Los programas educativos son una parte esencial en el tratamiento del asma en adultos, siempre y cuando no se limiten exclusivamente a informar sino que integren instrucción, planes de autotratamiento y seguimiento regular. Trabajos recientes muestran que los planes de acción por escrito y la monitorización de FEM (Flujo Expiratorio Máximo) reducen las hospitalizaciones, las crisis graves y las muertes provocadas por el asma [1]. Sin embargo, en la práctica clínica surgen numerosos fallos y errores en la monitorización del FEM y en el seguimiento de los planes de autotratamiento, sobre todo por una mala cumplimentación o falseamiento de la monitorización y por una pobre adhesión a los planes de acción [2], lo que convierte un instrumento eficaz en poco eficiente. Es necesario incorporar nuevos métodos que faciliten y estimulen eficazmente a los pacientes a seguir sus planes de autotratamiento.

Un sistema telemático que pueda ofrecer intercambio de información entre pacientes y personal sanitario en cualquier momento, con toma de decisiones en tiempo real y que utilize una estrategia conductual, sería el instrumento ideal para disminuir los errores y mejorar el cumplimiento de la monitorización del FEM y de los planes de autotratamiento. Estudios recientes han demostrado que el intercambio de información es fiable, que los tests de función pulmonar realizados en casa son comparables a los realizados con supervisión de profesionales [3]. Por otra parte, hasta ahora no se ha realizado ningún estudio que compare la adhesión a la monitorización del FEM y a los planes de autotratamiento con apoyo de un sistema telemático respecto a la conseguida con una atención tradicional.

El objetivo principal del proyecto es evaluar la eficacia de un programa de monitorización y autocuidados para el paciente asmático, basado en servicios y aplicaciones de telemedicina. Como objetivos secundarios, la evaluación de la eficacia del programa en lo que respecta a su evolución clínica y la calidad de vida de los pacientes.

Para llevar a cabo el estudio se ha diseñado un ensayo controlado con distribución aleatoria en dos grupos paralelos de pacientes del área 6 de la Comunidad de Madrid y del Hospital Carlos III. El tamaño muestral (de acuerdo a los criterios estadísticos determinados por la Unidad de Epidemiología del Hospital Puerta de Hierro) será de 90 pacientes que cumplan con los criterios de inclusión establecidos y previa aceptación del consentimiento informado. Los pacientes serán divididos aleatoriamente en grupo experimental (telemedicina) y control y el seguimiento se realizará durante 12 meses.

Todos los pacientes monitorizarán diariamente el FEM y FEV₁ (volumen expirado en el primer segundo), mediante un espirómetro portátil, sus síntomas y la medicación. El grupo control registrará los datos manualmente en formularios diseñados "ad-hoc" y actuará de acuerdo a las pautas dadas en la consulta. El grupo telemedicina seguirá el mismo protocolo médico, aunque a diferencia del grupo control, dispondrá del soporte permanente de un sistema de telemedicina al que remitirá los envíos mediante un teléfono móvil. Ambos grupos pasarán por dos fases sucesivas:

En el marco del acuerdo "Airmed" entre el Instituto de Salud "Carlos III" y la Fundación Vodafone, nuestro grupo de investigación ha desarrollado un sistema de telemedicina que mediante un equipamiento mínimo y comercial para los usuarios y a través de servicios GSM-GPRS (WAP, SMS, datos p2p) e Internet (WWW), posibilita a pacientes y médicos el cumplimiento y seguimiento, respectivamente, de protocolos específicos para diferentes patologías cardiacas; una descripción detallada puede ser encontrada en [7]. Dicho sistema se encuentra actualmente en producción como soporte de pacientes en dos ensayos clínicos en la Comunidad de Madrid. En origen, el sistema fue diseñado de forma que con las adecuadas adiciones, pudiesen ser soportadas nuevas patologías o protocolos. De esta forma, dicha plataforma ha sido habilitada como soporte tecnológico para la atención de los pacientes del grupo telemedicina en este proyecto.

La plataforma de telemedicina puede abstraerse conceptualmente como un conjunto de entidades (ver Figura 1), que interactúan siguiendo un modelo cliente-servidor, en el que la entidad Estación Central (EC) da servicio al resto mediante interfaces específicos: Usuario Paciente (UP), Usuario Médico (UM) y Oficina de Coordinación y Gestión (OCG). Este modelo supone una pequeña simplificación respecto al original [4], pero adecuado a las

condiciones de entorno del ensayo. La adaptación de la plataforma para el soporte de los planes de autocuidado del asma y monitorización del FEM/FEV₁, se ha realizado adaptando cada entidad a los nuevos requerimientos. A continuación se detalla la configuración adoptada por cada una de ellas.

Los pacientes disponen de un espirómetro portátil modelo AM1 (Jaeger-Toennies) y un teléfono móvil modelo Siemens S55 (ver Figura 2). El paciente realiza dos mediciones diarias del FEM/ FEV₁ que son enviadas automáticamente a la EC por el propio AM1 mediante conexión CSD-GSM a través del S55. Igualmente dos veces diarias (a continuación de cada test espirométrico), el paciente realiza una sesión WAP en la que contesta una serie de preguntas relativas a la presencia de síntomas específicos, tomas de medicación de alivio y adherencia al plan.

4.2. Entidad Usuario Médico

Los médicos pueden realizar el seguimiento de sus pacientes, valorar su cumplimiento del plan y su estado a través de una aplicación WWW (su interfaz con la EC). Pueden visualizar la secuencia de envíos de sus pacientes, variar sus medicaciones y enviarles mensajes SMS con las indicaciones oportunas. El acceso a la aplicación se realiza a través de internet, desde cliente WWW, sobre protocolo HTTPS y con control de acceso por certificado digital X.509v3 (en soporte de tarjeta criptográfica CERES de la FNMT).

Como se comentó en apartados anteriores, no ha sido necesario efectuar modificaciones estructurales de la EC. Sí, añadir los nuevos servicios y aplicaciones correspondientes a la nueva patología adoptada que coexiste con el resto. La EC sigue siendo un sistema con funcionamiento autónomo, es decir si operadores. Las adiciones realizadas en la EC son:

El modelo de asistencia extrahospitalaria que se desprende del uso de la telemedicina genera nuevas tareas y roles difícilmente asumibles y coordinables de forma adecuada por los actores tradicionales en el entorno sanitario. Tareas como formación y entrenamiento de pacientes (no sólo del grupo telemedicina sino en este caso también de control) y médicos, control de equipos, sistemas de información, comunicaciones, documentación, etc, son asumidas por esta entidad. En definitiva, la OCG es la entidad que da cobertura organizativa al proyecto. Adicionalmente, como proyecto de investigación y ensayo clínico, se exigen procedimientos específicos de recopilación rigurosa de datos y análisis detallados para una evaluación adecuada y útil. La OCG centraliza y organiza la recogida y estudio de la información generada.

Actualmente se ha finalizado la fase de desarrollo para la adaptación de la plataforma de telemedicina. Se ha comenzado un periodo de pruebas de la infraestructura: servicios, equipamientos, comunicaciones, etc.

Este trabajo está financiado por el proyecto de investigación PI021391 del FIS.