INFORSALUD 2004
Madrid, 24-26 de marzo de 2004
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LA ARQUITECTURA DE DOCUMENTO CLÍNICO XML-CDA D. RECHE1, A. GARCÍA-LINARES2 1, 2 {dreche@novasoft.es, aglinares@novasoft.es} Resumen. La arquitectura de documento clínico CDA (Clinical Document Architecture), que hasta ahora ha sido conocida como Arquitectura de Registro de Paciente, PRA (Patient Record Architecture), proporciona un modelo de intercambio de documentos clínicos electrónicos (tales como resúmenes de visitas clínicas y notas de progreso) — trayendo a la industria sanitaria mas cerca de la realización de la asistencia sanitaria completamente electrónica. El estándar CDA es un estándar publicado en el año 2000 como un estándar aprobado por ANSI (American National Standards Institute). Mediante la influencia en el uso de XML, el modelo de información de referencia HL7 RIM (Reference Information Model) y el vocabulario codificado, el estándar CDA genera documentos entendibles por la maquina – de manera que es fácilmente leído y analizado electrónicamente- y legibles para el humano –de manera que puede ser fácilmente obtenido y usado por las personas que necesitan la información asistencial. Gracias a la utilización del estándar XML que proporciona independencia de la representación, los documentos CDA pueden ser visualizados usando aplicaciones que admitan XML y que puedan interpretarlo, tales como navegadores Web, aplicaciones para PDA o aplicaciones para teléfonos móviles. Introducción El CDA es una especificación basada en XML desarrollada por el comité SDTC (Structured Documents Technical Committee) de HL7 (Health Level Seven). Fue votado por HL7 como una especificación normativa en septiembre de 2000 y certificado como un estándar ANSI en Noviembre de ese año. El ámbito del CDA esta definido en la especificación votada. De la sección 1.1, "Que es el CDA?": "La Arquitectura de Documento Clínico (CDA) es un estándar de marcado de documentos que especifica la estructura y semántica de "documentos clínicos" con el propósito del intercambio. Un documento clínico contiene observaciones y servicios y tiene las siguientes características: "Persistencia – Un documento clínico continua existiendo en un estado inalterado, por un periodo de tiempo definido por los requisitos de las políticas locales y gubernamentales oportunas. "Administración – Un documento clínico es mantenido por una persona u organización encargada y aseverada de su cuidado. "Potencial para la autentificación – Un documento clínico es un ensamblado de información que ha sido construida con la intención de ser autentificada legalmente. "Totalidad – La autentificación de un documento clínico se aplica a la totalidad y no es aplicable a porciones del documento sin tener en cuenta el contexto completo. "Legibilidad humana – Un documento clinico es legible para un ser humano.. "Un documento CDA es un objeto de información completo y bien definido que puede incluir texto, imágenes, sonidos y otros contenidos multimedia." En la practica, el CDA proporciona un simple conjunto de etiquetas XML para documentos narrativos, con abundantes meta-datos de documento basados en el RIM de HL7 y una década de refinamiento en especificación de gestión documental diseñada por el MRTC (Medical Records Technical Committee) de HL7. La versión actual, 1.0, describe el primer nivel, Nivel Uno (Level One), de una arquitectura de tres niveles. Los niveles dos y tres proporcionarán restricciones en el marcado de documentos genéricos de acuerdo al tipo de documento y a la plantilla clínica. Para conocer el estado actual de la especificación y un resumen del trabajo en curso, consultar la referencia [3]. A continuación se expone una introducción a la relación entre CDA y el concepto de EHR (Electronic Health Record), ambos en vías de implantación y representados en la comunidad de estándares de informática de la salud. CDA y la historia clínica electrónica EHR Esta sección del articulo presenta una exploración inicial de las compatibilidades y puntos de encuentro entre las aproximaciones CDA y las aproximaciones a la historia clínica electrónica (EHR - Electronic Health Record). Nuestra presunción es ayudar a comprender que el estándar CDA es complementario a las iniciativas mas amplias de EHR y que esta nueva exploración guiará a un mejor entendimiento de cómo emplear CDA dentro del contexto de los diseños, comerciales o no, basados en estándares. 