Fernando Escolar Castellón
Director Gerente
Hospital Virgen del Camino de Pamplona
Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea

PRESENTACIÓN EN DIAPOSITIVAS

La Comunidad Foral de Navarra tiene una población aproximada de 525.000 habitantes, está dividida en 3 áreas de salud: Pamplona, Estella y Tudela y éstas a su vez en un total de 54 zonas básicas de salud.

La red pública tiene un total de 5 hospitales, 3 de ellos en Pamplona: Hospital de Navarra, Hospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin siendo este último monográfico (traumatología y ortopedia); dos hospitales comarcales: Hospital García Orcoyen en Estella y Hospital Reina Sofía en Tudela.

El antecedente directo de la Historia Clínica Electrónica (HCE) de la Comunidad Navarra se encuenntra en el modelo desarrollado en el Hospital Reina Sofía de Tudela en el año 1988¹. Tanto su funcionalidad como sus principios han constituido el fundamento principal en el que se basa la HCE actual.

La iniciativa del "Grupo de Tudela" surgió de los propios profesionales del hospital. En 1996, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) se fijó en la HCE del Hospital de Tudela; para entonces estas iniciativas se habían plasmado en una HCE utilizada por un 60% del hospital y que se empezaba a usar por parte de algunos médicos de asistencia primaria del Área de Salud de Tudela, utilizaba una red local hospitalaria, paralela a la "oficial", con 30 estaciones, se comunicaba utilizando la línea telefónica convencional por medio de moden, con algunos centros de salud del área². A partir de entonces el apoyo del SNS-O y la ayuda de la Dirección General de Organización y Sistemas de Información de la Consejería de Presidencia, dio un gran impulso a su desarrollo, lográndose su integración con otros sistemas³ e iniciándose su extensión al resto de la Comunidad Foral.

PARADIGMA DE LA HCE⁴

La historia clínica tiene dos componentes principales: continente y contenido. El contenido es la información y constituye la historia clínica propiamente dicha. El continente es el soporte, que tradicionalmente ha sido "papel", a menudo se confunde continente con contenido y cuando hablamos de historia clínica nos referimos al soporte; sin embargo el continente puede condicionar y de hecho condiciona al contenido.

La HCE es el "soporte informático" de la "información clínica", que además de las claras ventajas que aporta en espacio y gestión de "almacén de historias clínicas", constituye una herramienta que potencia las funciones clásicas de la historia clínica, sin renunciar a ninguna de ellas incluida la de ser un "documento legal", facilitando su accesibilidad y disponibilidad así como su estudio individual y en conjunto, debiendo beneficiar tanto en el proceso asistencial individualizado, como en la gestión clínica. Tiene como centro a la "persona", por lo que la HCE debe ser el punto de unión y confluencia de todos los servicios y unidades que intervengan en sus procesos, entendiéndose como HCE de la institución (hospital) o mejor del sistema de salud; en ningún caso debería existir una HCE departamental aislada en el seno de una institución.

La HCE se apoya en el archivo de pacientes generado por la Tarjeta Individual Sanitaria⁵, que servirá de puente con otros componentes del Sistema de Información Hospitalario (HIS) y actúa como archivo demográfico. Se ordena⁶ en 6 grupos principales fijos y éstos a su vez se componen de diversas hojas, que son configurables tanto por su cantidad como contenidos (Tabla I).

Cada servicio o unidad elegirá las hojas que considere oportunas para la introducción de datos, así podemos ver varios ejemplos de grupos y "hojas tipo" en las tablas II, III y IV.

Todas las hojas tienen unos campos comunes y obligatorios que son los que recogen las correspondientes identificaciones personas que rellenan las hojas, unidad, situación y fechas. El resto de los campos son párametrizables totalmente, admitiendo campos: exclusivamente numéricos, de texto, codificados y mixtos (combinación de los anteriores).

La historia se ordena en episodios, con un comienzo y un fin, que comprenderán todas las hojas generadas en el mismo, independientemente del servicio o unidad que las generó.

Las funciones principales de la HCE las podemos agrupar en:

Para garantizar la confidencialidad y seguridad lógica:

La HCE utiliza infraestructura la Red Corporativa del Gobierno de Navarra, que comunica los hospitales y sedes principales mediante cable propio y los centros de salud mediante línea telefónica RDSI.

La red local es de topología ethernet con protocolo de comunicación TCP/IP. El software básico está constituido por productos de Microsoft®³: servidor de red local backoffice, que incluye la base de datos SQL Server, clientes de estaciones de trabajo Windows NT Ws y Microsoft Office.

Todavía existe un "Mainframe" corporativo que utiliza DB2 y CICS, donde se encuentran situadas la base de datos de pacientes del Area de Pamplona y Estella, sin embargo en el Area de Tudela esta base de datos ya ha migrado a SQL Server.

La HCE utilizada en Navarra es un producto propio⁷, realizado con Visual Studio de Microsoft®, desarrollado en tres capas: datos, "negocio" y cliente, introduciendo la estrategia de cliente "web" (figura 1).

La HCE es parte del sistema de información hospitalaria (HIS), interaccionando con los otros componentes del HIS de forma transparente para el usuario (figura 2): Gestión de pacientes, laboratorio y otros sistemas departamentales; así mismo se ha desarrollado un cliente web de consulta, se han desarrollado sistemas de solicitud de exploraciones y e interconsultas y un sistema de integración de imágenes.

Viene condicionada por tres factores principales: intrínsecos a la propia historia clínica, de recursos y culturales.

