Durante los últimos años se ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar un cambio en la asignación de los recursos, dado que los sistemas actuales basados en gastos históricos e incrementalistas o los mecanismos aproximativos como las UMA,S no han sido lo suficientemente efectivos para la asignación de los recursos. Esto hizo que se crearan instrumentos de información y gestión como son El Sistema de Información Económica (S.I.E.) y El Sistema de Información Clínica.

El S.I.E. acerca los gastos y los presupuestos a los servicios internos del hospital generadores de los mismo, calcula el coste por servicio, coste por actividad, midiendo la eficiencia económica. El Sistema de Información Clínica obtiene la agrupación de pacientes y productos para reducir su número y determinar la casuística CMBD. La unión de ambos instrumentos de información desemboca en él calculo del coste por proceso GRD, midiendo la eficiencia clínica índice de casuística y funcional sobre la base de costes medios.

El resultado de estos sistemas de información se utilizará para la presupuestación global y por servicios, para la evaluación de la gestión y para la evaluación de la calidad asistencial..

Sobre la base de estos instrumentos de información y gestión se ha establecido en la Comunidad Valenciana el nuevo modelo de financiación para 1999.

Financiación inicial de prima per capita. Esta se basa en la financiación por habitante, censo 1996. Para calcular la prima por habitante, correspondiente al Programa 412.22 Asistencia Especializada, Capítulo I "Gastos de Personal" y Capítulo II "Gastos de Bienes Corrientes y Servicios" se tendrá en cuenta el montante global de presupuesto disponible para el ejercicio 1999 programa de "Asistencia Especializada" y se dividirá entre los habitantes de la Comunidad Valenciana según censo 1996. Se excluye de este sistema de financiación el Área 8 Hospital General que depende de la Diputación y Área 10 Hospital de la Ribera.

Factores correctores de la financiación inicial per capita. La prima obtenida tal como se indica en el párrafo anterior se corregirá por características demográfica, edad y sexo. Por frecuentación hospitalaria de la población adscrita y por índice de casuística (CMBD).

Facturación intercentros. La financiación inicial por habitante una vez corregida, se modificará por la asistencia realizada a pacientes de otras Áreas de Salud, por pacientes de otros Servicios de Salud (desplazados) y por pacientes de Mutuas, Compañías de Tráfico, particulares y extranjeros. Estos conceptos serán asistencias con previsión de facturación lo que supondrá ingresos para el hospital.

También se modificará la financiación inicial por asistencias de pacientes del Área de Salud del hospital en otros centros, lo que supondrá previsión de facturación de otros centros al hospital.

La filosofía de facturación intercentros se basa en "el dinero sigue al paciente", puesto que se financia al hospital para realizar toda la asistencia especializada de los pacientes pertenecientes a su Área de Salud y éste debe de soportar todo el coste de la asistencia realizada a los mismos.

Agrupación de hospitales. Se han agrupado los hospitales de la Comunidad Valenciana para realizar la facturación intercentros. Y obtener costes medios de forma homogénea en cinco grupos.

Para establecer los grupos anteriormente mencionados se ha tenido en consideración el presupuesto del Capítulo I y II, el nº de empleados, el nº de camas y el índice de case-mix.

Al Grupo I pertenecen los hospitales con más de 10.000 (en millones) de presupuesto, más de 2.000 trabajadores, más de 500 camas y un índice case-mix mayor a 1.

Al Grupo II pertenecen los hospitales con 6.000 a 10.000 millones de presupuesto, con un número de trabajadores superior a 1.000 e inferior a 2.000, con un número superior a 300 camas pero inferior a 500 y con un índice de case-mix mayor a 0,95 e inferior a 1.

Al Grupo III pertenecen los hospitales con 4.000 a 6.000 millones de presupuesto, con 600 a 1.000 trabajadores, con 200 a 300 camas y con un case-mix igual al anterior grupo.

Al Grupo IV pertenecen los hospitales con 1.000 a 4.000 millones de presupuesto, con 200 a 600 trabajadores, con 60 a 200 camas y con un índice case-mix mayor a 0,8 e inferior a 0,95.

Al Grupo V pertenecen los hospitales de larga estancia.

Compensación presupuestaria retrospectiva. Se ha creado la Unidad de Compensación en la Dirección General de Recursos Económicos, para valorar toda la actividad realizada por los hospitales y ésta será la encargada como su nombre indica de compensar la actividad realizada por los diferentes hospitales y controlar las posibles desviaciones.

Por lo tanto este modelo parte de una asignación igualitaria para el conjunto de los hospitales de la red pública, es decir una prima común, de forma que cualquier ciudadano de la Comunidad Valenciana, tiene la misma asignación para la atención especializada independientemente del hospital donde decida acudir.

En el Área 13 la Asistencia Especializada esta atendida por el Hospital "Lluís Alcanyís" Xàtiva y por el Hospital de Ontinyent haciendo necesario que una vez calculado el montante económico que corresponde a la mencionada Área, se haya procedido a desagregarlo en el importe correspondiente para cada Centro de Gestión. Una vez identificado el presupuesto por centros se ha solicitado la distribución en los dos capítulos presupuestarios que gestionamos. ( No se conoce si una vez distribuido se puede hacer una modificación entre capítulos).

