Redes Integradas de Gestión Sanitaria

Maribel Gil Martín

Consultora Senior.
Norsistemas Consultores

Los sistemas sanitarios de los países occidentales se enfrentan a desafíos comunes, entre los que se incluye, por mencionar sólo los principales; la ampliación del catalogo de servicios, el continuado incremento del gasto, especialmente farmacéutico, el progresivo envejecimiento de la población, los cambios epidemiológicos y el aumento de las exigencias de los ciudadanos.

Por este motivo, las autoridades sanitarias tanto en el ámbito nacional como en el autonómico, a demanda de los ciudadanos, están definiendo estrategias de cambio en distintas áreas, que se reflejan en los Planes Estratégicos elaborados, e.g Insalud. Entre estas medidas se pueden incluir las siguientes:

Financiación

• Acercamiento progresivo a una presupuestación acorde a la demanda.
• Financiación progresiva por costes/calidad; e.g DRGs.
• Separación entre proveedor (red asistencial; especializada y primaria) y financiador (servicios autonómicos de salud) de servicios sanitarios.
• Compartir riesgos con los distintos proveedores.
• Descentralización del sistema; e.g protagonismo de las Direcciones de Area.
• Definición de metodologías para calcular costes y adecuarlos a objetivos.
• Contención del gasto farmacéutico; e.g Promoción de los genéricos.

Recursos Humanos

• Establecimiento de incentivos basado en el cumplimiento de objetivos.
• Contratación personal laboral.
• Disminución burocracia.
• Equiparación retributiva progresiva con otros sectores económicos.
• Política de formación continuada.

Organización Red Asistencial

• Número óptimo de camas total y por centro.
• Determinación del número de proveedores.
• Integración del sector médico y el administrativo.
• Comunicación entre atención primaria, hospitalaria y urgencias.
• Involucración de los médicos en la gestión; e.g Institutos Clínicos.

Control Costes y Calidad

• Información fiable y detallada de la actividad asistencial realizada.
• Implantación de nuevos sistemas de información, control de costes y calidad.
• Mayor participación de los ciudadanos y de las asociaciones sindicales en decisiones estratégicas de la sanidad pública.
• Establecimiento de una cartera/catálogo de prestaciones dinámico y efectivo.

Autonomía Centros Sanitarios

• Competencia con otros centros de características similares.
• Nuevos modelos organizativos; fundaciones, cooperativas, empresas públicas, etc.
• Empleo de sistemas de contabilidad analítica y control de costes.
• Definición precisa de las funciones de los gestores.
• Aplicación de ratios de medida de la eficacia clínica; calidad, efectividad y coste.
• Mayor coordinación entre los distintos niveles asistenciales.

2. Redes Integradas de Gestión Sanitaria

Dentro de esta línea de acción y actuando a modo de síntesis de los conceptos anteriores, una idea importada de los Estados Unidos, las Redes Integradas de Gestión Sanitaria, más conocidas por sus siglas originales en ingles, CHIN (Community Health Information Network), está empezando a ser evaluada, tanto en España como en Latinoamérica, como una de las herramientas posibles para abordar algunas de estas estrategias de cambio.

La idea que origina el concepto de Red Integrada de Gestión Sanitaria, RIGS, es sencilla. Si la atención medica es necesariamente un proceso continuado que además involucrada a distintos agentes, parece lógico integrarlos en una red que facilite esta interactuación. Sin embargo, aunque las nuevas tecnologías de la informática y de las comunicaciones posibilitan técnicamente este tipo de proyectos, es nuestra opinión que son muchas las preguntas, todas ellas no técnicas, que aún no tienen una respuesta clara y consensuada:

• ¿Qué pasos seguir para construir una RIGS?
• ¿Cuáles son las principales dificultades que pueden aparecer?
• ¿Cuáles son las ventajas que se pueden obtener?
• ¿Es posible una Red Integrada en el marco sanitario español?
• ¿Se esta dispuesto a compartir información propia con terceros?

Mi compañía, NorSistemas, ha estado trabajando los últimos dos años, tanto en el ámbito nacional como en el internacional en la implantación de RIGSs. Valga como ejemplo, que en España, con menos iniciativas de este tipo que Latinoamérica debido a las limitaciones de nuestro marco legal, estamos colaborando desde hace un año con una Comunidad Autónoma para convertir en una RIGS parte de su red asistencial. Esta red, cuando este plenamente operativa, gestionará el 10% de presupuesto sanitario de dicha Comunidad.

