P. GARCÍA-SAGREDO¹, J. A. FRAGUA¹, L. OTERO¹, M. PASCUAL¹, A. MUÑOZ¹, M.A. GONZÁLEZ¹, J. MÁRQUEZ¹, J.L. MONTEAGUDO², C.H. SALVADOR¹

La introducción de cualquier nueva tecnología en la rutina de una organización sanitaria habrá de estar justificada por alguno o varios de los siguientes criterios: a) mejora de la calidad de la asistencia, b) abaratamiento de los costes de los servicios, c) facilitación del trabajo del personal sanitario con condiciones mas amigables y eficaces, y d) gestión y control mas eficiente del sistema y quizás algunos otros. Cuando se trata de un nuevo servicio asistencial basado en telemedicina es además necesario asumir una condición de partida, origen de múltiples riesgos y frustraciones si no se advierte debidamente: No es posible obtener beneficio alguno con nuevos sistemas y redes de telemedicina si no se efectúa una modificación acorde con ellos de la organización del servicio en el que ha de operar. La gran mayoría de las veces esto es imposible de llevar a cabo por parte de los actores (agentes sanitarios) de forma simultánea a su actividad cotidiana.

Nuestro grupo ha elaborado un escenario de investigación sobre nuevos servicios de seguimiento extrahospitalario de pacientes crónicos que consta de tres fases:

Fase 1. Proyectos piloto. Proyectos con pocos pacientes (<100), para prueba de la tecnología y evaluación gruesa de los métodos de seguimiento.

Fase 2. Ensayos clínicos. Proyectos con un elevado número de pacientes (>500), el cual sigue la metodología de un ensayo clínico, para refinamiento de los métodos y evaluación de otros aspectos: viabilidad en el sistema, eficiencia y eficacia. Se compone de repeticiones del mismo ensayo en bloques de tiempo sucesivos y/o replicaciones en otros lugares. Los datos obtenidos son centralizados en el Instituto de Salud Carlos III para elaborar un informe sobre cada uno de estos nuevos servicios propuestos basados en telemedicina.

Fase 3. Uso tutelado. Cada informe emitido se hará llegar al Consejo Interterritorial del SNS, para que se estudie la propuesta de uso tutelado [1] del nuevo servicio de salud basado en telemedicina.

La situación actual de actividad de nuestro grupo está resumida en la figura 1.

Figura 1. Situación actual actividad del grupo. Figura 2. Entidades plataforma Airmed.

La plataforma Airmed [2] desarrollada para llevar a cabo estos proyecto se compone de cinco entidades conceptuales (ver Fig.2): Estación_central, usuario_paciente, usuario_médico, centro_de_salud, y Oficina_de_Coordinación. En este artículo se describen las funciones y tareas que la Oficina de Coordinación y Gestión (OCG) lleva a cabo para poder realizar con garantías de éxito, los proyectos-piloto y los ensayos clínicos sobre los servicios asistenciales objeto de estudio.

Se describen todos los ámbitos de actuación y control a los que debe tener acceso la OCG divididos en tres grupos: 1) Servicios de supervisión y control, 2) servicios sobre pacientes, 3) servicios de secretaría y 4) servicios de auditación. Se ha desarrollado una aplicación informática que soporta toda la actividad descrita.

- Supervisión de la actividad de la estación central, avisos y alarmas. La OCG tiene un acceso rápido y dispone de las herramientas necesarias, al estilo de un panel de control, para la valoración de aspectos críticos de actividad de la plataforma, desde un punto de vista funcional y operativo.

- Control de pacientes. La OCG monitoriza de forma regular la actividad de los pacientes y el cumplimiento adecuado de los protocolos médicos prescritos. Es necesario un conocimiento de la última actividad ejercida por un paciente y la siguiente esperada.

- Control de agentes sanitarios. En la OCG se centraliza la información relativa a los médicos activos en el piloto o ensayo. Se tiene acceso a sus datos personales, de contacto, unidad y centro sanitario al que pertenece, pacientes a los que atiende, etc.

- Control de centros/agentes sanitarios no_médicos. Los Centros Sanitarios asignados son contemplados por la OCG como un recurso cuantificable. Cada Centro Sanitario aporta un cierto número de agentes sanitarios no_médicos para la atención de pacientes, y una agenda de disponibilidad, esto es, un calendario semanal en el que se especifican los días y horas de servicio. De este modo se cuantifican la capacidad y/o recursos aportados por un centro como los "minutos/mes" que dedica al proyecto.

- Control de recursos disponibles. Es responsabilidad de la OCG la gestión de los recursos materiales disponibles en cada proyecto. Dichos recursos materiales están integrados por equipamiento (p.ej registradores de ECG, esfigmomanómetros, pulsioxímetros, etc.), equipos de comunicaciones (p.ej terminales telefónicos de médicos, de pacientes, módems, cables de interconexión, etc...

