RESÚMENES
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Imágenes Médicas: Tipos y Aplicaciones Grupo de Informática Médica. Facultad de Informática. Universidad Politécnica de Madrid 28660 Boadilla del Monte (Madrid). Tel.: 91-3367455. Fax: 91-3367412. Email: jcrespo@infomed.dia.fi.upm.es.
Resumen La información en forma de imágenes es de gran importancia en numerosos campos científicos y profesionales. De entre ellos destaca de forma muy especial la medicina, habiendo aparecido en las dos últimas décadas diferentes tipos y modalidades de imágenes médicas tridimensionales. Las imágenes médicas ofrecen a los profesionales sanitarios información muy importante, y a menudo imprescindible, para un correcto diagnóstico de patologías y seguimiento de pacientes. Se pueden destacar, en particular, las imáges de tomografía axial computerizada (TAC) y de resonancia magnética nuclear (RMN) por su frecuente utilización en servicios de radiología. Asimismo, se está extendiendo cada vez más la utilización de imágenes tipo PET y SPECT para estudiar procesos fisiológicos internos. En la conferencia se dará una panorámica de las imágenes anteriormente mencionadas y de sus aplicaciones actuales más significativas. El problema quizá más importante que tienen los médicos y profesionales sanitarios es aprovechar satisfactoriamente la enorme cantidad de información disponible. Se comentarán las aplicaciones y herramientas de visualización médica que permiten un adecuado manejo de las imágenes tridimensionales. | ||||
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INTERPAT: Sistema de aprendizaje de Anatomía Patológica
por ordenador Dpto de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.
Resumen INTERPAT es un sistema de docencia de Anatomía Patológica por ordenador (1), que integra y comunica seis sistemas, incluidos en 12 subprogramas (2): Libro de texto Se trata de un libro básico de A. Patológica (Pardo Mindán FJ. Anatomía Patológica. Mosby, Madrid, 1997), en formato electrónico, sobre el que se puede realizar cualquier tipo de búsqueda, extracto de resúmenes o marca. En el libro se integran miles de imágenes, cientos de tablas y varias docenas de movimientos. Imágenes En total se integran en el texto alrededor de 5700 imágenes, incluyendo esquemas. Un diccionario médico Que contiene alrededor de 5.000 palabras, las cuales han sido recopiladas de dos orígenes: la base partió de un embrión de diccionario del Prof. Oliva de la Universidad Autónoma de Madrid; el resto se reunió a través de las palabras que demandaban los estudiantes de la A. Patológica durante 5 años de utilización del programa INTERPAT. Movimientos Se trata de 20 programas en los que aparecen explicados aspectos de la patología, con movimientos. Entre estos se encuentran embolias, metástasis, activación del complemento. Casos clínico-patológicos INTERPAT incluye 38 casos con su historia clínica y diagnóstico final de la biopsia o autopsia. Cada caso va acompañado de aproximadamente 18 imágenes clínicas, de Radiología y Morfología. Autoexámenes Contiene 5 tipos de autoexamen: De preguntas de elección múltiple: Consiste en 1100 preguntas tipo test, que el ordenador hace al azar entre múltiples respuestas verdaderas y falsas, de tal manera que cada pregunta puede aparecer de muy distintas maneras, siendo prácticamente imposible que cada pregunta se repita exactamente igual. A estas preguntas se puede entrar por capítulos, haciendo un examen de toda la Patología General, por toda la Patología Especial o haciendo un examen de toda la Patología. Autoexamen de elección múltiple de imágenes: Se trata de un examen de elección múltiple a partir de imágenes. Una vez se ha contestado una pregunta, se pueden abrir las imágenes de las respuestas erróneas. A estas preguntas se puede entrar por capítulos, haciendo un examen de toda la Patología General, por toda la Patología Especial o haciendo un examen de toda la Patología. Autoexamen sobre imágenes: En cada imagen abierta aparece un campo para escribir el diagnóstico. Cuando finaliza el examen se puede ver la respuesta correcta junto a lo que el usuario ha escrito. Autoexamen de casos problema: de igual manera a como se hace en los seminarios entre patólogos, el ordenador muestra una historia clínica y las imágenes básicas incluidas las imágenes de hematoxilina-eosina. A continuación se pueden abrir, a demanda, imágenes de técnicas especiales, incluidas las de inmunohistoquímica. Las respuesta hay que hacerlas a tres niveles: tipo de lesión, lesión básica y diagnóstico definitivo. | ||||
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Autoexamen de relacionar palabras o frases: Hay que relacionar frases de una columna con las frases de otra columna. Al final el ordenador da un resultado del examen. El programa incluye diversos sistemas de ayuda.
