	? / ?
LLBDD/LCGD-B	+12?
LF	t(14;18)(q32;q21)	IGH/BCL-2
LNH-T	14q11	TCRa/TCRd
LF	t(18;22)(q21;q11)	BCL-2/IGL

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LCGD-B: linfoma de células grandes difuso B. LB: linfoma de Burkitt. LF: linfoma folicular

MALT: linfoma asociado a mucosas. LEV/LZME: linfoma esplénico con linfocitos vellosos/ linfoma de la zona marginal esplénica. LM: linfoma del manto. LLBDD: linfoma linfocítico bien diferenciado difuso.

Inmunocitoma / Linfoma linfoplasmocítico

Hay muy pocos datos acerca de las alteraciones citogenéticas de este grupo de linfomas. Sin embargo, se ha descrito que la t(9;14)(p13;q32) donde el gen PAX-5 se trasloca a la región de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, aparece en el 50% de los enfermos con inmunocitoma ^36-37.

Linfoma de células del manto

La alteración citogenética característica del linfoma de células del manto (LM) y que aparece en más de la mitad de los enfermos con LM es la t(11;14)(q13;q32) ^5,35,38 (Fig. 2). En ella el gen BCL-1/PRAD1, que codifica para la Ciclina D-1 (implicada en la regulación del ciclo celular), se trasloca a la región del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (tabla III). Esta alteración no es exclusiva de este tipo de linfomas y puede observarse también en otras proliferaciones linfoides (LLC, mieloma múltiple, linfomas marginales^32,39). Mediante HISF es posible observar la t(11;14) en más del 90% de los LM ^40,41.

 

Figura 2. Cariotipo parcial de un enfermo con linfoma del manto y t(11;14).

Por el contrario, mediante Southern o PCR sólo se detecta la traslocación en el 65% de los LM debido a que el gen BCL-1/PRAD1 es muy grande y para su estudio se requiere la digestión con distintos enzimas y varias sondas para su hibridación. En el 20-40% de los LM se observan otras alteraciones asociadas a la t(11;14). Las más frecuentes afectan al cromosoma 1 o a 6q ^5,38. Se desconoce el significado pronóstico de las mismas, aunque se han relacionado con evolución clonal en los LM. En las variantes blásticas de LM los cambios citogenéticos suelen afectar a varios cromosomas, dando lugar a cariotipos complejos o hiperdiploides.

Los hallazgos detectados con mayor frecuencia mediante HGC en el LM son 3q+, 13q-, 1p-, 6q- y 8q+. Además, se han descrito amplificaciones en varias regiones genómicas (3p, 8q y 13q) ⁴².

 

Tabla III. BCL y proliferaciones linfoides B

Tipo de linfoma	Citogenética	BCL	Gen traslocado
Manto	t(11;14)(q13;q32)	1	IgH
Folicular	t(14;18)(q32;q21)	2	IgH, Igk,Igl
LLC	t(14;19)(q32;q13)	3	IgH
Célula grande	reorden. 3q27	6	IgH, Igk,Igl y otros
Líneas celulares (LB)	12q21	7
Linfomas agresivos	15q11-13	8
Linfomas agresivos	t(1;14)(q21;q32)	9	IgH

 

Linfoma folicular

Los linfomas foliculares (LF) presentan, de manera característica, en más del 70% de los casos la t(14;18)(q32;q21) ^9,43 en la cual el gen BCL-2 (situado en 18q21) se trasloca a la región 14q32. La disrregulación del gen BCL-2, implicado en mecanismos de apoptosis, prolonga la supervivencia de las células linfomatosas (tablas II y III). Al igual que ocurre en el LM, la t(14;18) o sus variantes la t(2;18) o la t(18;22) no son exclusivas del LF sino que pueden aparecer hasta en el 25% de los linfomas difusos de células grandes (confiriéndoles mal pronóstico) y en la LLC. En más de la tercera parte de los LF la t(14;18) se asocia con alteraciones en 1q, con 6q- y con 17p-. La aparición de estas anomalías asociadas se relaciona con evolución tumoral y ensombrece el pronóstico de los LF ^44,45. Mediante HGC se observan Xp+, +7 6q- ⁴⁶.

 

Linfoma MALT

La alteración más frecuente es la trisomía 3, hallazgo muy común en otros grupos de LNH ^47,48 y que ha sido confirmado por HISF ⁴⁹. Sin embargo, es más específica de este tipo de linfomas la t(11;18)(q21;q21)⁵⁰ en la que aún se desconoce qué genes están implicados, pero que se asocia de manera característica a MALT de bajo grado ⁵¹ (tabla II). Además de estas dos alteraciones se han descrito otros cambios, comunes a otros LNH, como las alteraciones en el cromosoma 1, +7, +12 y +18 ⁴⁸. Mediante HGC se han confirmado la mayoría de estas alteraciones. Se han observado con mayor frecuencia 3q+, +18,Xp+ y 17p-. Además, algunos pacientes presentan amplificaciones en la región más telomérica de 18q ⁵².