Actualmente la tecnología da respuesta a casi todas las necesidades de la HCE y junto con el modelo funcional desarrollado en la Comunidad de Navarra, se cubren los aspectos sobre los datos que conforman una historia clínica, gestión de imagen incluido.

Los recursos disponibles: redes, ordenadores y soporte técnico, son imprescindibles, ya que constituyen la infraestructura sobre la que se apoya el sistema, pero el hecho de tener una buena dotación de informática no garantiza el éxito. Actualmente, aunque todavía son necesarias más inversiones en este terreno, tampoco es el problema principal en la implantación de la HCE en la Comunidad Navarra.

Los factores culturales son los principales, ya que dependen de las personas y aun teniendo resueltos los dos puntos anteriores, pueden hacer fracasar cualquier intento de implantación de la HCE; requieren una aproximación cuidadosa que condicionará todo el proceso. El principio fundamental será el del "Valor Añadido", es decir: todo el sistema debe aportar algún tipo de ventaja a sus usuarios, generalmente un aumento de la eficacia y también eficiencia, facilitando las tareas y obteniendo resultados imposibles con otros métodos.

En la Comunidad Navarra se ha creado a partir del año 2000 una estructura para la implantación y mantenimiento de la HCE, consistente en: un grupo de soporte técnico, un grupo de soporte funcional y coordinadores funcionales de centro.

El grupo de soporte técnico se ocupa de la programación y mantenimiento de las aplicaciones que componen la HCE. Esta constituido por "informáticos"

El grupo de soporte funcional realiza las labores de análisis, adaptación y mantenimiento funcionales, así como de la formación. En general son profesionales sanitarios con conocimientos de informática a nivel de usuario avanzado.

Los coordinadores de centro sirven de unión entre el grupo de soporte funcional y el personal del centro, canalizando todas las necesidades y requerimientos. También son profesionales sanitarios con conocimientos informáticos a nivel de usuario avanzado. El grado de penetración de HCE en el centro está en relación directa con la implicación del coordinador y el apoyo de la dirección.

Para precisar las especificaciones de la HCE en la Comunidad Navarra, en cuanto a funcionalidades básicas y confidencialidad, se constituyó un comité mixto, compuesto por profesionales sanitarios de los 5 hospitales e informáticos, que realizaron un documento básico.

Actualmente esta estructura converge en un "comité informal" compuesto por el Subdirector de Desarrollo Organizativo del SNS-O, el Jefe de Sección del Area Secundaria de Salud y un profesional sanitario con conocimientos funcionales y técnicos.

En el año 2000 se comenzó la extensión formal de la HCE, diseñándose una estrategia individualizada para cada servicio o unidad médica. En el momento actual todos los informes emitidos en consultas externas del Area de Pamplona, se realizan a través de la HCE, así como la mayoría de las altas de hospitalización, excepto en la Clínica Ubarmin.

Concretamente en el Hospital Virgen del Camino se comenzó por el "Hospital General", donde a junio de este año se introduce en HCE el 86,25% de todos los pacientes hospitalizados, constituyendo la herramienta de uso habitual para todos los componentes de un servicio o unidad en el 24%, y para alguno de los componentes del servicio o unidad en el 53%, el resto lo utiliza a través de auxiliar administrativo. Así mismo también se informa toda la radiología, endoscopias y otras exploraciones funcionales a través de HCE. Este año se ha comenzado con el "Materno Infantil" donde actualmente existe un 18% incluyendo los partos y un 52,5% si los excluimos.

El papel no ha sido suprimido, incluso ha podido aumentar, ya que todavía se guarda copia en papel de todo lo que se introduce en la HCE. Sin embargo en la Comunidad Navarra, sin que se haya legislado específicamente sobre ello, se menciona explícitamente la validez del soporte informático en la Ley Foral 11/2002 de 6 de mayo⁸, por lo que se espera un cambio en esta tendencia.

1) Escolar F, Escolar JD, Sampériz AL, Alonso JL, Rubio MT, Martínez-Berganza MT. Informatización de la historia clínica en un servicio de Medicina interna. Med Clin (Barc) 1992; 99: 17-20.

2) Sandúa JM, Escolar F, Martínez-Berganza A, Sangrós FJ, Fernández L, Elviro T. Comunicación informatizada entre un centro de salud y su hospital de referencia. Anales Sis San Navarra 2001; 24: 167-76

3) Merging data to benefit patients. Reina Sofía de Tudela Hospital, Spain: Case Study. Windows on Healthcare 1999; nº 6: 27-8.

4) Escolar F. Paradigma futuro de la historia clínica informatizada. V jornadas de gestión y evaluación de costes sanitarios. Bilbao 8-10 de noviembre de 2000. CD-ROM de las Jornadas, ponencias.

5) Carnicero J. Lezaun MJ, Vázquez JM. La Base de Datos de la Tarjeta Sanitaria de Navarra. Informática y Salud 2000; nº 25: 1254-61.

6) Escolar F. Informatización de la historia clínica en el hospital Reina Sofía de Tudela. Informática y Salud 1998; nº 16: 808.

7) Garbayo JA. Un paso adelante: Evolución del producto Historia Clínica Informatizada. Bole & Tic 2000; 16: 80-4.

8) LEY FORAL 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica. BON nº 58 de 13 mayo de 2002, pág. 4224-4227.

Figura 1. Desarrollo en tres capas: "cliente" (Win32 y Web), "de negocio" (servidor de aplicaciones, clases de negocio y datos, se comunican con el cliente mediante DCOM y HTLM) y "de datos" (recuperan y almacenan los datos de SQL y PCS).

Figura 2. Relación de HCI con las demás aplicaciones del HIS.