Mesa Redonda 9

Soluciones Informáticas en Atención Especializada

Proyecto AIRMED. Telemetría diagnóstica del Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño

Leopoldo Sánchez Agudo
Jefe de Servicio de Neumología.
Subdirector Médico del Hospital Carlos III. Madrid
Dedicado preferentemente al estudio de la patología obstructiva de las vías aéreas y a la prevención del tabaquismo.

Diapositivas

INTRODUCCION:

El diagnóstico de los trastornos respiratorios que tienen lugar durante el sueño (síndrome de apnea del sueño, síndrome de overlap, desaturaciones episódicas, etc.) constituye una patología latente que requiere de una tecnología para su estudio con acceso restringido a unos determinados niveles hospitalarios.

El Síndrome de Apnea durante el Sueño (SAS) se caracteriza por episodios repetidos de interrupción o disminución de la ventilación pulmonar durante el sueño, causantes de descensos de los niveles de saturación arterial de oxígeno (S_aO₂) de una duración superior a 10 segundos y una frecuencia igual o superior a 10/hora. Sus consecuencias inmediatas y más importantes son hipersomnolencia diurna que interfiere las actividades cotidianas, alteración del intelecto y desarrollo de hipertensión pulmonar. El SAS afecta a un 4 % de la población adulta, preferentemente a hombres de edad media y mujeres postmenopáusicas (1) con una tasa anual de mortalidad de 5,9% en un periodo de seguimiento de 5 años (2). Un 55% de estas muertes tienen lugar durante el periodo de sueño (3). El impacto sobre la morbi–mortalidad se acrecienta con el hecho de que el 24% de los pacientes con SAS reconocen haberse dormido conduciendo frente al 3% de los sujetos sin SAS, encontrándose una probabilidad de accidentes de tráfico siete veces mayor entre los pacientes con SAS (4, 5).

El diagnóstico de los trastornos respiratorios durante el sueño se acrecienta con la presencia de episodios de hipoxemia en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o ante el empeoramiento del Asma durante el sueño, teniendo similares consecuencias a las descritas para el SAS(6).

Su prevalencia, gravedad y la existencia de tratamientos médicos eficaces y experimentados (7) hacen necesario en estos trastornos la implantación de pruebas de despistaje, las cuáles precisan de importantes recursos humanos, materiales y estructurales. La historia clínica y exploración física por muy sugestivas que resulten no predicen adecuadamente la presencia de SAS, resultando por ello necesaria la polisomnografía nocturna (8). Esta monitoriza la actividad electroencefalográfica, muscular y cardiorespiratoria (9). Para ello el paciente precisa permanecer en el hospital durante la prueba con un equipo de elevado coste, lo que hace que sean pocas las unidades de sueño en el territorio español y consecuentemente muchos los sujetos en lista de espera para confirmar o descartar este diagnóstico. Ello ha fomentado el desarrollo de pruebas de screening con registros parciales consideradas insuficientes para un diagnóstico de certeza por los diferentes comités de expertos que han publicado sus conclusiones a través de "guidelines" promovidas por las sociedades científicas relacionadas con el tema.

El actual diagnóstico de SAS requiere el ingreso hospitalario durante una o dos noches, repitiéndose periódicamente para el control del tratamiento, lo que incrementa el coste de personal y condiciona la ocupación hospitalaria. Por ello este grupo de trastornos constituye un buen patrón para comprobar la aplicabilidad de tecnologías complejas desde el entorno hospitalario hasta el domicilio del paciente con el objetivo de que el diagnóstico de screening mediante poligrafía respiratoria sea más eficiente al descartar los falsos positivos detectados mediante anamnesis y exploración y permitiendo un control eficaz del tratamiento. La Sociedad Torácica Americana está potenciando la realización de los estudios de screening en el domicilio del paciente, convirtiendo este sistema en un objetivo destacado para la aplicación de la telemedicina. Su aplicación a los estudios de despistaje plantea la hipótesis de permitir agilizar los resultados, reducir la necesidad de ingreso, quedando ésta circunscrita a un numero reducido de pacientes, mejorando el confort del paciente y la fiabilidad del estudio al evitar el traslado al hospital y su influencia negativa sobre la conciliación y ulterior calidad del sueño. El control en tiempo real, de las variables analizadas durante el sueño desde el hospital, permite además mejorar la calidad de las medidas. La valoración de estas hipótesis constituye el objetivo del presente proyecto de investigación, que se traduce en los siguientes objetivos:

