La cardiopatía isquémica, enfermedad que afecta al músculo cardíaco cuando las arterias coronarias son insuficientes para suministrarle el aporte de sangre oxigenada requerido, constituye una auténtica pandemia en los países desarrollados. El diagnóstico y tratamiento inmediato de las arritmias así como la administración de un medicamento trombolítico hacen posible reducir drásticamente la mortalidad y preservar las funciones cardíacas [1]. Se ha diseñado y desarrollado un sistema da apoyo al tratamiento SCA con el fin de reducir el número de pacientes que mueren y de mejorar la calidad de vida de aquellos que sobreviven. Entre otras funciones, el sistema es capaz de transmitir en tiempo real señal de ECG entre el SMEE y la UCI para mejorar su coordinación y reducir la demora en la aplicación del tratamiento [2]. Los médicos del SMEE y de la UCI pueden compartir información relevante durante el transporte del paciente al hospital: un registro completo de ECG de 10 segundos de duración en una primera fase y una monitorización continua de la señal en una segunda fase.

El sistema está compuesto de dos unidades (ver Figura 1): 1) La Unidad Móvil situada en la ambulancia, compuesta por un Pen Computer conectado a un transceptor GSM y a un monitor de ECG, y 2) La Unidad de Hospital, consistente en un ordenador PC de sobremesa con un módem conectado a la red telefónica fija. Su funcionamiento puede ser resumido como sigue: en la Unidad Móvil se adquiere la señal de ECG y se realiza la transmisión en tiempo real de una derivación, seleccionada entre un conjunto de siete posibles desde la Unidad de Hospital.

La puesta en marcha del sistema ha involucrado aspectos técnicos y de tipo organizativo en cuanto al diseño, desarrollo, organización de los profesionales y período de evaluación, con el objetivo de conseguir una eficiencia óptima.

Desde un punto de vista técnico, las especificaciones funcionales y los requisitos de usuario han sido el resultado del trabajo realizado en cooperación con los médicos de la UCI y del SMEE. La interfaz de usuario ha sido optimizada para facilitar su uso por personas sin ninguna experiencia previa con ordenadores [3]. El software ha sido desarrollado utilizando Delphi 4 de Borland para Microsoft Windows 95/98.

El hardware de la Unidad Móvil es un Pen Computer Telxon de 133 MHz, diseñado especialmente para trabajar en entornos duros, conectado a un teléfono GSM Nokia Card Phone y a un monitor de ECG Protocol Propaq Encore, junto a un defribrilador LP12 de Physiocontrol.

La Unidad de Hospital es un ordenador PC de sobremesa conectado a la línea telefónica fija mediante un módem Diamond de 56Kbps.

La funcionalidad del sistema es la siguiente:

1. Transmisión en tiempo real de una derivación de ECG desde la Unidad Móvil hasta la Unidad de Hospital. La integridad de los datos transmitidos se mantiene gracias al nivel de enlace implementado en el software de comunicaciones [4] y por el uso de llamadas GSM no transparentes. La red GSM proporciona internamente algoritmos de encriptación que aseguran la confidencialidad de los datos médicos en el trayecto más sensible de la llamada establecida (trayecto inalámbrico).
2. Transmisión de datos de paciente (ver Figura 2): Los datos clínicos del paciente se introducen en un registro informatizado y se intercambian gracias a una llamada GSM. El diseño de los registros de paciente se ha realizado de forma conjunta con los médicos del proyecto.
3. Selección remota desde la Unidad de Hospital de la derivación transmitida por la Unidad Móvil.
4. Visualización de la señal de ECG (ver Figura 3): se muestran dos derivaciones en la Unidad Móvil y una en la del Hospital, respetando los parámetros de amplitud y velocidad de barrido. El usuario puede además congelar la señal y realizar medidas de amplitud y tiempo.

El sistema fue instalado en una ambulancia del 061 de Madrid y en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. Las condiciones especiales propias de una ambulancia han hecho necesaria una instalación específica de los equipos de la Unidad Móvil: el Pen Computer se ha adherido a una plataforma instalada al efecto.

Desde un punto de vista organizativo, en el proyecto se ha acordado un protocolo de actuación de los profesionales involucrados en la asistencia a este tipo de pacientes: Una vez que el médico del SMEE ha identificado a un paciente con posible SCA, se establece una llamada telefónica de voz mediante GSM con la UCI para informar de la situación. A continuación se envía un registro completo de ECG y se realiza un diagnóstico cooperativo para confirmar el SCA. En caso de confirmación, el médico de la UCI informa al responsable del servicio de Urgencias del Hospital para que no se detenga al paciente a su llegada sino que sea directamente transferido a la UCI. Además el médico del SMEE comprueba si el paciente puede recibir un tratamiento trombolítico e informa a la UCI para que el medicamento sea preparado si es necesario. Como consecuencia, el tratamiento está preparado para su administración a la llegada del enfermo a la UCI. Durante el resto del transporte el paciente puede ser monitorizado por el médico de la UCI por medio de la transmisión en tiempo real de la señal de ECG.

Se ha realizado asimismo dentro del proyecto una campaña de información sanitaria cuyo objetivo ha sido la prevención sanitaria y la difusión de consejos sobre cómo actuar en caso de la aparición de síntomas de SCA.