 

Linfoma esplénico de la zona marginal

A diferencia de lo observado en los LM, LF y MALT, los linfomas esplénicos de la zona marginal (LEZM) no tienen ninguna alteración citogenética específica, si bien la deleción del brazo largo del cromosoma 7 se ha detectado con mayor frecuencia que en otros linfomas ^5,39(Fig. 3). Otros cromosomas alterados son el 1, el 3 y el 8; pero la aparición de trisomía 3 es menos frecuente que en los linfomas marginales. Mediante pintado cromosómico se ha confirmado que los cromosomas 1, 3, 7 y 8 están frecuentemente alterados en el LEZM ⁵³. Además, los estudios de HISF con YACs han permitido delimitar la región común delecionada en 7q en el límite entre 7q31 y 7q32 ⁵⁴.

 

Linfoma difuso de células grandes (LDCG)

Los LDCG representan un grupo muy heterogéneo de LNH-B. Por ello, las alteraciones citogenéticas, aunque recurrentes, son muy diversas. La mayoría de los LDCG presentan alteraciones citogenéticas y sus cariotipos suelen ser complejos ⁵⁵.

Figura 3. Ideograma y cariotipo parcial de un enfermo con LEZM y delección del brazo largo del cromosoma 7

Las anomalías estructurales observadas con mayor frecuencia afectan a 14q32, 18q21, 1q, 8q y 6q; entre los cambios numéricos se observan trisomías de los cromosomas 7 y 12 ^55-57. Los enfermos con SIDA y LCGD-B muestran alteraciones similares al resto de los enfermos, aunque se ha observado una mayor frecuencia de 6q- ⁵⁸. Todas estas alteraciones condicionan el pronóstico de los LCGD-B. Se asocian con una menor supervivencia la existencia de cariotipos complejos o las alteraciones en 1q, 6q, 1p, +7 o +12 ^9-45.

Figura 4. Traslocación t(3;22)(q27;q21) en un enfermo con LDCG-B.

Una de las regiones cromosómicas relacionada con los LCGD-B se sitúa en 3q27 y es difícil de analizar por citogenética convencional (Fig. 4). Sin embargo, mediante estudios de HIS y de biología molecular se ha demostrado que 3q27 está alterada en la cuarta parte de los enfermos con LCGD-B ^57-59. En esta región se sitúa el gen BCL-6, una de cuyas funciones es la de controlar el centro germinal y que puede traslocarse con diferentes cromosomas, aunque con mayor frecuencia se reordena con 14q32 y 22q11 (tabla III). El valor pronóstico del reordenamiento de BCL-6 en los LCGD-B es aún controvertido. Para algunos se asociaría con una mayor supervivencia ⁵⁹, pero otros no han confirmado estos hallazgos ⁵⁷. Las alteraciones de BCL-6 no son exclusivas de los LCGD-B y también se han descrito en los linfomas marginales y en los linfomas del manto ⁶⁰. De igual manera, los LCGD-B pueden presentar otras alteraciones moleculares, como reordenamientos de BCL-2, C-MYC, REL, P16, P53, etc ⁶¹.

El estudio de los LCGD-B mediante hibridación genómica comparada (HGC) ha corroborado los hallazgos citogenéticos, confirmando que la mayoría de estos linfomas presentan, como alteraciones cromosómicas más frecuentes, +X, +1q, 6q-, +7 y +3 ^62-64. En algunos casos se han descrito amplificaciones en 18q21, 2p y 6p ^62-65.

 

Linfoma de Burkitt

El linfoma de Burkitt (LB) fue el primer modelo de cáncer humano estudiado mediante técnicas moleculares. Las alteraciones citogenéticas y moleculares del LB son idénticas a las que se observan en la LAL-3 y afectan a la región 8q24.1, donde se localiza el oncogén C-MYC. Hay tres tipos de traslocaciones: la t(8;14)(q14;q32) es la más frecuente (65%-80%) y en ella el oncogén C-MYC se reordena con el gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas. Las traslocaciones variantes son la t(8;22)(q24;q11) -observada en el 11%-15% de los casos y en la que C-MYC se reordena con el gen de la cadena ligera l de las inmunoglobulinas- y la t(2;8) (p12;q24) -observada en el 8% de los pacientes y en la que C-MYC se trasloca con el gen de la cadena ligera k (tabla II)-. En las dos traslocaciones variantes el gen C-MYC permanece en el cromosoma 8, mientras que en la t(8;14) C-MYC se trasloca a 14q32. En el LB asociado a infección por el VIH las alteraciones citogenéticas y moleculares son superponibles a las encontradas en las forma esporádica del LB ⁶⁶.