2.1 Ámbito de CDA y de EHR La especificación CDA define documentos simples que pueden ser agregados a una historia clínica electrónica. Si el CDA es la analogía electrónica de un documento en papel, la EHR es la analogía de la carpeta de papel junto con los interfaces que componen el sistema de clasificación y recuperación de los documentos. La historia clínica electrónica o HER tiene varias definiciones, una de ellas es la siguiente: El termino EHR se usa para describir el concepto de un registro sanitario longitudinal de estado de salud y cuidados de salud de pacientes. Combina desde la información relacionada con los contactos de los pacientes, cuidados de atención primaria tan bien como subconjuntos de información asociados con los elementos episódicos mantenidos en encuentros con personal sanitario. El documento GEHR, "EHR Design Principles" proporciona una sucinta expresión de EHR que puede ser útil en relación con el ámbito del CDA: "Un registro longitudinal de información concerniente con el sujeto de cuidado para ser usado por el personal encargado del cuidado". El CDA, por el contrario, es definida como una inmutable unidad básica de información clínica. Esta desarrollada como una representación compartida (y por lo tanto intercambiable) de las fuentes principales del registro clínico. Aquí "principales" se utiliza en el sentido de "proveniente de las fuentes originales", mejor que derivadas de trabajos secundarios, a veces denominados "vistas". La sección 1.1.2 del estándar CDA, "Scope of the CDA" expande la definición básica de un documento clínico, estableciendo el ámbito de la especificación para el intercambio y coloca el CDA en la relación de mensajería y gestión de documentos: "El ámbito de el CDA es la estandarización de documentos clínicos para el intercambio... "Los documentos CDA pueden ser transmitidos en mensajes HL7 diseñados para transferir documentos clínicos. La especificación para tales mensajes esta fuera del ámbito del CDA, aunque este estándar especifica como empaquetar documentos CDA dentro de mensajes HL7... "El CDA no especifica la creación o gestión de documentos, solo la estructura de marcas para su intercambio. La gestión de documentos es críticamente interdependiente con las especificaciones CDA, pero la especificación de gestión de mensajes de documentos esta fuera del ámbito del CDA. En términos de relaciones del CDA al registro longitudinal, la especificación reza: "El propósito de la cabecera CDA es permitir el intercambio de documentos clínicos a través de y dentro de las organizaciones; facilitar la gestión del documento clínico; y facilitar la compilación de todos los documentos clínicos de un paciente individual en un registro electrónico a lo largo de la vida del paciente". [1] Hay que tener en cuenta lo siguiente en relación al ámbito del CDA: El CDA tiene que ver solo con intercambio de documentos. El uso del CDA fuera de este contexto es ciertamente permisible, pero no es una meta del diseño de la especificación. Al mismo tiempo, el estándar declara que el propósito de la cabecera del CDA es facilitar la compilación de un registro de paciente longitudinal y soportar, pero no especificar, la gestión documental. CDA es agnóstico con respecto al envoltorio utilizado para intercambiar los documentos. Un documento CDA es igualmente valido almacenado en un fichero nombrado convenientemente en un disquete o dentro de un mensaje HL7, o un objeto SOAP, ebXML o CORBA. Mientras alguna información puede ser redundante entre el envoltorio y la carga del CDA, la intención de cada uno es distinta, los protocolos de comunicación y las llamadas a funciones están explícitamente fuera del ámbito del CDA. El documento clínico CDA, es un todo que es mayor que la suma de sus partes. Es decir, la línea base asumida bajo el diseño CDA es que el contexto completo del documento esta disponible durante la vista por un humano y durante el procesado computerizado y los fragmentos del documento no contienen contexto auto-contenido. Debe quedar claro por lo anterior que el ámbito y las metas del CDA complementan, pero no encajan, el ámbito y las metas del EHR. Considere estas diferencias:
¿Cuales son las posibles realizaciones entre los documentos CDA y la HER?. Tres tipos de relaciones han sido observadas o propuestas: CDA como componente persistente de una EHR CDA como fuente de datos primaria importado a una HER CDA como formato de salida de una EHR Referencias [1] Alschuler L, Dolin RH, Boyer S, Beebe C (eds.).HL7 Clinical Document Architecture Framework, Release 1.0.ANSI-approved HL7 Standard, Nov 2000.Ann Arbor, Mich.:Health Level Seven,Inc.,2000. [2] Dolin RH, Alschuler L, Beebe C, Biron PV, Boyer S, Essin D, Kimber E, Lincoln T, Mattison JE. The HL7 Clinical Document Architecture. J Am Med Inform Assoc. 2001;8:552-569. [3] Health Level 7 Web site (www.hl7.org)
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