Optimizar la gestión de la concertación de servicios sanitarios, desarrollando un potente sistema de información

El proyecto comienza en 1999, creándose un comité director encargado de la planificación y seguimiento del mismo. El desarrollo informático lo realiza una empresa consultora.

Los organismos involucrados en el proyecto son la S.G. de Conciertos, S.G. de Planificación e Información Sanitaria, Direcciones Territoriales y Provinciales del Insalud.

La primera tarea es el análisis funcional de Servicios Centrales identificando los siguientes procesos: gestión de prestaciones, contratos singulares, contratos marco, orden de tarifas, empresas, gestión del presupuesto y análisis de la información.

En las Direcciones Provinciales gestionan la recepción de facturación, los contratos negociados, delegaciones de Empresas, gestión del pago y seguimiento del presupuesto.

Una vez detallados todos requerimientos para los anteriores procesos se desarrolla la herramienta informática denominada SIAC & SPF (Sistema de Información de Asistencia Concertada & Seguimiento Presupuestario y Facturación), Que bajo un esquema de Cliente Servidor con Base de Datos Centralizada, conecta las áreas de conciertos de las 27 Direcciones Provinciales con la Subdirección General de Conciertos del Insalud.

Previo a la fase de implantación y puesta en producción para el ejercicio 2000, se realiza la carga masiva de información ( prestaciones, contratos, centros, presupuesto, etc.) y se realiza una intensa labor de formación sobre el personal de las D. Provinciales.

Se distribuyen nuevos equipos informáticos y se habilita una oficina telefónica de soporte e información.

Se establece la integración funcional de las mas de 70 personas implicadas en la gestión de la asistencia concertada, que da cobertura a una población superior al Millón de habitantes. Y esta involucrado en la reducción de la Lista de Espera Quirúrgica y Diagnóstica mediante los Contratos Marco en todo el ámbito del Insalud.

ESQUEMA FUNCIONAL

Gestión prestaciones

Las prestaciones se definen únicamente en servicios centrales, se estructuran en base a una serie de tablas, existiendo tres tipos: prestaciones SIAC, prestaciones GRD y prestaciones UPA de acuerdo a los distintos tipos de contratos.

Entre los tres tipos hay definidas 3.416 prestaciones, estas se organizan en diferentes grupos.

En la siguiente figura se ve el detalle de una prestación, definida en función de las tablas CIE 9 y la tabla de modalidad de servicio.

Gestión de centros

Los centros definidos como empresa únicamente se pueden incorporar en servicios centrales, las delegaciones que tienen que estar necesariamente vinculados a una empresa se pueden gestionar en las Direcciones Provinciales.

Hay definidos tres tipos de centros: hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento y centros de transporte. Para los centros hospitalarios se utiliza el Catálogo Nacional de Hospitales confeccionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Existen contratos actualmente con 95 hospitales, 96 centros de diagnostico y tratamiento y 58 empresas de transporte

La estructura de un centro es la que se muestra a continuación.

Gestión contratos

El numero de contratos registrados es de 454, estos se organizan por diferentes tipos, singulares, negociados, marcos, etc. La gestión será centralizada o periférica dependiendo del tipo de contrato, los generados por las Direcciones Provinciales requieren la aprobación de servios centrales para poder ser utilizados en la recepción de la facturación.

En la figura anterior tenemos la relación de hospitales concertados bajo la modalidad singular sustitutoria.

Dentro de cada uno de estos contratos se incluyen las diferentes renovaciones, el numero de estas es de 714.

Dentro de cada una de las renovaciones se define el modelo y submodelo de concierto al que pertenecen, los precios de cada una de las prestaciones SIAC, UPA o el precio de la UCH para los GRD. Lo que da lugar a 13.000 tarifas en el total de los contratos.

También se concreta la modalidad de pago de acuerdo a las peculiaridades de cada uno de los contratos.

Gestión del presupuesto

El presupuesto que se ha gestionado durante el ejercicio del año pasado ha sido de 101.296 Millones de pesetas. Se muestra un ejemplo de la estructura del presupuesto.

Sobre este presupuesto se han realizado hasta el momento 6.520 operaciones contables con 10.854 facturas asociadas.

En la figura anterior se muestra un ejemplo de operación contable realizado por una Dirección Provincial.

Gestión de la facturación

Toda la gestión de la facturación se realiza desde las Direcciones Provinciales, las facturas pueden ser registradas por dos mecanismos, por SIAC para aquellas facturas soportadas por un contrato registrado en el Sistema contra el que se validan, por este mecanismo se ha registrado hasta el momento actividad por un importe de 94.346 Millones de pesetas y por SPF que representa la facturación de actividad no contratada, que sera tramitada para su convalidación en Consejo de Ministros, esta actividad representa un porcentaje inferior al 5% del Presupuesto.

Ejemplo de factura Tipo SIAC

Contra estas facturas se realizan procesos de validación automáticos por linea de factura que en el caso de no superarlos originan lineas de descuento.

Ejemplos de algunas de estas validaciones.

Algunos ejemplos de la información disponible son:

- Centros donde se realiza una determinada prestación. (Cartera de Servicios)

- Comparativo de tarifas para una misma prestación. (Estudio de Mercado)

• Relación de Centros Contratados. (Censo de Centros)

• Contratos y renovaciones. ( Archivo on line)
• Estado del presupuesto. (Seguimiento presupuestario)
• Seguimiento de Facturación fuera de contratación para su Convalidación en Consejo de Ministros.
• Seguimiento de actividad y facturación. (Cuadro de Mando)

BIBLIOGRAFIA

Regulación de la asistencia sanitaria con medios ajenos.

Anexo V. Asistencia concertada

Modelos de compra " CONCIERTOS"

Revisión condiciones económicas servicios concertados de asistencia sanitaria

Concierto marco para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Instalaciones fijas.

Concierto marco para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Instalaciones móviles.

Concierto marco para diálisis domiciliaria

Concierto marco para procedimientos quirúrgicos y hemodinámica cardiaca.

Concurso abierto para terapias respiratorias domiciliarias.

Concierto marco para procedimientos terapéuticos rehabilitación.