CAMBIOS RECIENTES EN LA EPIDEMIOLOGÍA DE LOS LINFOMAS
Dra. Silvia de Sanjosé
Instituto Catalán de Oncología. Barcelona.
INCIDENCIA DE LOS LINFOMAS EN ESPAÑA
AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE LNH
CAUSAS POSIBLES DEL AUMENTO EN LAS TASAS DE INCIDENCIA DE LNH
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En estudios epidemiológicos los linfomas se suelen agrupar en dos grandes categorías, los linfomas no Hodgkin (LNH) y la enfermedad de Hodgkin (EH). Los LNH representan el séptimo grupo tumoral más frecuente en el mundo con una tasa ajustada por edad por 100000 de 7.7 en hombres (rango 13.6-1.35) y de 5.2 en mujeres (rango 9.0-0.4) (Parkin et al. 1992).
INCIDENCIA DE LOS LINFOMAS EN ESPAÑA
En España, se estima que cada año se diagnostican unos 2500 casos de LNH lo que representa tasas de 5.8 por 100,000 (hombres) y de 3.8 (mujeres). A partir de los registros poblacionales se observa que en el periodo 1986-87 el registro con una tasa de incidencia ajustada por edad más alta es el de Navarra (4,9 en hombres y 2,4 en mujeres) y el registro con tasas más bajas el de Granada (2,3 en hombres y 1,6 en mujeres) (Cáncer en España, 1993) (Fig. 1).
Figura 1- Tasas de incidencia
ajustadas por edad de Linfomas No Hodgkin
ASIR = Tasas de incidencia estandarizadas a la
población mundial
Según datos obtenidos del Registro Poblacional de Tumores de Tarragona y de las estadísticas de mortalidad de Cataluña, se estima que 1 de cada 20 personas en Cataluña desarrollará una neoplasia linfoide a lo largo de su vida (0-84 años); una de cada 33 personas morirá a consecuencia de esta neoplasia (se incluyen leucemias y mielomas) (Adaptado de Moreno et al. 1997). Se estima que en Cataluña existen 19.000 casos prevalentes y/o incidentes por año con diagnóstico de neoplasia linfoide o leucemia. Extrapolando estos datos a la población española deberían existir un promedio anual de 122.000 casos prevalentes con diagnóstico de neoplasia linfoide o leucemia (Adaptado de Bosch et al. 1997).
AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE LNH
En las últimas décadas se registra un aumento espectacular en las tasas de incidencia y de mortalidad del grupo de LNH, principalmente en países industrializados. Este aumento es del orden del 15-40% por 5 años (Devesa et al. 1992) (Fig. 2). Si bien durante muchos años se ha argumentado que no se observaban cambios en la incidencia de la EH, recientemente se ha constatado un descenso del 15% en los valores de incidencia y de mortalidad en los EEUU para el periodo 1973-1994 (SEER).
En España los LNH es uno de los grupos tumorales que registran un mayor aumento de las tasas de mortalidad. Durante el periodo 1984-1994 la mortalidad por LNH aumentó en un 79.69% en mujeres y en un 64.17% en hombres (Lopez-Abente et al. 1997). Este aumento se constata en casi la totalidad de las provincias españolas (López-Abente et al. 1996).
Recientemente se ha realizado un estudio en siete países europeos con la finalidad de evaluar la tendencia temporal durante el periodo 1984-92 de incidencia de las neoplasias linfoides a partir de la información recogida en ocho Registros Poblacionales de Tumores de dichos países. En todos los países estudiados se registra un aumento de las tasas de incidencia de los linfomas No Hodgkin. El aumento promedio anual europeo es de 4.2% anual. España (Tarragona) e Italia (Ragusa) presentaron el aumento más destacado de las tasas durante este periodo (8% anual). Una de las contribuciones importantes de este estudio consistió en la reagrupación de todos los tumores en subgrupos siguiendo los criterios de la REAL (Cartwright et al. 1998). Esto permitió identificar que el aumento de los LNH se concentraba en los linfomas foliculares, los linfomas B extranodales, linfomas nodales T y linfomas nodales no especificados.
Figura 2- Cambios en la incidencia de distintas localizaciones tumorales en los Estados Unidos durante el periodo 1973-1993, en hombres.
Estos cambios temporales en la incidencia de los linfomas No Hodgkin se observan en muchos países, en ambos sexos y en todos los grupos de edad adulta, siendo en la actualidad el grupo tumoral, tras el melanoma, que más está aumentando. La identificación de las causas de este aumento requiere la valoración de distintos aspectos. Por un lado, existe la posibilidad de que parte de este aumento sea debido a la contribución de mejoras en la identificación y diagnóstico de los LNH. Por otro, el aumento observado podría deberse a un aumento de factores etiológicos de la enfermedad.