El objeto de esta ponencia es compartir, modestamente con ustedes, algunos resultados de estas experiencias.

3. Misión y Objetivos

Las razones para abordar el desarrollo e implantación de una RIGS tiene fuertes connotaciones políticas y sociales, por lo que es especialmente difícil generalizar. No obstante, una misión común, ahora que esta tan de modo este termino, de todos los proyectos podría ser:

El desarrollo de una Red Integrada de Servicios Sanitarios debe ser un medio para; mejorar la calidad asistencial de los ciudadanos beneficiados, permitir la obtención de economías de escala y el acceso seguro a los distintos agentes involucrados.

Respecto a los objetivos concretos necesarios para materializar este concepto, estos dependen de cada RIGS.

La definición de los objetivos es normalmente un proceso largo, ya que suelen están involucrados multiplicidad de agentes, en muchos casos con intereses contrapuestos. Esto es especialmente cierto, si dentro de la futura red se pretende integrar entes de titularidad publica, e.g. hospitales, con otros de titularidad privada e.g clínicas, laboratorios, farmacias, etc. Baste como ejemplo recordar la polémica que hay en la actualidad en el SNS con motivo de las nuevas formulas de gestión, e.g. Fundaciones, Consorcios, etc. Sin embargo, a modo de resumen se pueden enumerar los siguientes objetivos:

• Desarrollo de una red orientada a los pacientes, que posibilite la mejora de la calidad asistencial y la optimización de los recursos empleados.
• Basado en una red de comunicaciones segura y fiable, y si es posible de bajo coste.
• Dando un servicio de valor añadido a todos los agentes posibles, incluyendo en una fase final a; hospitales, clínicas, médicos, proveedores, empleados, financiadores y incluso a los propios pacientes.
• Empleando tecnologías claramente contrastadas y probadas y utilizando estándares y herramientas que posibiliten la interconexión con los sistemas actuales y con otros sistemas futuros.
• Proporcionando acceso inmediato a las bases de datos de información que se originen, tanto con fines clínicos, administrativos y de gestión, formación e investigación.
• Diseñando la red con capacidad de crecimiento a un número superior de usuarios de los inicialmente pensados.
• Creando una base para una futura historia electrónica informatizada que sea capaz de manejar información agregada y multimedia (voz, datos, imágenes y vídeo).
• Constituyendo un órgano de gestión de la red RIGS, que represente los intereses de los distintos agentes, y que se responsabilice de garantizar la continuidad y evolución.

Un aspecto que no hay que olvidar es la financiación necesaria para abordar las inversiones asociadas a un proyecto de este tipo, y lo que es más importante la posterior operación, mantenimiento y evolución. En una RIGS con agentes exclusivamente públicos, la financiación normalmente será a través de partidas presupuestarias previamente asignadas. Sin embargo, si hay entes de titularidad privada o hay establecido un marco de competencia entre centros, es posible abordar formas de financiación más imaginativa, como puede ser; valorar económicamente la utilización de información agregada obtenida por la red y que posibilite mejorar la gestión, realizar estudios epidemiológicos, etc.

En relación con lo anterior, en los Estados Unidos, en este momento las RIGSs, tienen como primera fase del proyecto, la elaboración de un Plan de Negocio, que justifique su independencia económica respecto a subvenciones.

4. Especificaciones Funcionales

A partir de estos objetivos y mediante la realización de grupos focales o técnicas de características similares, es posible la identificación de una serie de requerimientos funcionales de carácter general. De nuevo a modo de ejemplo se enumeran algunos:

• Normalización progresiva de los datos de los pacientes hospitalizados, urgencias, ambulatorios, rehabilitación etc, tanto en sus aspectos administrativos como clínicos, con objeto de posibilitar el acceso a la información sin considerar su fuente.

En este aspecto en el marco español, es de especial importancia la utilización del CMBD existente, que aunque con variaciones en las distintas comunidades autónomas, ha significado un importante esfuerzo de normalización en la actividad hospitalaria.

Cualquier acción de mayor calado en el área de normalización, especialmente en aspectos clínicos, significa involucrar a las distintas sociedades científicas o Universidades, lo que ello significa de relentización. Desgraciadamente aún estamos lejos en nuestro país de iniciativas como CODE en el Reino Unido.