Bibliografía 1. Pardo Mindán FJ. Anatomía Patológica. CD-ROM. Mosby, Madrid 1997. 2. Sobrino, A. (1995). Nuevas tecnologías aplicadas a la educación universitaria. Evaluación de un sistema hipermedia. Tesis doctoral inédita. Departamento de Educación. Universidad de Navarra. | ||||
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Telepatología
© HANBOOK OF TELEMEDICINE. IOS PRESS. 1998.Amsterdam O.Ferrer-Roca & M. Sosa-Iudicissa Ed.ISBN nº..............
Introducción Los patologos basan sus diagnostico en especimenes coloreados y en la identificacion de "artefactos controlados" inducidos en specimenes que de otra manera serian transparentes y no detectable visualmente. | ||||||||
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FIGURE 1 . Correlacion logaritmica entre la experiencia de videoconsultas en un campo especifico (VC) y su eficiencia diagnostica basados en la evaluacion del area ROC . Ferrer-Roca et al [ 6 ] Aplicaciones Las aplicaciones en Telepatologia se dividen de acuerdo a la forma de manejo y la interactividad de las imagenes en: A) TELEPATOLOGIA ESTATICA (Teleconsulta) Llevada a cabo con Imagenes Estaticas que se envian para consulta mediante mecanismos variados (ftp, www, envio de imagenes estaticas en videotelefonia , modem , etc..) | ||||||||
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B) TELEPATOLOGIA CINETICA Que abarca la capacidad de monitorizar a distancia un microscopio con el fin de realizar el muestreo de la preparacion. Las imagenes se envian en resolucion completa o bien en forma de imagenes estatitcas o como imagenes en movimiento con una elevada compresion (ejem. utilizando los estandares de Videoconferencia) or ambas al mismo tiempo ( ejem : en los casos de peroperatorias a distancia ). C) TELEPATOLOGIA DINAMICA Que abarca ademas de la opcion B), la capacidad de imagenes a todo color no comprimidas y a tiempo real ( Video vivo ). requErimientos Tabla 1.Requerimientos en telepatologia | ||||||||
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1.- Base de datos multimedia Es un requerimiento previo imprescindible, ya que no hay posibilidad de llevar a cabo un diagnostico sin la historia clinica del paciente y un conocimiento de las bioosias previas. Cuando las biopsias previas pertenecen al mismo laboratorio, estas deberian estar disponibles ( en la base de datos ) para poder ser comparadas . Esta base de datos debe poseer un eficiente sistema de consulta y seleccion por paciente y por diagnostico . 2.- Imágenes en color de suficiente resolucion 2.1.-Rango dinámico: El rango dinamico de un sistema se define como la diferencia entre el nivel de saturacion y el nivel | ||||||||
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minimo de deteccion dividido por la capacidad de deteccion de cambios. El diagnostico anatomo-patologico esta basado en imagenes en color, que albergan suficiente informacion con 8 bits de rango dinamico [2]; la razon de este hecho es que los sistemas de adquisicion en anatomia patologica estan basados en Videocamas que llevan implicita una respuesta no-lineal (correccion gamma ). Este efecto en la imagen es invertido por la correcion gamma del monitor obteniendo un efecto final de una adecuada percepcion visual - ver mas adelante - . 2.2.- Resolución espacial En el muestreo digital de las imagenes la resolucion espacial es de capital importancia para conseguir una adecuada percepcion visual, y por lo tanto: a) Introduce variabilidad en los requerimientos minimos de los sistemas de captura dependiendo del aumento microscopico usado. | ||||||||
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b) Esta directamente relacionado con la capacidad de soportar compresion de las imagenes anatomopatologicas. Si se respetan los requerimientos minimos de resolucion, la imagen puede ser comprimida sin perdidas sensibles de informacion visual . TEORIA DEL MUESTREO La frecuencia espacial de muestreo esta relacionada con la cantidad de informacion existente en una unidad espacial. La resolucion espacial se define como la frecuencia espacial maxima (Fmax) capaz de ser detectada o transmitida; para imagenes digitales, esta es la matriz bidimensional de los sistemas de adquisicion. La teoria del muestreo tiene por finalidad reducir a un limite razonable la cantidad de informacion que debe almacenarse y procesarse optimizando los tiempos de transferencia y procesado. Segun la Teoria del Muestreo de Shannon (frecuencia o distancia de muestreo), para asegurar que una muestra dicreta (digital) reproduzca inequivocamente una imagen analogica (continua), el muestreo debe realizarse al doble de la