Cualquiera de las tres traslocaciones que aparecen en el LB suelen ir asociadas con otras en el 70% de los enfermos. Las más frecuentes son las duplicaciones parciales del brazo largo del cromosoma 1 (1q12-31), reordenamientos de 13q y 17q, trisomías de los cromosomas 7 y 12, y 6q-. En un 15% de los LB no se detectan alteraciones citogenéticas, aunque todos los casos tienen reordenado el oncogén C-MYC. Aunque en los enfermos con LB se ha sugerido la existencia de una asociación entre la t(8;14) y un mejor pronóstico, este hallazgo se ha establecido en base a estudios retrospectivos y, por tanto, necesita ser confirmado ⁶⁷.

 

Linfomas de fenotipo T

Bajo la denominación de linfomas T se agrupa un grupo heterogéneo de neoplasias cuya clasificación ha sido siempre controvertida. Este hecho, unido a la baja prevalencia de estas enfermedades (suponen menos del 15% de todos los LNH) explica la carencia de estudios citogenéticos sistematizados en los LNH-T. Las neoplasias de estirpe T suelen presentar alteraciones citogenéticas en las regiones cromosómicas en las que se sitúan los genes de los receptores de la Célula T (RCT). En 14q11 están los RCT a y d; en 7q35 está el RCT-b y en 7p15 está el RCT-g (tabla II). Curiosamente, algunas neoplasias T presentan de manera recurrente reordenamientos de la región 14q32, donde se sitúa el gen JH y otro gen implicado en estos procesos, denominado TCL-1 .

Más del 90% de los enfermos con leucemia-linfoma T del adulto presentan alteraciones citogenéticas. Las más frecuentes se localizan en el cromosoma 14q y son la t(14;14)(q11;q32), la inv(14) y el 14q-. En esta enfermedad se han descrito reordenamientos de 14q con otros cromosomas (1, 3q, 10p y 12q). Otras alteraciones son el 6q- y trisomías de los cromosomas 3, 7 y 21 ⁶⁸ (Tabla IV).

Se conoce muy poco acerca de las anomalías cariotípicas presentes en la micosis fungoide y en el síndrome de Sezary. Los cariotipos suelen ser complejos y, curiosamente, la afectación de las regiones donde se localizan los RCT es infrecuente. Sin embargo, pueden encontrarse 1p-, 6q- y reordenamientos de 14q32, 10q y 17q ⁶⁹.

 

Tabla IV. Cambios cromosómicos en los LNH-T
__________________________________________

t(14;V)(q11;V)¹

inv(14)(q11q32)

t(7;7)(p15;q11)

t(7;V)(q34;V)²

inv(7)(p14q35)

del(9)(p13-22)

t(9;17)(q34;q23)

t(11;14)(p13;q11)

____________________________________________

1 V: cromosoma 1, 9, 10, 11, 14 o 19

2 V: cromosoma 1, 7, 8, 10, 11, 14

 

Linfoma anaplásico de célula grande

Este grupo de linfomas, caracterizado por la expresión del CD30, se asocia de manera característica con la t(2;5)(p23;q35) en la que se reordenan los genes ALK, que es una kinasa, con el gen de la proteína nucleolar NPM (localizado en 5q35) ⁷⁰. La t(2;5) es difícil de observar por citogenética convencional, por lo que para ponerla de manifiesto es conveniente realizar estudios de HIS o de biología molecular ⁷¹.

 

Alteraciones citogenéticas no relacionadas con subtipos histológicos concretos

Algunas anomalías cromosómicas aparecen de manera recurrente en los LNH, aunque no específicamente asociadas con un subtipo histológico. Se han descrito todo tipo de alteraciones, numéricas y estructurales, que afectan a cualquier cromosoma. Las más frecuentes son las alteraciones estructurales de 1p, 1q, 3q y 9q; las deleciones del brazo largo del cromosoma 6; y las trisomías de los cromosomas 3, 7 y 18 ^9,45.

El valor pronóstico de las alteraciones citogenéticas en los LNH debe ser analizado en estudios prospectivos, que incluyan un gran número de enfermos uniformemente tratados. Algunos estudios preliminares sugieren que la +7, +18 o 6q- son cambios secundarios que implican una evolución clonal y, a veces, histológica de los LNH. Por ello, estas alteraciones suelen conllevar peor pronóstico. Por el contrario, la trisomía del cromosoma 3 se ha relacionado con una mejor respuesta a la quimioterapia ^9,45,73.

A modo de resumen, se puede afirmar que en los LNH los estudios citogenéticos, de HISF y de hibridación genómica comparada son herramientas de suma utilidad, ya que ayudan a clasificar las proliferaciones linfoides y han demostrado su relación con el pronóstico de estas enfermedades.

 

Referencias

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