• Desarrollar y evaluar un sistema que permita la monitorización de parámetros polisomnográficos desde el domicilio, con transmisión de los datos a la unidad de sueño hospitalaria y manteniendo así una supervisión del desarrollo de la prueba en el hospital.

• Mejorar el confort del paciente en la realización de la prueba.

• Mejorar la accesibilidad de la prueba a los pacientes, con lo que aumenta la equidad del sistema.

MATERIAL Y METODOS:

El sistema de evaluación está compuesto por los siguientes elementos:

• Unidad central de polisomnografía estándar compuesta por un polígrafo Medicid-4 de 32 canales y un oxímetro transcutáneo Oxycon 9800 (Kontrom) conectados on–line a un ordenador Hewlett Packard con microprocesador Pentium 200 provisto del "software" de captación y análisis automático de datos Dream–Hunter.
• Dos unidades periféricas diseñadas por la firma Neuronic que incorporan posibilidad de registro de dos derivaciones de electroencéfalograma (EEG), electromiograma (EMG), electroóculograma (EOG), electrocardiograma (ECG), flujo nasobucal, movimientos toracoabdominales, posición, ronquido y saturación. Cada una de estas dos unidades van conectadas a un ordenador portatil y a un sistema GSM AIRTEL.
• Unidad central de recepción de datos compuesta por un ordenador Pentium 200 y un comunicador GSM Nokia-9000 o Erickson.

Para la colocación de electrodos, análisis y tipificación de eventos se han seguido las normas de la American Thoracic Society/American Sleep Disorders Association (10).

RESULTADOS:

Las primeras transmisiones de señales pusieron de manifiesto la dificultad para realizarse on–line debido a que las bandas de frecuencia no permiten transmitir a más velocidad. La capacidad de transmisión actual vía GSM es de 9.600 baudios, de los cuales N3.600 quedan reservados para el protocolo GSM y los restantes N6.000 para la señal propiamente dicha. Dado que las señales de EMG y EEG tienen frecuencias de muestreo superiores o iguales a 200 Hz el volumen de datos para la transmisión directa de señales supera la capacidad de estos terminales, por lo que ha resultado necesario efectuar un preanálisis automático de los parámetros de menor frecuencia (flujo nasobucal, movimientos respiratorios, ronquido, saturación y posición) cuyo resultado acumulado es transmitido en cada conexión realizada desde la Unidad Central. El resto de los datos muestreados a alta frecuencia y almacenados en el disco duro del ordenador portátil son recuperados para su análisis en la mañana siguiente a la prueba.

De esta forma, cada estudio realizado en el domicilio permite un análisis a tiempo real de los parámetros considerados de screening, realizándose un estudio tipo III que permite hacer un diagnóstico inicial el cual puede completarse mediante el análisis posterior de todas las señales registradas y archivadas en soporte magnético.

DISCUSION:

Los resultados presentados son preliminares y requieren de una superior profundidad de análisis para obtener resultados concluyentes. No obstante, constituyen una muestra de las posibilidades de aplicación de la telemedicina al diagnóstico de procesos que requieren un elevado nivel de tratamiento de señales.

La limitación de la capacidad de transmisión a N6000 baudios constituye un obstáculo importante para el análisis de señales de elevada frecuencia, paliado por el sistema de almacenamiento y análisis posterior, lo cual supone un handicap para el proyecto. No obstante no invalida este, dado que pueden analizarse los parámetros de mejora objetiva del confort del paciente así como su aplicación e integración en Atención Primaria.

En aquellas zonas sin cobertura GSM se pueden desarrollar sistemas alternativos de conexión RTC a través de Internet.