frecuencia espacial maxima (2Fmax); viendose limitada por la relacion señal/ruido del sistema. Teorema Shannon : R<2*B n= sqr ( 1+ signal/noise ) D= R* log2 (n) D< B*log2 ( 1+signal/noise ) Esta es la razon por la que una imagen tomada con un muestreo de 512 x 512 a gran aumento puede proporcionar imagenes de buena calidad (aunque algunos investigadores abogan por requerimeintos minimos de 1Kx1K [1]) pero que seria inaceptable para un muestreo a bajo aumento, ya que en este ultimo la cantidad de informacion por unidad espacial es mucho mayor. Las camaras de alta resolucion existentes en el mercado (demasiado caras por el momento) graban directamente imagenes digitales con una alta resolucion espacial, produciendo dos consecuencias inmediatas: · Una imagen grabada con un aumento microscopico bajo puede soportar un zoom digital que simula un mayor aumento microscopico. · La imagen no se ve afectada por la correccion gama que proporciona los sistemas de captura de video habituales (ver mas adelante ) y es por lo tanto comprable a una radiografia digital desde el punto de vista de la percencion visual y procesado de imagen Todos los principios apuntados anteriormente son ciertos considerando una optica del microscopio optima. 2.3. METODOS DE COMPRESION Trata la problematica como como reducir los datos ( en esta caso fundamentalmente imagenes ) sin una perdida sensible de informacion importante. El termino de "importante" varia dependiendo del tipo de analisis subsiguiente: a) Inspeccion o diagnostico Visual; b) Analisis de Imagen ; c) Cuantificacion de la imagen. Incluye las tecnicas de reduccion de luminancia y color (reduccion del rango dinamico de la imagen ), reduccion de resolucion espacial, o ambas, asi como la reduccion simple de datos. A.- Tecnicas de Reduccion del Color: A.1. Atraves de la codificacion YUV. Basadas en la reduccion de color de la muestra a 8/4/4 bits de informacion en el proceso de adquisicion ( 8 luminancia y 4 para cada señal de crominacia ). A.2. Reduccion de la paleta de color a 256 colores (8 bits). A.3. Proceso de cuantizacion con Cortes en la Mediana de color, una tecnica que optimiza la representacion del color en la paleta final. Se produce cortes en la mediana de los colores RGB hasta conseguir 256 colores (8 bits), de forma que los colores mas frecuentes tengan mayor rango de gradacion de color que los infrecuentes. Puede incluso optimizarse posteriormente con una tecnica de "dithering" que da la sensacion de explandir la paleta de color disponible al juxtaponer pixels de differentes colores para crear una | ||||
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ilusion de color adicional por "blending" visual. En la tecnica de dithering de difusion [4] esto se consigue calculando la diferencia numerica entre el color original y el final de cada pixel y distribuyendo la diferencia entre los pixeles colindantes. B.- Reduccion de la resolucion espacial : Incluye la reduccion de muestreo con o sin interpolacion ejem: digitalizando uno de cada dos pixels. C.- Reduccion de datos como la que se realiza en las clasicas compresiones con o sin perdidas. Esta tambien en estudio la utilizacion del estandar DICOM soportando compresion JPEG con y sin perdidas para las imagenes de anatomia patologica 3.- Control interactivo del color Las modificaciones del color en el lugar de recepcion es una de las causas mas importante de errores de interpretacion junto con el problema del muestreo de la pieza o preparacion. Por lo tanto, el profesional dedicado a la Telepatologia debe poseer conocimientos sobre la Teoria del Color para utilizar adecuadamente el control interactivo del color controlando las diferencias de Respuesta Espectral y al efecto de Correccion Gamma integrada, en los sistemas de captura y visualizacion, que afectan sustancialmente los colores finales y su percepcion visual. 4.- Muestreo controlado Las discrepancias diagnosticas debidas a los errores de muestreo estan en el ordern de 9 a 6,3%. El control del muestreo puede realizarse por diferentes procedimientos: En el caso de imagenes microscopicas el sistema mas avanzado de muestreo controlado lo consituye el microscopio robotizado -platina/enfoque controlable a distancia - (que no es ni caro ni tecnicamente complejo ya que la mayoria de los microscopios tienen hoy en dia platinas motorizadas) en el cual el muestreo esta controlado a distancia; el sistema mas simple incluye el envio de imagenes a pequeño aumento maracando las areas donde van a enviarse las imagenes a mayor aumento. La misma filosofia puede aplicarse para el muestreo de imagenes macroscopicas que pueden controlarse con una camara motorizada. Los tipos de muestreo posible son los siguientes: 4.1. Muestreo realizado por otra persona 4.2. Muestreo interactivo realizado por uno mismo (Microscopio Robotizado) Un requerimiento esencial de los sistemas de Telepatologia es que la aplicacion informatica nos permita asegurar la localizacion exacta en el especimen de la muestra enviada, asi como que partes del especimen han sido ya analizadas. 