- Control de equipos médicos, de comunicación, de SIMS. Para un control efectivo de los dispositivos médicos se mantiene un registro exhaustivo de cada dispositivo: número de serie, configuración activa, estado actual (operativo o no, asignado o no), y entidad destinataria del dispositivo, centro de salud o paciente. También se dispone de un registro de los teléfonos disponibles: número de serie, código, modelo, características funcionales (WAP o no, GPRS o no, módem interno o no, etc...), configuración, estado actual (operativo o no), si está asignado y a qué usuario, si está ligado a un SIM o no, si el SIM es operativo o no, y por último, si tiene GPRS activado o no.

- Emisión/revocación de certificados digitales y tarjetas. El control de acceso a las herramientas de trabajo de la estación central que se ejerce sobre los usuarios de éstas, está basado en el intercambio de certificados digitales X509v3 entre las entidades y su aceptación y reconocimiento mútuo por procedimientos PKI.

Desde su incorporación al proyecto/ensayo, el paciente pasa por una serie de etapas bien definidas: prealta, entrenamiento, alta, prebaja y baja. La OCG es la supervisora del progreso del paciente en cada una de ellas procurando la asistencia requerida en cada momento. Las fase en la que la OCG tiene una participación más activa es la de incorporación efectiva del paciente al proyecto. Una vez el médico responsable capta al paciente (fase prealta), es exclusiva responsabilidad de la OCG contactar con el paciente para su entrenamiento, asignación de recursos, y determinar el nivel de asistencia adecuado para éste de forma que su participación efectiva en el proyecto en el momento del alta, sea lo más adecuada posible. La OCG ofrece apoyo al paciente durante el tiempo de permanencia hasta el momento de la prebaja y baja en el que se responsabiliza de recopilar y elaborar los informes necesarios para la salida del paciente del proyecto y la evaluación de su experiencia.

- Estafeta central. La OCG es el nexo de coordinación entre las diversas entidades de la plataforma Airmed. Por tanto debe ser accesible de una forma sencilla por todos los usuarios (agentes sanitarios, pacientes, centros de salud, estación central), y viceversa, desde la OCG se debe tener acceso rápido al resto de usuarios. Por estos motivos, la OCG dispone de una estafeta que centralice el intercambio de mensajes de coordinación.

- Cumplimentación electrónica de formularios estandarizados. La OCG dispone de herramientas para la cumplimentación electrónica de estos formularios para una evaluación estadística ágil y dinámica.

- Generación de estadísticas básicas. La generación de estadísticas no es una labor a realizar solo al finalizar la experiencia. La OCG debe dar respuesta a este requerimiento y disponer de las herramientas necesarias.

La OCG lleva a cabo, con una determinada periodicidad, análisis para estudios de comportamiento de los usuarios y servicios de los ensayos. La estación central le facilita mecanismos para el registro de todos los eventos: Registro de accesos, registro de operaciones realizadas, registro de otros eventos, y registro de datos adicionales para evaluación.

Cuando se introduce sin estudios previos un servicio de telemedicina, tanto si sustituye a otro existente tradicional como si es un servicio nuevo, inmediatamente se empiezan a ver efectos: reacciones de los afectados -administradores y profesionales- que han de simultanear modelos de trabajo diferentes con criterios y métricas de calidad distintos; vacíos legales de situaciones no planteadas antes; necesidad de nuevos conocimientos y habilidades para las que hay que proveer formación adaptada; etc, que solo se pueden atajar con cambios en la estructura organizativa. En un escenario de introducción de nuevos servicios compuesto de tres fases, para las dos primeras nuestro grupo propone la creación de una entidad que de el soporte logístico necesario.

La OCG ha probado ser un instrumento imprescindible para la puesta en marcha tanto de los proyectos piloto, como de los ensayos clínicos. Cuando los proyectos pasen a la 3ª fase de uso tutelado, toda su labor y experiencia acumulada ha de ser incorporada al propio sistema sanitario, que ha de decidir qué actores y qué escenarios son los mas apropiados en cada cada caso.

El gran salto en la expansión de la telemedicina solo se producirá cuando ante la necesidad de instalar un servicio sanitario cualquiera se adopte una solución de telemedicina por el beneficio que proporcione frente a las otras opciones posibles, todas ellas evaluadas en su modelo de operación mas conveniente. La información proporcionada por entidades como la OCG descrita en este artículo, serán imprescindibles para adoptar una decisión correcta.

AIRMED es un acuerdo de colaboración firmado entre el Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo) y la Fundación Vodafone España.