CAUSAS POSIBLES DEL AUMENTO EN LAS TASAS DE INCIDENCIA DE LNH
Durante los últimos 30 años los linfomas han sido objeto de múltiples clasificaciones. La utilización de técnicas de inmunología y de biología molecular ha contribuido a un diagnóstico más detallado y preciso de estos tumores. El estudio de Cartwright et al. muestra que el aumento se concentra en un subgrupo de linfomas, en particular los linfomas foliculares y los extranodales. Ambos tumores se benefician de tecnologías sofisticadas para su diagnóstico. Datos procedentes de este estudio muestran que los mayores aumentos en las tasas se registran en aquellas zonas en las que las tasas de incidencia son más bajas. En Tarragona las tasas aumentaron considerablemente al final del periodo de estudio (1991-92) coincidiendo con mejoras importantes humanas y materiales en el área geográfica (de Sanjosé et al. 1998). Datos de este mismo estudio se utilizaron para revisar el diagnóstico patológico de un grupo de bloques histológicos en dos periodos distintos. Se revisaron setenta casos diagnosticados en los años 1986 y 1992 utilizando los criterios diagnósticos prevalentes en 1997 (clasificación REAL, utilización regular de marcadores inmunohistoquímicos). Si bien, por el momento, sólo disponemos de los datos de Tarragona, se observa que una proporción de tumores se beneficia de la contribución de la inmunohistoquímica, no sólo para identificar subgrupos de linfomas sino también para reconsiderar un tumor como sólido y no linfoide (Álvaro et al. 1998). En un estudio realizado en los registros poblacionales de Navarra y Zaragoza se observó que el aumento de la incidencia de los linfomas podría, en parte, explicarse por mejoras diagnósticas como, por ejemplo, el aumento del número de TACs realizados que permitirían identificar alteraciones que, en otras condiciones, hubieran escapado al diagnóstico (Pollan et al. 1998). Es evidente que es difícil de demostrar si la demanda de tecnología precede o no a la demanda real. Por ejemplo, el número de TACs realizados en una zona está influido por la misma existencia de dicha tecnología.
El aumento de los LNH afecta a todos los grupos de edad adulta, aunque el mayor aumento se registra en los sectores de edad más avanzada de la población. En el estudio europeo el aumento se identifica en hombres y mujeres a partir de los 45 años de edad, aunque son los hombres de más de 70 años los que registran un mayor aumento promedio anual (5.9%). Se puede argumentar que, dadas las mayores expectativas de vida de las poblaciones industrializadas, los segmentos de la población con más edad son tributarios de un esfuerzo diagnóstico superior en las últimas décadas.
Sin embargo, son varios los autores que argumentan que el ritmo de crecimiento de la incidencia de los LNH es muy superior a lo que se esperaría si fuera debido, exclusivamente, a cambios en la identificación de estos tumores y que, de ser así, se habría observado una estabilización de las tasas en los últimos años. En los EEUU esta estabilización no se ha identificado. En el estudio europeo el patrón es irregular, aunque globalmente existe, se observa que los países con mayores tasas de incidencia tienen incrementos anuales menores (Fig. 3).
Figura 3- Estudio colaborativo europeo. Tasas de incidencia de Linfomas No Hodgkin (15-79 años) y porcentaje de cambio anual durante el periodo 1985-92
País |
Tasa de incidencia |
Porcentaje de aumento anual |
Finlandia |
18.0 |
4.5 |
Dinamarca |
16.8 |
2.7 |
Holanda |
16.4 |
5.7 |
Italia, Florencia |
14.7 |
6.9 |
Francia |
13.2 |
2.8 |
Inglaterra |
12.2 |
3.5 |
España |
9.5 |
8.0 |
Italia, Ragusa |
7.4 |
8.0 |
La tendencia general es atribuir el aumento en las tasas de LNH a un cambio real, que podría explicarse por el aumento de uno o varios de los factores de riesgo.
La inmunodepresión severa es uno de los factores etiológicos reconocidos que puede conducir al desarrollo de linfomas. Causa de ello es la inmunodepresión congénita, la infección por VIH y el tratamiento consecutivo a transplante de órganos (Kinlen 1979, IARC 1996). Los enfermos con SIDA desarrollan linfomas, secundarios a su inmunosupresión, en un 3-5% de los casos. Si bien todas las modalidades de linfoma son posibles en estos enfermos, los linfomas de tipo B, EH y linfomas extranodales del SNC son más característicos de estos pacientes. La contribución global parece pues que sería pequeña y limitada a adultos jóvenes.
Los transplantes de órganos es una práctica reciente que está en aumento y el riesgo de estos pacientes a desarrollar posteriormente un linfoma representa cuantitativamente un volumen pequeño.
Algunos tipos de linfomas están claramente asociados a determinados agentes infecciosos. El virus del Epstein Barr está considerado como carcinógeno en humanos. Según los criterios de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC), existe evidencia suficiente del efecto carcinogénico del VEB asociado al linfoma de Burkitt, el linfoma sinonasal angiocéntrico de células T, linfoma asociado a la inmunosupresión, enfermedad de Hodgkin y carcinoma nasofaríngeo (IARC 1997). Técnicas de hibridación in situ permiten detectar el VEB en más del 50% de casos con EH, en el 5% de linfomas tipo B y en más de un 15% de los linfomas tipo T.