4.3. Preparacion virtual o digitalizacion completa del especimen. a) Capturando todos los campos a gran aumento (el requerimiento minimo del punto 4.2 es necesario ) b) Captura de todo el especimen a bajo aumento con una camara de alta resolucion que permita posteriormente el zoom digital. Formulas de responsabilidad legal : Cuando el diagnostico a distancia no permita el muestreo interactivo realizado por uno mismo debe incluirse necesariamente la siguiente frase: " basado en las imagenes recividas " y en la mayoria de las consultas internacionales se incluye ademas la frase: " si es confirmado y rubricado por el patologo responsable" | ||||||
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5.- Herramientas de seguridad y confidencialidad. Es obligatoria : la firma digital, y la autentificacion de los datos digitales recibidos asi como el control y registro de cualquier modificacion habida en el sistema de diagnostico que esta basado en los datos disponibles. A esto debe unirse los adecuados Requerimientos Organizativos para la utilizacion del sistema por un staff que debe ser consciente y estar entrenado en las tecnicas de proteccion y manipulacion de datos informatizados personale y sensibles, asi como en los aspectos de responsabilidad legal asociada a esta tarea. Forma parte de la tarea de requerimientos organizativos el la Gestion Ordenada de las Consultas incluendo la cita previa que aunque no es un requerimiento estricto, es importante para la eficiencia de un sistema de soporte y diagnostico interactivo " en vivo". Puede realizarse mediante : - una infraestructura tipo ESTUDIO o - basandose en un sistema computacional personal, por correo o cualquier otro sistema electronico. Finalmente el trabajo simultaneo sobre computadora ( Computer Supported Cooperative work - CSCW ), no parece ser un factor esencia en el diagnostico de Telepatologia. Sin embargo, seria ideal para el trabajo diario de supervision, comparable con las discusiones entre patologos y residentes de los casos sobre el microscopio multicabezal. Telecuantificación a distancia Especial mencion requiere la applicacion de Anatomia Patologica que implementa una cuantificacion a distancia del tipo de: Morfometria, Immunohistoquimia de receptores estrogenicos. cuantificacion de DNA etc.. Table 2. Requerimientos en Telecuantificacion | |||||
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1.- ASEGURAR LA CALIDAD DE LA IMAGEN RECIBIDA: Control de ganancia y ofset (para densitometria) Control de correccion gamma (para evaluacion del color) Control de posicionamiento geometrico y resolucion (para segmentacion y morfometria ) 2.- ALGORITMOS DE SEGMENTACION ROBUSTOS Basados en : Segmentacion gobal de la escena Segmentacion de objetos indivicuales 3.- ALGORITMOS ROBUSTOS Y RAPIDOS Para le procesado de la imagen y la cuantificacion de la misma. Requiere algoritmos rapidos adaptables y adaptados para la calidad de la imagen que se recibe. Es obvio que para asegura una identica cuantificacion a distancia se requieren unos minimos conocimientos de las bases de analisis de imagen y conocimientos de como funcionan los sistemas implicados en las transmision y cuantificacion, lo que en algunas ocasiones es un problema dificil de resolver. Por ejemplo: · para asegurar una disminucion del ruido , si uno de los sistemas realiza una suma de imagenes ( efecto de filtro de paso bajo ), el numero de imagenes integradas debe estar controlado con el fin de no perder informacion. · poder controlar que la imagen de fondo es tratada de la misma manera. · la correcion gamma y el formato de imagen debe poder ser controlado en ambos lados. | |||||