• Implantación de una infraestructura de comunicaciones, que racionalizando los costes, permita el acceso a los distintos sistemas con un comportamiento similar al de una red local.
• Compaginar la disponibilidad de accesos de alta capacidad para aquellas aplicaciones que los precisen, pero manteniendo accesos de baja velocidad y por tanto bajo coste para el resto de los aplicativos.
• Presentar la información a los usuarios finales mediante un entorno amigable y estandarizado a todos los aplicativos.
• Permitir la introducción de nuevas tecnologías, agentes y funcionalidades sin que ello signifique modificaciones fundamentales al sistema inicialmente implantado.
• Proporcionar niveles de seguridad a la red, que garanticen que solamente los usuarios autorizados pueden acceder.
• Mantener un nivel de disponibilidad del 99.99% anual del sistema, lo que representa menos de una hora de mal funcionamiento al año.

En una fase posterior, mediante un proceso que normalmente es laborioso y lento, es posible identificar las funcionalidades especificas que puede incluir un sistema de esta naturaleza. De nuevo a modo de ejemplo se enumeran las siguientes, clasificados por categorías:

Facilitar el acceso a los recursos asistenciales

• Transmisión de resultados por medios telemáticos e.g laboratorios de referencia.
• Consulta a distancia de ciertas especialidades.
• Descentralización de trámites; eg. citación de consultas de especialistas desde los centros de salud.
• Información de servicios que puede prestar los diversos centros de la red asistencial.

Mejorar la asistencia

• Acceso centralizada de los datos administrativos y clínicos de los pacientes.
• Apoyo especializado a distancia
• Acceso a consultas bibliográficas a bases de datos on-line.

Disminuir los costes de funcionamiento

• Mejora de la programación de las actividades
• Disminución del personal dedicado a la entrada manual de datos al evitar la entrada repetitiva.
• Substitución progresiva del papel por medios informáticos
• Simplificación y disminución de los trámites
• Acceso centralizado a redes externas, eg. Internet.

Descentralización de responsabilidades

• Identificación de actividades y costes por centros
• Imputación/facturación entre centros
• Organización de información de cada centro por unidades básicas

Optimizar el control de gestión

• Conocimiento exhaustivo de actividades y consumos
• Seguimiento de objetivos
• Identificación de los motivos de desviación sobre las previsiones
• Central de compras

Mejorar la planificación

• Conocimiento de la demanda
• Análisis de las necesidades
• Optimización de los recursos utilizados

Estas funcionalidades son solo una muestra de las posibles. Además es importante tener en cuenta que la puesta en operación de estas funcionalidades debe ser algo evolutivo, por fases. Siendo normal empezar por aquellas con un fuerte contenido asistencial, para evolucionar luego hacia aspectos más administrativos y de gestión.

La consolidación de una serie de tecnologías claves ha hecho posible la extensión y proliferación RIGSs, que puedan satisfacer las funcionalidades anteriores. Entre ese conjunto de tecnologías destacan las siguientes:

Conectividad

Dada la propia naturaleza de una RIGS es necesario implantar una red de comunicaciones, con unos requerimientos técnicos bastante rigurosos. Distintas son las tecnologías que han de ser evaluadas, destacando Frame Relay, ATM (Asynchronous Transfer Mode) y RDSI (Red Digital de Servicios Integrados). Un enfoque de implantación puede ser iniciar el proyecto con soluciones de comunicaciones de bajo coste y por tanto bajo ancho de banda, tipo RDSI, y una vez demostrado la viabilidad del proyecto, migrar hacia soluciones de mayor ancho de banda aunque de mayor coste.

Esta infraestructura puede ser realizada contando con medios propios o apoyándose en los recursos aportados por alguno de los operadores de telecomunicaciones existentes en la actualidad en España. De hecho la mayoría de las veces se utiliza esta última opción, dado el interés que están mostrando los operadores por participar en este tipo de proyectos, que les garantizan un crecimiento en el tráfico considerable.

Normalmente la topología de la red, es en estrella, existiendo un centro al cual todos los restantes se conectan y donde se dispone de la información agregada o se permite el reencaminamiento a otros centros de la red. Esto nodo central actúa como centro de compensación o "Clearing House". Las necesidades de este centro respecto a ancho de banda y fiabilidad son elevadas.

Interfaz de Usuario

El acceso al sistema debe ser mediante una interfaz de usuario único, y optimizado para ser utilizado por un colectivo poco acostumbrado en términos generales a utilizar sistemas de información. No obstante debe ser lo suficientemente flexible para realizar consultas al sistema y manipular datos complejos.

