INFORSALUD 2004
Madrid, 24-26 de marzo de 2004
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eHC. LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA BASADA EN FORMULARIOS PROTOCOLIZADOS PARA LA RECOGIDA Y CONSULTA DE DATOS A. GARCÍA-LINARES, D. RECHE Departamento de I+D+i.
Novasoft Sanidad S.A. Resumen. La informatización de los datos clínicos que son utilizados por el personal asistencial en el ejercicio de sus funciones supone un importante reto, no tanto por las técnicas informáticas que pueden ser aplicables sino por la necesidad de plantear nuevas arquitecturas que den respuesta a todas las necesidades. Entre estas es necesario facilitar al máximo el aprendizaje de este tipo de soluciones, centralizar los datos recogidos en un único repositorio común a todos los formularios utilizables (Historia Clínica Única), y la utilización de diccionarios normalizados de datos a partir de los cuales sea posible construir los formularios que necesitan el personal clínico. A continuación se muestran las características más importantes de nuestro aplicativo eHC, desarrollada utilizando J2EE (Java) y la arquitectura más innovadora. 1. Introducción Nuestro aplicativo e-HC nace ante la necesidad de disponer de una herramienta de recogida, almacenamiento, selección, explotación y administración de información clínica. La recogida y consulta de estos datos clínicos es realizada en base a formularios protocolizados. eHC permite definir y diseñar toda aquella información que los facultativos necesitan registrar en los formularios que forman parte de la Historia Clínica del paciente con los siguientes objetivos y características: Aporta una solución integral en la gestión de toda la información que forma parte de la Historia Clínica de un paciente. Es el propio facultativo o responsable del Servicio el que define y decide qué información se presentará dentro de la Historia Clínica y en qué forma. e-HC no se mantiene dentro de los típicos recursos de gestión que sólo aportan información administrativa, sino que se trata de una herramienta polivalente, convirtiéndose en un apoyo al diagnóstico y ayuda al profesional. Al tratarse de una herramienta que mantiene un control vertical y horizontal del flujo de trabajo, podemos detectar en cualquier momento cuál o cuáles son los puntos susceptibles de mejora. Es posible diseñas personalmente los formularios que forman parte de la Historia Clínica del Paciente. De esta forma, es el propio facultativo el que decide qué información desea reflejar en la Historia Clínica y cómo se presentará mediante el diseño personalizado del formulario que registra dicha información. La aplicación separa mediante opciones de un menú principal las funciones que se permite realizar, además dichas funciones son accesibles desde un menú con iconos situados en la parte izquierda de la pantalla. El manejo de la aplicación se realiza a través de un interfaz gráfico intuitivo y sencillo que facilita su uso a todo tipo de usuario. El formulario es visualizado en pantalla de una forma similar a su equivalente en papel. De esta forma el usuario encuentra una representación que le es familiar (el clásico formulario que él ha usado siempre) y que por tanto facilita enormemente el aprendizaje en el uso del mismo. 2. Funcionalidades Básicamente podemos definir que el aplicativo eHC da respuesta a los siguientes procesos o acciones principales: 2.1. Definición de Campos Mediante esta opción es posible definir aquellos campos de datos que posteriormente podrán formar parte de los formularios que se encargarán de recoger y explotar la información de la Historia Clínica del paciente. Se engloban en este apartado la definición, Consulta y Modificación de Campos. Definimos Campo como la unidad de información elemental a incorporar dentro de un formulario, esto es, un formulario estará formado por "n" campos. Existen distintos tipos de campos (por ejemplo, desplegable, multiselección, texto libre, imagen, valores repetitivos, fechas, horas, etc). Todos los datos clínicos que son insertados en el sistema mediante campos que permitan la recogida codificada de la información tendrán la gran ventaja de su posterior explotación. Por el contrario toda la información que se inserte en el sistema como texto libre no podrá ser explotada. A la hora de definir los campos tendrán que ser registradas las características de los mismos: Referencia (valor secuencial asignado por la aplicación que servirá para identificar el campo unívocamente en la captura de datos), Observaciones (descripción del campo), Etiqueta (título que identifica el campo), Tipo de campo (se