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La informacion especifica y detallada sobre los aspectos de cuantificacion a distancia es muy limitada en la literatura [ 8,9,10 ] . Referencias [ 1 ] Black-Schaffer S., Flotte T.J.: Current issues in Telepathology. Telemedicine J. 1:95-106,1995 [ 2 ] Doolittle MH., Doolittle KW., Winkelman Z. and Weinberg DS. Colour Images in Telepathology: How many colours do we need ? . Human Pathology 28: 36-41,1997 [ 3 ] Weinstein RS., Bloom KJ., Roze S. Telepathology: Long-distance diagnosis. Am.J.Clin.Pathol. 91: S39-S42,1989 ( supp 1 ) [ 4 ] Prossie J. Colour optimisation and dithering. PC Magazine March 28:253-257,1995. [ 5 ] Gonzalez R.C., Woods RE. Digital Image Processing. Addison-Wesley Publ Comp Inc 1992. Reading Mass.USA: [ 6 ] Ferrer-Roca O., Pitti S., Diaz-Cardama A., Markidou S., Maeso MC, Ramos A., Coen H. Factors influencing distant tele-evaluation in Cytology, pathology , conventional radiology and mammography. Anal.Cell Pathol 10:13-23,1996 [ 7 ] Raab SS., Robinson RA, Snider TE et al. Telepathology review: Utility diagnostic accuracy and interobserver variability on a difficult case consultation service. Mod Pathol. 10: 630-635, 1997 [ 8 ] Ferrer-Roca O. Videotelefono en Anatomia Patologica. Medicion de DNA y Receptores Inmunohistoquimicos a distancia. Patologia 24:225-229,1991 [ 9 ] Ferrer-Roca O. Narrow and Broad band communications for Telepathology. Tutorials of Cytology Wied et al Ed. Chicago 1994 pp:284-289. [ 10 ] Ferrer-Roca O., Ramos A., Diaz-Cardama A. Inmunohistochemical correlation of steroid receptors and disease-free interval in 206 consecutive cases of breast cancer: validation of telequantification based on global scene segmentation. Anal.Cell Pathol 9: 151-163,1995 | ||||
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Información de enfermería integrada en la Historia Clínica Informatizada Hospital Reina Sofía de Tudela
Resumen En nuestro país son conocidos algunos intentos de informatizar la historia de enfermería del paciente. En nuestro Centro además, dicha historia está integrada dentro de la historia clínica informatizada. Esto nos permite concentrar toda la información de una persona, que tenga relación con su salud de modo sistematizado. Además, nos permite acceso a dicha información en tiempo real. En nuestro Hospital se estaba informatizando la historia clínica del paciente, y dentro de este proceso se llegó a la informatización de las órdenes médicas. Fue en este momento cuando el personal de enfermería comenzó a formar parte activa dentro del proceso. Con la automatización de la orden médica mejoró considerablemente la actividad de enfermería puesto que se evitan los errores de transcripción y percepción de órdenes médicas. Evita el extravío de ordenes médicas y el transporte de las mismas. La orden médica se realiza de forma correcta y completa. Permite unificar criterios en la orden de tratamiento. Ofrece rapidez en la administración de tratamientos. Se evitan manipulaciones y si las hay quedan registradas. Permite visualizar todos los cambios diarios en los tratamientos de la unidad sin necesidad de visualizar cada historia individualmente. Aunque el sistema en un principio tenía algún inconveniente, el principal era las posibles desconexiones de la red eléctrico-informática y la preparación adecuada del personal, una vez analizados, vimos que las ventajas los superaban en gran medida. Una vez implantada la orden médica informatizada como método para la administración de medicamentos nos planteamos seguir por el camino de la automatización en pasos del Proceso de Atención de Enfermería como son la Identificación de Problemas del paciente y la elaboración de planes de cuidados o actividades de enfermería. Para la Identificación de Problemas nos basamos en las necesidades físicas y fisiológicas básicas del individuo y tuvimos en cuenta los problemas tanto reales como potenciales que se pueden producir cuando dichas necesidades se alteran. El programa diseñado sugiere de modo automático una serie de actividades a realizar para solucionar los problemas identificados. La enfermera elige los cuidados de modo individualizado para cada paciente de entre los sugeridos por el programa. La automatización de esta información nos permite administrar cuidados protocolizados e individualizados. El registro tanto de los problemas como de los cuidados es más fácil. Posibilita la recogida de datos que el sistema informatizado de cuidados facilita para su posterior análisis. Permite en etapas posteriores el cálculo de los costes de las acciones de enfermería. Este método informatizado de trabajo constituye un elemento motivador para el personal de la Unidad, que se ha adaptado sin problemas y de modo progresivo y ascendente. El método se ha convertido en habitual en algunas unidades y nos pone en situación de seguir mejorando nuestra actividad mediante la elaboración de protocolos de cuidados por diagnósticos, la elaboración de informes de alta de enfermería, etc... | ||||
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Integración de Información Asistencial | ||||