Actualmente se está procediendo a la puesta en marcha de la incorporación de estas transmisiones vía Internet, lo que permitirá una mayor accesibilidad de la consulta, interpretación e incluso formación del personal técnico.

En el momento actual aún no disponemos de datos suficientes para poder evaluar el máximo número de transmisiones que pueden realizarse y controlarse a través de la Unidad Central por personal especializado, por lo que no se han establecido valoraciones detalladas de tipo económico referidas a las diferencias de coste entre este modelo de estudio y el convencional realizado en el hospital. No puede establecerse todavía con precisión el número de hospitalizaciones evitadas, pero lo que sí resulta evidente es que las posibilidades de crecimiento de este modelo afectan en mucha menor medida a la expansión del espacio ocupado por la unidad de sueño en el Centro hospitalario, circunstancia que siempre implica un gasto económico real y un coste de oportunidad para la utilización de una superficie siempre sobrecargada como es la de la mayor parte de los hospitales españoles.

Como ventajas del método encontramos:

• Aumenta la fiabilidad de las mediciones al estar el paciente en ambientes familiares y no hostiles, mejorando así la calidad del sueño para su valoración.
• Mejora el confort del paciente.
• Mejora la equidad de la prueba al poder realizarse en cualquier punto geográfico, accediendo a él a través de Atención Primaria.
• Reduce los ingresos hospitalarios.
• Reduce los días de baja laboral de los pacientes.
• Reduce las listas de espera al mejorar la eficiencia de la Unidad de Sueño quedando limitado el número de pruebas a la cantidad de equipos disponibles.
• Acerca al profesional de la Atención Primaria a equipos de alta tecnología.
• Permite que el profesional de Atención Primaria acceda más rápidamente al diagnóstico del paciente.

Como inconvenientes del método encontramos:

• Mayor probabilidad de que ante situaciones fácilmente corregibles en el hospital (por ejemplo la desconexión de un electrodo) el paciente no se sienta capacitado para ello o bien no se de cuenta del hecho.
• Necesidad de un mayor número de equipos diagnósticos periféricos.
• Aumenta el número de consultas domiciliarias en Atención Primaria.

BIBLIOGRAFIA:

1.- Guilleminault C, Hoed J, Mitler MM. Clinical overview of the sleep apnea syndromes. In Guilleminault C, Dement WC (de): Sleep Apneas Syndromes. Liss, New York, 1978; 1-12.

2.- Partinen M, Jamienson A, Guilleminault C. Long-term out-come for obstructive sleep apnea syndrome patients: mortality. Chest 1988; 94: 1200-1204.

3.- Thorpy MJ, Ledereich PS, Glovinsky PB et al. Nocturnal death in patients with obstructive sleep apnea: The Montefiore long-term follow-up study. Sleep Research 1990; 19: 301-305.

4.- Teran SJ, Jimenez GA, Cordero G et al .- Asociación entre el índice de apneas/hipopneas y el riesgo de accidentes de tráfico. XXIX Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Murcia 1996.

5.- Findley LJ, Unverzagt ME Suratt PM Automobile accidents involving with obstructive sleep apnea. Am Rev Respi Dis 1988; 138: 337-340.

6.- Mohsenin V, Guffanti EE, Hilbert J, Ferranti R. Daytime oxygen sturation does not predict nocturnal oxygen desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rahabil 1994; 75: 285-289.

7.- Hoffstein V, Vinner S, Mateika S, et al. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Ptient compliance, percepcion benefits and side effects. Am Rev Respir Dis 1992; 145:841-845.

8.- Viner S, Szalai JP, Hoffstein V.- Are history and physical examination a good screening test for sleep apnea?. Ann Intern Med 1991; 115: 356-359.

9.- American Thoracic Society. Indications and standars for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis. 1989; 139: 559-568.

10.- American Thoracic Society/American Sleep Disorders Association. Statement on health outcomes research in sleep apnea. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998;157(1):335-41.

III Congreso Nacional de Informática de la Salud

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