especificará el campo según los tipos definidos), Máscara de presentación, Obligatoriedad (si un campo es de obligada cumplimentación lo será para todos los formularios en los que aparezca, pero en el caso que solamente lo sea en algunos, la obligatoriedad deberá ser especificada a nivel de formulario), Modificable (campo lógico que igual que el caso anterior podrá ser especificado a nivel de formulario), Activo, Fecha de creación, Fecha de inactividad, Usuario que creó el campo, Usuario de inactividad, Controles (por ejemplo, las condiciones de cumplimentación de campos), etc. 2.2. Definición de Formularios Mediante esta opción podremos definir aquellos formularios que se encargarán de recoger y explotar la información de la Historia Clínica del Paciente. Se distingue en este apartado la Definición, Consulta, Modificación y Diseño de Formularios. Denominamos "Formulario", a la guía estructurada de recogida y gestión de información clínica durante el acto asistencial, que permitirá la recogida de datos homogénea y sistemática por parte de los profesionales. Para poder definir un formulario, previamente se han tenido que crear aquellos campos que lo constituyen. De la misma forma que se ha indicado en la creación de los campos, en la creación de un formulario se deberá asignar una serie de características al mismo: Referencia, Descripción o etiqueta, Fecha de creación, Fecha de inactividad, Actividad, Cierre, Tipo de formulario (pudiéndose indicar si el formulario es único por paciente o por episodio). En la definición de los formularios se considera importante la existencia de "elementos decorativos", que facilitan la recogida de información así como su visualización (sombreados que se utilicen para separar diferentes partes de un formulario, literales, líneas rectas, rectángulos, etc). A la hora de insertar información clínica con los formularios definidos, cada servicio podrá utilizar los que se le hayan asignado durante su creación, pudiendo asignarse un formulario a todos los servicios del Hospital. La herramienta de diseño de formulario no está dirigida al usuario final (facultativos) sino a que es utilizada por los médicos documentalistas del Hospital. Estos, previo acuerdo con todos los servicios, definen el conjunto de formularios que tendrán que ser validados en la Comisión de Historias Clínicas del Hospital. 2.3. Mantenimiento de la Jerarquía de Campos Mediante esta opción podremos definir las distintas jerarquías en las que serán definidos los campos que recogen y explotan la información de la Historia Clínica del Paciente, pudiendo existir hasta tres niveles de jerarquías, cada uno de los cuales puede disponer de sus campos correspondientes. Incluye la Definición, Consulta y la Modificación de las Jerarquías de Campos. 2.4. Mantenimiento de la Jerarquía de Formularios Mediante esta opción es posible definir las distintas jerarquías en las que serán definidos los formularios que se encargarán de recoger y explotar la información de la Historia Clínica del paciente, pudiendo existir hasta tres niveles de jerarquías, cada uno de los cuales puede disponer de sus formularios correspondientes. Este apartado incluye la Definición, la Consulta y la Modificación de las Jerarquías de Formularios 3. Arquitectura General Estos procesos se ven apoyados en los tres pilares más importantes de este aplicativo (Fig. 1): Utilización de un Diccionario de Datos normalizado La existencia de un repositorio centralizado de datos clínicos El uso de la metáfora visual del propio documento en la representación en pantalla del mismo
Fig 1: Esquema general de eHC
4. Conclusiones La utilidad de eHC viene determinada por: Accesibilidad: Información de forma fácil y ágil a todos los documentos de la HCE. Seguridad de la información: Control de creación, acceso y modificación de datos. Centralización: Historia clínica única, completa y ordenada para el Hospital y su Centro de Especialidades. Disponibilidad: Consulta simultánea por varias personas. Eliminación del papel: lo que evitará a más largo plazo el trasiego de Historias clínicas por el Hospital, ahorrando espacio en archivos y reduciendo el tiempo dedicado al archivado de estos documentos. Productividad: Explotación de la información. La información introducida puede ser explotada fácilmente por herramientas de terceros. La creación de la HCE es realizada a partir de información procedente de fuentes diversas: Datos introducidos por el personal sanitario, documentos digitalizados o Información departamental (peticiones y resultados) por nombrar las más importantes.
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