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El disco óptico como soporte en la integración de la información clínica. Un año de experiencia en el Hospital «San Cecilio». Granada
Resumen Desde hace aproximadamente un año estamos trabajando en un proyecto que consiste en integrar la información clínica de toda el Area Sanitaria correspondiente a nuestro Hospital, unos 400.000 pacientes. El Hospital Universitario ASan Cecilio@ es un Hospital General dotado de 750 camas, con unos 24.000 ingresos anuales, una carga asistencial ambulatoria de 450. 000 consultas y 130.600 urgencias. La novedad de este proyecto consiste en la utilización del soporte óptico para el archivado de historias clínicas (HH.CC.) activas, así como el almacenamiento y tratamiento de la información clínica que contienen, permitiendo por un lado, un significativo ahorro de espacio y por otro, lo que es de gran interés, poder visualizar la historia clínica y sus diferentes episodios, al igual que la incorporación de nuevos datos, desde una consulta o desde un puesto de hospitalización. Al mísmo tiempo, permite acceder desde cualquier lugar del Sistema, ambulatorios, centros de salud, consultas hospitalarias, etc., a las distintas aplicaciones existente, tales como admisión de pacientes, cita previa, etc. El objeto de nuestra Ponencia es describir la experiencia de un año en la implantación de este sistema con lo que esto ha supuesto: el paso de una forma tradicional de archivado a un soporte óptico, y la integración de toda el área sanitaria en un sistema único de información clínica. Esto supondrá en un futuro, ya no tan lejano, la sustitución del papel por el disco óptico, con las ventajas de ahorro de espacio y de acceso en tiempo real desde cualquier punto del sistema. El proyecto se está realizando en varias fases: 1- Ampliación y unificación en el Fichero Indice de Pacientes (FIP) ingresados con todos los pertenecientes a consultas, ambulatorios y hospital de dia, adjudicando un número de historia, que será único para el paciente en todo el Sistema . 2- Selección, tras consenso de los clínicos, del núcleo básico documental,de todas las historias,tanto de hospitalización como de consulta, que están siendo objeto de digitalización. 3- Diseño de los documentos electrónicos de aquellos servicos que se van incorporando,al nuevo sistema, previa revisión de los documentos existentes. Esta tarea se realiza mediante un sencillo lenguaje de programación. La ventaja del sistema es que el clínico puede introducir datos directamente por pantalla y así mismo consultarlos, modificarlos y actualizarlos en función de sus necesidades, y siempre, al finalizar el proceso, validadarlos. 4-Digitalización de los documentos de las HH.CC. de los últimos cinco años correspondientes a los servicios que se han incorporado al sistema.Se estan digitalizando todas las altas diarias, con lo que esperamos que en un plazo razonable, tendremos todas las HH.CC. en soporte óptico. 5- Trabajo en tiempo real, es decir, se accede a las HH.CC desde las consultas, pudiendose consultar los diferentes episodios e introducir nueva información. | ||||
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Integración de la información asistencial: Cómo, para qué y para quién HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU
Resumen La informatización gradual de los hospitales ha conducido, en muchos casos, a la coexistencia de diferentes sistemas, con frecuentes problemas de comunicación. La interconexión de sistemas heterogéneos de diferentes proveedores y plataformas se ha abordado con programas de comunicación, soluciones middelware, etc. pero siempre parcialmente y sin poder apoyarse en aplicaciones realmente modulares y abiertas, con estandares de intercambio. En el Hospital de San Pablo, se trabaja con 7 sistemas, comunicados con programas de intercambio de datos básicos. El reto es proporcionar a los niveles de dirección y asistenciales información de forma integrada, rápida y flexible. La guia para enfocar la solución de integración óptima, una vez resuelto el nivel operacional, es la cuestión de para que y para quien se precisa información integrada. Pensando a largo plazo, se ha planteado integración a nivel ejecutivo con herramientas generadoras de información ágil y flexible: bases de datos inteligentes a nivel departamental [Data Mart], partiendo de un repositorio de datos corporativos [Data Warehouse]. Con el objetivo primordial de facilitar la integración de la información, y potenciar la autonomía de los usuarios con responsabilidades de gestión de áreas determinadas, se han iniciado una serie de actuaciones de formación y análisis para la creación de Data Mart y Data Warehouse. Se expone brevemente el ciclo del proyecto. Los profesionales asistenciales, agradecen un mayor y mejor acceso a la información. La integración rompe con núcleos aislados de dominio de la información. El desgaste de abrir las organizaciones, es superior al de abrir los sistemas. Continuamos este ejercicio de interrelaciones complejas humanas y tecnológicas, para hacer realmente útil la información. | ||||