Almacén de Datos y Repositorio de Datos Clínicos

Toda RIGS pretende ofrecer un nivel de información a sus miembros superior que si continuasen aislados. En términos tecnológicos esto puede significar dos cosas:

• Posibilitar la interconexión de bases de datos ya existentes.
• Crear nuevas bases de datos que integren información de estas bases ya existentes.

El primer enfoque puede conseguirme mediante una correcta estrategia de comunicaciones, seguridad y control de accesos, entre las distintas bases de datos.

El segundo aspecto requiere un enfoque radicalmente distinto y para hacerlo posible se pueden emplear dos tecnologías complementarias, pero que no obstante son muy diferentes y a pesar de ello frecuentemente confundidas; un Repositorio de Datos Clínicos y un Almacén de Datos. Clinical Data Repository, CDR, y Data Warehouse son sus denominaciones en inglés respectivamente. El cuadro adjunto pretende remarcar las diferencias entre ambas tecnologías.

A pesar de las diferencias, la interacción entre ambos sistemas debe ser muy fuerte. Ya que como muestra la figura adjunta, el almacén de datos contiene un subconjunto de la información disponible en el repositorio de datos clínico, con un menor nivel de detalle al estar la información agregada.

El Almacén de Datos es una tecnología ampliamente contrastada en otros sectores de la actividad económica, en el caso de España principalmente la banca, por lo que hay una experiencia acumulada que debe y puede ser utilizada en Sanidad.

Con respecto al Repositorio de Datos Clínicos, las organizaciones sanitarias tienen una amplia experiencia en trabajar con bases de datos especificas en las áreas administrativas, financiera y clínica. El desafío de un Repositorio es trabajar de manera integrada con estas fuentes dispersas de información. La dificultad de construir un Repositorio, no solamente es debido a aspectos técnicos, relacionados fundamentalmente a la definición y construcción de complejas arquitecturas de datos, sino muchas veces a aspectos organizativos. Las organizaciones sanitarias por su propia estructura e historia, son muy departamentales, lo que dificulta muchas veces el intercambio de información interdepartamental.

Integración

Los dos sistemas anteriores no serían posibles sin el empleo de herramientas de integración y una metodología asociada. La herramienta debe posibilitar extraer de manera automatizada la información de los sistemas existentes, depurar aquella información que no sea valida, para posteriormente adaptarla a los formatos y estándares adoptados en la red.

Como muestra de la complejidad que puede alcanzar este proceso, en la actualidad las herramientas más avanzadas que hay en el mercado de la integración a nivel internacional, han sido desarrolladas inicialmente para el sector sanitario y posteriormente adaptados a otros sectores como pueden ser Banca.

 

6. Implantación

La implantación de un proyecto de estas características no es una tarea sencilla. La figura del jefe de proyecto es un elemento clave, por lo que debe dedicarse todo el tiempo necesario hasta disponer de la persona adecuada, con capacidad de liderazgo y planificación, así como con suficientes capacidades ejecutivas delegadas.

La planificación y ejecución de este tipo de proyectos esta llena de Caminos Críticos y dificultades, entre los que se puede destacar:

• La integración con los sistemas existentes se ve dificultada por la no disponibilidad, o reticencia en algunos casos de los fabricantes, de información suficiente para realizar las interfaces necesarias.

Es muy reducido, por no decir nulo en caso de España, los subsistemas que tienen implantados estándares como el ANSI HL7. Lo que origina interfaces punto a punto entre los diferentes sistemas.

• Es necesario decidir entre dos alternativas de implantación; comprar los componentes o construirlos. La mayoría de las organizaciones se deciden por la primera alternativa, comprando los principales componentes a un único proveedor para reducir los problemas de integración, ya inherentes a este tipo de proyectos.

• La solución adoptada para el Repositorio de Datos Clínicos y el Almacén de Datos es un factor critico para el éxito del proyecto.

La oferta de Repositorios de Datos Clínicos, incluye en la actualidad más de 30 vendedores, principalmente americanos, aunque empieza a haber productos europeos, más adaptados a nuestra problemática. Los productos disponibles difieren en precio, plataformas soportadas, lenguaje de interrogación, base instalada y posibilidad de integrarse con sistemas ya existentes. La base instalada de todos ellos es muy reducida y en el mercado no ha definido todavía lideres de facto.