El hospital Lluís Alcanyís pertenece al Grupo III de la clasificación antes mencionada realizando las funciones de hospital de referencia en el Área 13 con respecto al hospital de Ontinyent que pertenece al Grupo IV. Esta peculiaridad del Área en la que esta ubicada el hospital de Xátiva y que no se repite en otras, hace que la financiación inicial de este Centro de Gestión se vea afectada por la disminución del nº de habitantes que pertenecen a las zonas básicas de salud del hospital de Ontinyent.

Otra característica de nuestra Área de Salud es el ser limítrofe al Área de Salud 10, que esta gestionada por la U.T.E. Ribera Salud mediante concesión por contrato de naturaleza administrativa de gestión de servicios públicos, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 155, 159 y demás concordantes de la Ley 13/95, de 13 de mayo de contratos de las Administraciones Públicas. El pasado 1 de enero de este ejercicio ha sido inaugurado el hospital de la Ribera

En el hospital Lluís Alcanyís se pretende distribuir los dos Capítulos por centros de actividad y por servicios, notificando a los responsables la cuantía que les corresponde para el ejercicio 1999. Se revisará trimestralmente o semestralmente para detectar las desviaciones.

Para cuantificar la facturación intercentros, los ingresos en el hospital se contabilizarán por el nº de Grds realizados por cada Servicio, siempre de pacientes de otras Áreas, se valorará al coste medio de cada Grd según el grupo de hospital al que pertenezcan y según los pesos calculados por la Universidad Politécnica. Las consultas primera y sucesivas, las técnicas y la actividad de los Servicios Centrales (que no sean realizadas a pacientes ingresados) serán contabilizadas por acto y el precio será el que se haya calculado en el SI.E. del ejercicio anterior también por grupo de hospitales.

En la figura 1, podemos ver un mapa que contiene las zonas básicas de salud del área 13.

En la figura 2 se ilustra la distribución de la población entre los dos hospitales que prestan servicio en el área, y en la figura 3 ídem pero para las camas hospitalarias.

La puesta en marcha de la financiación por compensación intercentros supone incorporar como campo clave la procedencia, lugar de residencia de los pacientes, al sistema de información asistencial (S.I.A.)

el cual registra la actividad desarrollada en el centro y junto a la información económica que proporciona el S.I.E., constituye el S.I.H.

El registro de la actividad asistencial está constituido por:

1. El Sistema Básico de Gestión de Pacientes (IRIS): proporciona datos acumulados de tipo estadístico sobre ingresos y altas, urgencias atendidas, actividad en consultas externas, y actividad quirúrgica. La unidad básica de información es el núcleo ó área asistencial y el servicio médico.
2. El Conjunto Mínimo Básico de Datos de las altas hospitalarias (CMBD): registra datos clínicos, diagnósticos y procedimientos, y también administrativos, datos identificativos del paciente y del episodio, de todos los pacientes que hayan sido hospitalizados. Su núcleo de información, es por tanto, el episodio de hospitalización por paciente, que viene definido por la fecha de ingreso y de alta en el centro. Permite obtener información sobre la casuística tratada en el hospital mediante los sistemas agrupadores de casos, en nuestro entorno, los Grupos Relacionados por Diagnóstico GRD).
3. Sistemas departamentales: implantados en servicios centrales (Laboratorios, Diagnóstico por la Imagen, Anatomía Patológica, Rehabilitación) y en el área de otras formas de atención ambulatoria como la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) y el Hospital de Día (HD) en el caso de Diálisis y Neurofisiología.

La Unidad de Documentación Clínica y Admisión con el apoyo de la Unidad de Informática de nuestro centro, gestiona los dos primeros subsistemas y es la responsable de integrar toda la información asistencial que se remite con periodicidad mensual a la Dirección para la Gestión de la Asistencia Especializada de la Conselleria de Sanitat y a la Dirección y Servicios del centro.

En base a la actividad desarrollada durante el año 1997, se realizó un análisis del S.I.A. con el objetivo de conocer la disponibilidad de la distribución por área sanitaria de procedencia de la actividad hospitalaria realizada durante ese año.

El estudio se orienta en una doble vertiente, por una parte analizar las fuentes de información de cada área asistencial en cuánto al dato de residencia y por otra parte a la calidad del mismo, que permita la asignación del área sanitaria correspondiente.

Los resultados del análisis evidencian que la actividad registrada por la aplicación central IRIS presenta una aceptable calidad sobre la procedencia de los pacientes (0,6% de los ingresos sin área sanitaria asignada y el 8,2% de las urgencias atendidas), en el caso de la actividad en consultas externas, la cobertura del IRIS es, en ese momento del 65,3% para las primeras consultas, por lo que la disponibilidad de información es sensiblemente menor. Respecto a los sistemas departamentales, la residencia de los pacientes está cumplimentada en el caso de Diálisis y Neurofisiología pero no permite la asignación de área sanitaria al no estar integrados en el sistema central. Las bases de datos de los servicios centrales como Laboratorios, Anatomía Patológica y Diagnóstico por la Imagen no contemplan la residencia de los pacientes sino la procedencia de la solicitud en cuánto a centro ó servicio que la solicita.