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Historia Clínica | ||||
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La Historia Clínica : Vector de impacto y de eficiencia
Fernando Alonso López. Médico de Familia. Subdirección de Atención Primaria INSALUD. Madrid. Instituto @pCOM Alfredo Guijarro Eguskizaga. Médicos de Familia . Centro de Salud de Abadiño. Bizkaia. Osakidetza. Instituto @pCOM Introducción Sorprende la velocidad de cambio que se ha experimentado, en el corto espacio de tiempo de 3 años, en lo referente a la informatización del proceso asistencial de la Atención Primaria , concepto más extenso y ambicioso que el de informatización de la Historia Clínica. Hace 4 años existían algunos softwares médicos que informatizaban la «Ficha clínica». Hoy poseemos potentes herramientas, apoyadas en profundos análisis de realidad actual y futura que informatizan el proceso asistencial en su total extensión , saliendo de los límites de la propia Atención Primaria y relacionándose con el resto de sistemas que conforman la realidad sanitaria de nuestro entorno , tales como la Tarjeta Sanitaria, los laboratorios, la Imagen , los ambulatorios de especialidades, el Hospital,..., aplicando soluciones tanto en el ámbito rural como en el urbano , trabajando en local como en remoto. Hoy empezamos a ver que estamos cerca del mundo de la información. ¿Pero cuales han sido los pilares de apoyo , en nuestra experiencia como analistas e implantadores del programa de Atención Primaria de Organización y Management Informático de la Atención Primaria OMI-AP , para desarrollar con cierto éxito la implantación de una propuesta de informatización de la Atención Primaria ? Estilo de Proyecto En primer lugar la consideración de que no debíamos enfrentarnos a las dificultades de realización de un software aislado sino a las de un complejo proyecto profesional de amplias miras, en el que la informatización , en todo caso, fuera la excusa y el instrumento para realizar con la mayor celeridad posible el proceso de adaptación a los cambios epidemiológicos experimentados por la sociedad, en la última mitad de siglo, respecto al sentir de la enfermedad y la salud . En segundo lugar la necesidad de conocer la realidad , desdibujada por la información ininterpretable basada en las visitas como concepto de medida de la actividad. Lamberts y Wood en 1990, aportaron la solución conceptual , con el genial diseño de la Clasificación de Atención Primaria (CIAP) que creó el sistema para estructurar el fenómeno asistencial de la Atención Primaria basado en episodios. Por primera vez, en la joven historia de la Atención Primaria, se abría la puerta para aplicar los modernos conceptos de organización de empresa, como es el ciclo general del pedido, que traducido a la Atención sanitaria es el episodio, hilo conductor de los diferentes sucesos o acciones sobre el que actúan los distintos agentes del sistema sanitario , sean de Atención Primaria como de especializada, sean médicos, enfermeros o administrativos, y, por otro lado , que permitiera la gestión del paciente en multiepisodio , dada la confluencia de procesos crónicos y agudos; administrativos, sociales y sanitarios; de prevención y de rehabilitación. No podíamos seguir pensando en visitas,- que en todo caso no es más que una unidad de consumo y por tanto solo útil como denominador (episodios resueltos / 100 visitas; pacientes distintos atendidos - | ||||
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año / 100 visitas)-, haciendo creer a todos que éstas indican algo (interpreta igual resolver 10 episodios en 100 visitas que resolver 60 episodios en 100 visitas). En tercer lugar intentamos huimos de «informatizar el presente» realmente fruto de los análisis de organización de años y décadas anteriores. Informatizar el presente, es decir crear software sobre lo que hoy se hace en los centros significaba cerrar las puertas al futuro. Pusimos el proyecto al servicio del futuro , adelantándonos y por tanto preparando la organización sanitaria a los conceptos del próximo milenio, que ya hacen énfasis en la «fidelidad a la profesión», más que nunca afianzada en conceptos