Las personas que padecen la mononucleosis infecciosa por EBV en época adolescente parecen tener un riesgo superior de desarrollar linfomas al observado en personas infectadas por EBV en edades tempranas. Se ha postulado que cambios en la estructura familiar (disminución del número de hermanos, menos contacto con niños de baja edad, más aislamiento...) podrían influir en la edad en la que ocurre la primo-infección por EBV retrasándola y, por tanto, influir en el aumento de linfomas atribuibles al EBV. Sin embargo, de ser así se esperaría un aumento en la EH y un incremento más específico de los linfomas de células T.
La observación de que el Helicobacter pylori se asocia a linfomas gástricos de bajo grado ha estimulado la búsqueda y diagnóstico de esta entidad, teóricamente reversible. La infección por H. pylori en poblaciones industrializadas está descendiendo.
La contribución de otros agentes infecciosos como el virus del herpes 8 o el virus de la hepatitis C en la etiología de determinadas categorías de neoplasias linfoides está aún por determinar.
En las últimas décadas muchas poblaciones han estado sometidas a cambios medio-ambientales. De estos cambios se derivan exposiciones que pueden estar asociadas a linfoproliferación maligna como consumo de antibióticos, vacunaciones, pesticidas, productos químicos derivados del petróleo, nitritos en el agua potable, utilización de tintes para el pelo, transfusiones sanguíneas y radiaciones ultravioletas. La contribución de cada uno de estos factores es objeto de investigación en múltiples estudios que se están iniciando en la actualidad en Europa, USA y Australia.
En los últimos años hemos asistido a un gran esfuerzo de patólogos, hematólogos y clínicos para desarrollar un instrumento de clasificación útil, la clasificación REAL. Esto supone trabajar con una herramienta de amplio consenso que permitirá evaluar de forma más precisa los cambios en la incidencia. En consecuencia, es previsible que en los próximos años participemos en el desarrollo de una profunda investigación etiológica de las neoplasias linfoides que permita entender mejor su evolución temporal, mejorar su tratamiento y, si cabe, indicar caminos que puedan llevarnos a la prevención.
- Álvaro T, Bosch R, Gumà J, de Sanjosé S, Salvadó T, Galcerán J, Martínez S. Síndromes linfoproliferativos en las comarcas de tarragona. Estudio sobre base poblacional de Incidencia, Reclasificación y Diagnóstico Diferencial. Patología 1998 (en prensa).
- Bosch FX, Viladiu P, Borràs JM, Borràs J. El cáncer y sus factores de riesgo en Catalunya: Análisis Global. En: Borrás JM, Borras J, Viladiu P, Bosch FX. Epidemiologia i Prevenció del càncer a Catalunya 1975-92. Barcelona, Fotocomposició Gamma SL, 1997.
- Cáncer en España. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, España, 1993.
- Cartwright R, Brinker H, Carli PM, Clayden D, Coebergh JW, Jack A, McNally R, Morgan G, de Sanjose S, Tumino R, Vornanen M. The rise in incidence of Lymphomas in Europe 1985-1992 ( Enviado 1998).
- Devesa SS, Fears T. Non-Hodgkin's lymphoma time trends: United States and International data. Cancer Res (suppl) 1992, 52,5432s-5440s.
- IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 70 Epstein-Barr virus and Kaposi’s sarcoma herpesvirus/ Herpes virus 8 IARC, Lyon, France 1997.
- Kinlen LJ Malignancies in autoimmune disease J Autoimmun 1992; 5: 363-71
- López-Abente G, Pollán M, Escolar A, Errezola M, Abraira V. Atlas de Mortalidad por Cáncer y otras causas en España 1978-1992 FCAECC, Madrid, España, 1996.
- López-Abente G, Pollan M, Ruiz M, Aragonés N Mortalidad por cáncer en España. Año 1994. Boletín Epidemiológico Semanal. 1997; 5:177-184
- Moreno V, V. Sánchez, J. Galcerán, J. M. Borràs, J. Borràs, and F. X. Bosch. Riesgo de enfermar y morir por cáncer en Cataluña. Medicina Clínica (Barcelona) 110:86-93, 1998.
- Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VI. Lyon, IARC Scientific Publications No. 120, 1992.
- Pollan M, López-Abente G, Moreno C, Vergara A, Aragonés N, Ruíz M, Ardanaz E, Moreo P. period and cohort effects in the rising incidence of Non-Hodgkin’s lymphomas in Navarre and Zaragoza (Spain). Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention (En prensa, 1998).
- SEER Cancer Statistics Review, 1973-1992, Bethesda, MD:NIH, 1995.
- S. de Sanjosé, J. Galceran , T Álvaro, R Bosch, J Borràs, J Gumà, S Martínez, F. Xavier Bosch. Cambios en la incidencia de linfomas en la población de Tarragona 1984-1992. Gaceta Sanitaria 1998 (en prensa).