Durante las pruebas clínicas se ha atendido a 40 pacientes al Área del Hospital Severo Ochoa.

Un análisis de las transmisiones de ECG en tiempo real muestra que el 94% de las comunicaciones fueron establecidas con éxito. El tiempo medio de monitorización ininterrumpida desde la UCI de la señal de ECG fue de 5 minutos y 12 segundos. Tras cada interrupción en la llamada de GSM, el módulo de reestablecimiento automático fue capaz de recuperar el diálogo entre las unidades en un tiempo medio de 42 segundos. El recorrido de la ambulancia (ver Figura 4) discurrió por diferentes zonas urbanas y periféricas con distintas coberturas GSM (53% urbano, 30% carreteras principales y 17% carreteras secundarias).

En cuanto a los resultados clínicos, se confirmó el diagnóstico de lSCA en 27 casos (el 67,5% del total). El tratamiento trombolítico fue administrado a 22 pacientes, un 81% del grupo con SCA. Dos pacientes murieron, habiendo recibido dicho tratamiento (un hombre de 80 años y una mujer de 81). La Tabla 1 describe ciertas características de los pacientes (edad, sexo, diagnóstico).

Las estadísticas sobre los tiempos relativos a los procedimientos de asistencia se muestran en la Tabla 2. Se cubre el proceso completo, englobando las diferentes etapas desde la aparición de los síntomas hasta la administración del trombolítico en la UCI: a) desde la aparición de los síntomas hasta la llegada al hospital (SIN-HOS), b) desde la aparición de los síntomas hasta el primer registro de un ECG (SIN-REG), c) desde el primer registro de un ECG hasta la trombolisis (REG-TRO), d) desde la llegada al hospital hasta la trombolisis (HOS-TRO), y e) entre la llegada a la UCI y la trombolisis (UCI- TRO).

Se ha comparado la tabla de tiempos obtenida con la información disponible en la base de datos de la UCI del Hospital Severo Ochoa. Como resultado de esta comparación, se puede afirmar que la demora total en la administración del tratamiento trombolítico desde la aparición de los síntomas se ha reducido en 48 minutos (27%) al asumir el nuevo sistema y sus procedimientos. La reducción más importante se obtuvo en la fase HOS-TRO (desde la llegada al hospital hasta la administración del trombolítico). Es decir, la mayor parte del ahorro en tiempo se produjo en la etapa intrahospitalaria del proceso: a su llegada al hospital, el paciente era trasladado directamente a la UCI. También se aprecia un ahorro de tiempo (una reducción del 45%) entre la llegada a la UCI y la trombolisis (UCI-TRO), debido principalmente a que los medicamentos ya habían sido preparados previamente a la llegada del paciente a la UCI y estaban listos para ser administrados.

La reducción de los tiempos en estas dos etapas es debida a que tanto en la unidad de Urgencias como en la UCI se disponía de información relevante del paciente antes de su llagada al hospital.

El trombolítico fue administrado en el 81% de los casos en los que se confirmó el diagnóstico de SCA. Aplicando un tratamiento convencional este porcentaje hubiera sido del 54%. La mortalidad en el grupo investigado fue del 5%, mientras que para un tratamiento convencional la mortalidad en pacientes con un perfil similar sería de un 11% [5].

Tabla 1: Datos acerca de todos los pacientes tratados

La adopción de este sistema de telecardiología ha reducido la demora en el tratamiento de pacientes con SCA y ha incrementado la tasa de pacientes con infarto de miocardio que pueden recibir el tratamiento trombolítico.

El análisis de los resultados revela la reducción de dicha demora en comparación con los tiempos de los procedimientos convencionales, en los cuales es necesario llevar a cabo unas etapas adicionales dentro del proceso intrahospitalario: pruebas dentro de la unidad de Urgencias, toma de decisiones, traslado del paciente por el hospital, etc. El comienzo del tratamiento se ha anticipado en 48 minutos por la optimización de este tramo del proceso, gracias a lo cual se podría preservar entre un 15% y un 20% de la masa del miocardio [6, 7].

La mortalidad en el grupo fue del 5% (2 pacientes), cifra inferior tanto a la referida habitualmente para pacientes con una patología similar (entre un 8% y un 14%) como a la obtenida de los pacientes atendidos en la UCI del Hospital Severo Ochoa con el procedimiento convencional (11%). Aunque el número de pruebas no es suficiente para obtener una representación estadística relevante, es muy probable que la reducción de la mortalidad se deba en buena parte al acortamiento en la demora del tratamiento, factor inherente a este sistema de telecardiología.

Tabla 2: Información detallada de los tiempos (en minutos)

Una mejor coordinación entre los diferentes equipos médicos involucrados en todo el proceso (los profesionales de SMEE, Urgencias y UCI) ha incrementado la eficiencia y la calidad del servicio proporcionado a los pacientes.

Además el sistema ha impulsado la utilización de protocolos médicos de actuación conjunta disminuyendo la variabilidad que frecuentemente padece la práctica clínica.

Este sistema de telemedicina fue desarrollado en el marco del Proyecto SATELITE. Los autores quieren agradecer a Telefónica Móviles, operador español de GSM y patrocinador del proyecto, por su continuo apoyo.