Con respecto al Almacén de Datos, la base instalada en Sanidad es aún más reducida que en el caso de Repositorio. Por lo que hay que aprovecharse de la experiencia en otros sectores. Por este motivo la selección del producto se realiza fundamentalmente basado en criterios técnicos.

Los nuevos productos que están apareciendo en el mercado, en ambos casos, incorporan funcionalidades Web, lo que simplifica su utilización por parte de los usuarios así como su implantación.

• En aquellas redes integradas más orientadas a satisfacer sus necesidades operativas se implanta inicialmente el Repositorio de Datos Clínicos. En aquellas con un modelo de gestión basado en el concepto de "Sanidad Gestionada" o Managed Care, se están implantando simultáneamente las dos.

• La necesidad de definir por motivos de seguridad y confidencialidad los distintos niveles de acceso a la información, produce fricciones entre las distintas organizaciones involucradas en la Red Integrada.

• Dos años es el periodo mínimo para el desarrollo e implantación de una primera fase de una red de las características, lo que muchas veces produce impaciencias y nerviosismos. Por otra parte, no hay que olvidar que la construcción de una Red Integrada es un proceso continuo, que va incluyendo nuevas organizaciones y funcionalidades en fases sucesivas.

• Es preciso una identificación única del paciente. El origen de este problema esta originado por la existencia de sistemas históricos integrados dentro de la red.

Para el caso de España, la existencia de la tarjeta sanitaria en muchas Comunidades es una primera aproximación pero no plenamente satisfactoria. Para tener una plena identificación única, considerando todos los casos posibles, es necesario complementarla con algoritmos que tengan en cuenta más factores, como pueden ser, fecha de nacimiento, nombre, numero de historia clínica, etc.

Después de todas las dificultades enumeradas en esta exposición es preciso que existan importante beneficios tangibles, que compensan dichas dificultades. Para apreciar de manera completa los beneficios potenciales de un proyecto de esta naturaleza, es conveniente evaluarlo desde los tres puntos de vista existentes; pacientes, personal asistencial y administración y gestores.

Utilizando como referencia la experiencia piloto en España de este tipo de redes en la que estamos colaborando, a continuación se enumeran los siguientes beneficios:

Pacientes

• Antes disponibilidad de los resultados de laboratorio, lo que permite acelerar los diagnósticos y el tratamiento, con la repercusión que ello tiene en reducción de días de estancia y en la optimización de los recursos.
• Mejora de la prescripción farmacéutica, respecto al empleo de recetas en formato papel.
• Mejora del seguimiento de los pacientes a lo largo del proceso asistencial.

Personal Asistencial

• Intercambio de información más fluido entre los distintos agentes sanitarios de la red.
• Mejor gestión de los pacientes acelerando el inicio del tratamiento y la disponibilidad del diagnostico.
• Más tiempo para dedicar a los pacientes actuales o futuros nuevos pacientes.

Administración y Gestores

• Disponibilidad de información agregada de pacientes, para estudios clínicos, de investigación y facturación
• Comparación entre centros mediante el empleo de DRGs y otro tipo de indicadores.
• Eliminación de pruebas y tests duplicados.
• Compartición de la infraestructura tecnológica, eliminando las conexiones punto a punto y optimizando los contratos con los proveedores tecnológicos.

8. Conclusión

El éxito de este tipo de proyectos esta totalmente condicionado a la existencia de un firme compromiso por parte de los distintos agentes involucrados en diseñar y poner en operación una red integrada basada en los requerimientos presentes y futuros.

La operación de este tipo de sistemas esta demostrando la consecución de una serie de beneficios, imposibles sin la existencia de SIGS.

En consonancia con la evolución del sistema sanitario español, los próximos años debe producirse una expansión de este tipo de redes en España.

NorSistemas presta servicios de Consultoría en Tecnologías de Información para empresas de diversos sectores económicos. Desde 1990 desarrollamos nuestra actividad en el sector sanitario, en proyecto tanto en proyectos nacionales como internacionales.

Maribel Gil Martín, Licenciada en Biología. Lleva trabajando desde el año 1988 en el sector sanitario. Habiendo participado en proyectos desarrollados tanto en áreas de Salud Pública, Atención Primaria como de Atención Especializada. En la actualidad es Consultora Senior en NorSistemas, siendo la responsable de los proyectos realizados por esta empresa, en los proyectos de Sanidad.

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