A la vista de los resultados del informe, se propone un plan de mejora del S.I.A. para disponer de esta información, basado en tres líneas de actuación:

1. Avanzar en la cobertura del sistema central para consultas externas y otras actividades ambulatorias, así como en la compatibilidad de las bases de datos de los servicios centrales para permitir la captura de los datos administrativos de los pacientes (Fichero Índice de Pacientes) del sistema central.
2. Mejorar la calidad del registro de la residencia de los pacientes en el sistema central. Para ello ha sido fundamental la mejora de la aplicación en cuanto al programa de asignación automática de área sanitaria y la formación del personal administrativo de la Unidad de Documentación Clínica y Admisión respecto a normas de cumplimentación de dicho campo.
3. Valorar los resultados con la obtención de los indicadores sobre la actividad registrada durante el presente año. En la figura 8 se presentan dichos resultados para el mes de Enero de 1999 en las áreas asistenciales de Hospitalización, Urgencias y Consultas Externas comparando con el mismo período del año anterior.

Piedra angular en el planteamiento de una solución, fue el hecho del desarrollo por parte del Equipo Central de Mantenimiento de una nueva versión de Iris, que realiza una correcta asignación del área y zona básica de salud de los pacientes atendidos.

Al haber una aplicación que realiza la zonificación correctamente, es posible plantearse una solución "lo más automatizada posible" al problema planteado.

Es por ello, y en base al grado de desarrollo del sistema de información alcanzado, el que nos planteamos integrar toda la información de los sistemas departamentales, en una base de datos central, y cruzando la información con los procesos recogidos por la aplicación de pacientes del hospital, procesar dicha información para emitir las salidas demandadas por la Unidad de Compensación Presupuestaria de la Consellería de Sanitat, así como los listados que sean necesarios para realizar la facturación detallada al Hospital de La Ribera de Alzira.

Todo ello lo podemos resumir de acuerdo a los siguientes objetivos de diseño:

• Incorporación de toda la actividad ambulatoria en una base de datos central.
• Centralizar la zonificación, los procesos de depuración y la extracción de indicadores.

En la figura 6, utilizamos una herramienta perteneciente al Lenguaje de Modelado Unificado (UML): un diagrama de interacción, concretamente un diagrama de secuencia para modelar el "caso de uso" de "Procesar Facturación", lanzado por la Unidad de Documentación Clínica y Admisión, una vez ha realizado previamente la depuración de los episodios correspondientes a pacientes mal zonificados.

En la figura 7 se trata de ilustrar todo el proceso, los módulos del Sistema de Información que ya tenemos integrados, y el diferente tratamiento que tienen los episodios de Hospitalización y UCSI de los Ambulatorios.

Una vez se consiga finalizar la fase de facturación de toda la actividad hospitalaria y ambulatoria, nos plantearemos realizar un módulo de consulta de indicadores, utilizando la intranet del propio hospital, y herramientas de programación actuales, para la consulta por parte de los propios servicios de los datos de zonificación extraídos, y su repercusión en el presupuesto del hospital, para que de alguna forma vean de una forma tangible el resultado de su esfuerzo en la correcta cumplimentación de los datos.

 Evaluación de resultados: Comparación de calidad de datos años 1.998 - 1.999.

Como resumen del trabajo realizado, podemos enumerar las siguientes conclusiones fundamentales:

• El nuevo modelo de financiación, supone un importante reto para el S.I.H.
• Integración, flexibilidad, y rapidez en la adaptación a cambios: parámetros de diseño fundamentales, en un sistema que pretenda tener éxito.
• La implicación del personal de toda la organización, es una característica imprescindible.
• La incentivación del mismo, ya sea con recursos económicos, formación o inversiones supondría un mecanismo crucial para conseguir el objetivo anterior.
• Un Sistema de Financiación como éste, supone la necesidad del establecimiento de un sistema de auditoría de datos.

[2] Generalitat Valenciana, Consellería de Sanitat Sistema de Información Económica. 1.992.

[4] Conselleria de Sanitat i Consum. Conjunto Mínimo Básico de Datos (C.M.B.D.) Valencia 1992.

[13] Menen, R. Sistemas de Financiación Hospitalaria. Anotaciones IVESP.

[14] Conselleria de Sanitat i Consum. Mapa Sanitario de la Comunidad Valenciana. Serie GU (Guies nº 22). Valencia 1995.

[15] Conselleria de Sanitat i Consum. Dirección para la Gestión de la Asistencia Especializada. Indicadores de Gestión. Valencia 1993.

[16] Huffman,E.R. Medical Information Management. Physicians Record Company. Illinois 1994.