II.C.- TUMORES DEL UTERO

En el adenocarcinoma de endometrio la aneuploidia indica pronostico malo, (Figs 36 y 37).

Fig. 36. Adenocarcinoma de útero

Fig. 37. Adenocarcinoma de endometrio

En estudios de valoración de múltiples parámetros como la invasión miometrial, el estudio de receptores, y la gradación histológica se demostró que su fiabilidad era mas baja que la investigación del contenido de DNA o ploidia.(1), (Fig 38). Esto puede ser investigado por la citometría estática con pequeña cantidad de material procedente de curetajes. La cuantificación por citometría de flujo del factor epidérmico de crecimiento mostraba una sobreexpresión en el 13% de los adenocarcinomas de endometrio, en el 72% de los carcinomas de cervix y en el 32% de los carcinomas de ovario. Había sobreexpresión de la oncoproteína C-erbB-2 en el 13% de los carcinomas endometriales.(2). En el sarcoma de útero esta comprobado que la aneuploidia se acompaña de un peor pronóstico(1)(Fig 39).

La aneuploidia y la actividad mitótica en la displasia cervical son predictivas de la tendencia a la malignización (1,3). La demostración de aneuploidia en el CIN es considerada como un marcador de transformación neoplásica y puede ayudar a decidir que pacientes deben ser tratadas o estrechamente vigiladas(1,3), (Fig 40). J. Rodríguez y cols.(4), por morfometría de biopsias de cervix pudieron diagnosticar el tipo viral a través del estudio del factor de forma de los nucleos de las células del estrato intermedio, el radio medio y la desviación standard del perímetro, y el radio medio y la desviación standard del perímetro de los núcleos del estrato parabasal . La identificación fue del 100% para los tipos 6/11, del 63% de los casos en el grupo viral 16/18 y del 55.6% para el grupo 31/33/51, (Fig 41). Sin embargo esta aplicación de la citometría estática no es de mucha aplicación práctica, al menos en nuestro servicio. Así primero nos pasamos a realizar hibridación in situ (Fig 42) y desde hace tres años a los CIN le hacemos estudios de PCR o mejor dicho RCP(Fig 43), más rápidos y más sensibles, encaminados a demostrar el tipo viral implicado lo que conduce a una terápeutica más específica. El estudio citométrico puede hacerse en biopsias o desde citologías vaginales. En el caso de las citologías una vez que se demuestra una displasia leve o moderada (CIN I o II), se estudia la ploidia y en el CIN III o displasia severa se pide biopsia, (Fig 44). El resultado del estudio de la ploidia en general produce histogramas diploides o atípicos. Estos se caracterizan por distribuirse en picos en torno a 2C y 4C, o bien en varios picos (2C, 4C, 6C ...), cada vez mas numerosos a medida que nos acercamos al carcinoma invasivo.

Fig. 42. Hibridación in situ de CIN con Papilomavirus positivo. Una sola que hubiera presentado positividad sería ya diagnóstica de infección por Papilomavirus humano (HPV). Hay una gran especificidad pero la sensibilidad no llega al 80 % y, sobre todo, precisa de una biopsia al menos de un centímetro para asegurar la negatividad a la infección. Este tamaño de biopsia, un centímetro, a menudo no es logrado por el clínico.

Fig. 43. Demostración de HPV por RCP. Hay meyor sensibilidad.

Fig 44.- Biopsia CIN III que contenía HPV de los grupos16 Y 18.

El estudio de la angiogénesis en el cancer cervical se ha demostrado útil para valorar el pronóstico. En 42 pacientes con carcinomas cervicales de más de 3 cm de diámetro máximo y en un estadio de la FIGO de Ib-IVa, se demostró que la densidad de la microvascularización observada con factor VIII endotelial era un factor independiente de otras caractríticas tumorales como edad, estadio , tamaño tumoral, diferenciación histológica y metástasis. A una densidad mayor de microvascularización medida por análisis de imagen había una menor supervivencia y menor tiempo libre de enfermedad (5) (Fig 45).