En la década de los 70 los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) fueron introduci-dos [4] como sistema de clasificación de los ingresos en grupos de isoconsumo de recursos. En el año 1982 el HealthCare Federal Administration de los EEUU establece el Prospective Payment System (PPS) basado en GRDs con el objetivo de anticipar el coste de las admisiones hospitalarias, con independencia de si se trata de un outlier del coste o no. La apli-cación exitosa del modelo ha tenido hasta nuestros días una rápida extensión en Canadá, Europa, Australia y otros países occidentales. En Catalunya el Servei Català de la Salut adopta el sistema de cálculo de costes por GRD en el año 1998 [7]. Frente a los beneficios del sistema, pronto se vio el inconveniente de la necesidad de un ajuste continuado del modelo [2][3][5][6][9]. Algunos detractores [1] argumentan que la información aportada por los GRDs no garantiza la buena calidad asistencial ni se ajusta a los requerimientos de curas intensivas dentro de cada grupo diagnóstico. Además el modelo de los GRDs choca frontal-mente con el nuevo modelo sanitario que sitúa al paciente en el centro del proceso asistencial.

Tomando como base los GRDs, la diversidad de tipos de costes hospitalarios y la estructura hospitalaria y asistencial, se propone un nuevo modelo de cálculo de costes más cercano a la realidad y orientado al paciente. El modelo se ha incorporado en el sistema informático CCostes v2.1 permitiendo automatizar el proceso de gestión de costes hospitalarios.

A la hora de definir el modelo de cálculo de costes de la figura 1 se han tenido en cuenta la diversidad de costes hospitalarios y la estructura hospitalaria y asistencial.

La diversidad de costes hospitalarios tiene en cuenta aspectos como el coste de los medicamentos suministrados a cada paciente, los costes de los procedimientos dispensados, los costes particulares que un determinado hospital tenga interés en analizar por separado y los costes indirectos divididos en costes generales (aquellos que afectan a todos los pacientes por igual en función de la estancia), costes médicos (aquellos que se deben a la aplicación de tratamientos médicos), costes quirúrgicos (debidos a los tratamientos quirúrgicos) y costes medico-quirúrgicos (que afectan por igual a los tratamientos médicos y a los quirúrgicos).

La estructura hospitalaria y asistencial considera la organi-zación del centro hospitalario en servicios y de la asistencia en forma de episodios con infor-mación sobre los diagnósticos.

Estos costes quedan asociados a los episodios en el momento del alta. El coste de los medicamentos de un tratamiento concreto se calcula con la fórmula .

Para todos los episodios e del tratamiento se toma cada medicamento m suministrado y se calcula el coste como el número de unidades u_m por el precio de la unidad p_m.

Cada procedimiento médico o quirúrgico tiene un coste asociado. Los procedimientos primarios y secundarios aplicados a un paciente quedan registrados en el episodio. El coste de los procedimientos de un tratamiento concreto se calcula como .

Para los episodios e del tratamiento y cada procedimiento aplicado p se acumula su precio p_p.

Los costes indirectos del hospital (C_g) son de carácter estructural y no están relacionados con un tratamiento o grupo de tratamientos determinados. Para tratarlos se establece un mecanismo que los distribuye entre toda la actividad asistencial del centro. La figura 2 muestra su separación en costes generales, costes médicos, costes quirúrgicos, costes médico-quirúrgicos y costes que no deben ser tenidos en cuenta.

Los costes generales (CG_e) hacen referencia a costes no propios de la actividad médica (ej. biblioteca). Estos costes se reparten equitativamente entre todas las asistencias y proporcio-nalmente a los días de estancia del paciente. Los costes médicos (CM_e)se cargan sobre pacientes que han recibido procedimientos médicos en la proporción que indica el número de procedimientos y el número de días del ingreso. Los costes quirúrgicos (CQ_e) son equivalentes pero haciendo referencia a los procedimientos quirúrgicos exclusivamente. Los costes que afectan a procedimientos médicos y quirúrgicos se denominan médico-quirúrgicos.

E_S^D es el conjunto de episodios transcurridos en uno de los servicios contenidos en S y que se relacionan con algún diagnóstico (principal o secundario) de los contenidos en D. Un coste c hace referencia a una cantidad de dinero C_c, a un conjunto de servicios S_c y diagnósticos D_c afectados. Los valores m_e y q_e son el número de procedimientos médicos y quirúrgicos del episodio e. CCostes v2.1 implementa este modelo y facilitat el análisis de costes hospitalarios.

Figura 2: Fórmulas para el cálculo de los costes indirectos.

CCostes v2.1 se basa en la entrada de datos de los episodios clínicos registrados. Estos episodios contienen información sobre los procedimientos seguidos y los medicamentos sumi-nistrados. Éstos se emplean para el cálculo de los costes directos (medicamentos y procedi-mientos). Los costes indirectos son aportados por el departamento de contabilidad del hospital a través de un editor incorporado al sistema. Una vez que CCostes v2.1 recibe los ficheros de episodios y de costes indirectos se define el tipo de estudio deseado: coste de un diagnóstico/GRD o grupo de diagnósticos/GRDs.

Figura 3: Resultado numérico y gráfico del análisis de costes.

La figura 3 muestra el resultado de un análisis. En la parte izquierda aparecen desglosados los diferentes tipos de costes acarreados por el diagnóstico o grupo de diagnósticos seleccio-nados. La columna de la izquierda muestra los costes totales, la de la derecha los costes por paciente y tratamiento. En la parte derecha de la pantalla se visualiza el detalle de los costes indirectos. En la parte inferior es posible definir el grado de semejanza de los tratamientos que deben ser considerados: aumentando el grado es posible eliminar outliers del estudio de costes. Finalmente, es posible estudiar los movimientos de los pacientes a medida que son tratados en los diferentes servicios del hospital. Este comportamiento queda representado gráficamente en la parte izquierda de la figura 3.

CCostes v2.1 está disponible en http://banzai.etse.urv.es/. Con él se han estudiado los costes asociados a ocho GRDs: angina de pecho (código 140), apendicitis (código 167), bronquiolitis y asma (código 97 y 98), colecisteptomia (código 494), EPOC (código 88), hemorragia digestiva cc (código 174), parto sc (código 373) y proc. mayores intestino delgado y grueso (código 148). Los resultados tota-les y por paciente obtenidos se muestran en la figura 4.

Las conclusiones son: (1) algunos GRDs como apendicitis, bronquiolitis y parto sc parecen tener unas estancias medias superiores a las esperadas (los motivos están siendo analizados); (2) existe una correlación del 95,5% entre el coste total del tratamiento y el nº medio de días de ingreso (esto destaca la importancia de ajustar los tratamientos en el tiempo); (3) la correlación entre los costes directos del tratamiento (medicación y procedimientos) y el número medio de días del tratamiento es del 92,6%; (4) en diagnósticos habituales (apendicitis y el parto sc) destaca la ausencia de outliers por lo que los costes son bastante estables; (5) la correlación entre los pesos fijados para los GRDs y los costes reales de éstos es del 68,2% (los motivos y consecuencias deben ser analizados en más detalle) y (6) los costes de los tratamientos provienen principalmente de los gastos hospitalarios (costes indirectos) más que de los costes por medicamentos y por procedimientos.

Este trabajo ha sido financiado por la Agencia de Evaluación de la Tecnología e Investigación Médicas (AATRM) y los proyectos CICYT TIC2001-0633-C03 y TIC2003-07936.