de Etica del Bien Común, y en la mayor disposición de los sanitarios al servicio de la población con la mayor resolutividad de las necesidades de salud de la población , que ya comienza a sacudirse los sentimientos de temor y dependencia de otras épocas y a sentirse, cada vez más, como ciudadanos de pleno derecho. Gravitando por encima de todo ello, en cuarto lugar, mantuvimos la conciencia clara de que un proyecto retador de mejora de la Atención Primaria con apuesta a largo plazo debía sustentarse sobre Metas dignas y valiosas de compromiso con la mejora de salud de la población . Resolver necesidades de salud de la manera más eficiente y equitativa sobre la base de información fue el lema síntesis de aquellas. La referencia continua a esos fines posibilita el centrado permanente del proyecto y de las aplicaciones de soft sobre la de un sistema de organización y pensamiento que tratará de mostrar al profesional , por medio de la información, la distancia que le separa de la resolución de las necesidades existentes en base epidemiologica y poblacional. Y en último lugar la vocación de apoyarlo en el interés y en la iniciativa de los profesionales, evitando la imposición , y alentado la participación e influencia de los mismos en el diseño continuo del programa. Ventajas del proceso asistencial informatizado. Condiciones del impacto La Historia Clínica es y ha sido siempre el sistema de información por antonomasia , sobre la que penden o reposan el resto de sistemas de registro e información. La época preinformática , allí donde existe, mantiene las enormes dificultades de extracción de información desde las historias clínicas , alejándose cada día más de las enormes ventajas que disfrutan o comienzan a disfrutar los centros o áreas que se encuentra inmersos en el proyecto de informatización del proceso asistencial . La relación a continuación presentada es una síntesis de las ventajas que supone: 1.IMPACTO SOBRE LA POBLACIÓN 1.1.Impacto sobre la salud individual. · Por mostrar la información clara de los que el paciente requiere con su demanda , en forma de Episodios Activos e Inactivos y Episodios Condicionantes y problemas , y por mostrar de manera automática lo que , como profesionales nos interesa requerir a la población ( ej: los PAPPS sugeridos de forma automática ). 1.2. Impacto sobre la salud Social: · Por extensión de lo anterior y por el impacto que puede suponer en la población, que sabemos que en tres años pasa casi en su totalidad (el 95%) por los centros de Atención Primaria, aplicar acciones de prevención en base poblacional (bases de datos) y no en base a la demanda requerida ( mejor 1 citología / 5 años a todas las mujeres que 10 citologías al año al 20% de mujeres de la población que requieren ese servicio.) 1.3. Impacto sobre la demanda · Como consecuencia de la generación de ofertas como la comentada en el punto anterior o por el desplazamiento de ofertas de unos profesionales a otros ( servicios que clásicamente estaban en manos de los médicos que pasan a enfermeras o que estaban en manos de ambos y pasan al personal administrativo (distribución y control, administrativo, de la medicación prolongada , antes a mano y ahora generada e impresa en procesos informatizados en las Areas Administrativas) | ||||
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1.4. Impacto sobre la frecuentación · La desburocratización y el uso de agendas abiertas generan acortamiento de episodios que, como consecuencia, procuran la disminución del nº de visitas de los pacientes y la aparición de huecos libres que se llenan con nuevos casos , aumentando la productividad ( más episodios ) sin aumentar el nº final de visitas . · La asunción de la Gestión del flujo de pacientes , como aplicar el concepto de « ventanilla única» permite la eliminación de fases de proceso que antes estaban en manos de los pacientes, reduciendo también con esto la frecuentación de los pacientes . 2. IMPACTO SOBRE EL PROFESIONAL 2.1. Impacto sobre el profesional · Por el empleo de objetivos cuantificados numéricos que de manera constante indican el estado de la situación y la distancia a recorrer para alcanzar la meta (presencia de información sobre la cobertura o TASA de OFERTA y sobre la TASA de EFECTIVIDAD = episodios resueltos / Episodios Atendidos) · Por la estructuración automática de procedimientos , aplicando calidad en proceso y evitando la no calidad ( imposibilidad de organizar una medicación prolongada sin introducir el episodio, ejemplo clásico de no calidad) · Generando homogeneidad en el comportamiento profesional por comparativa con la información de otros profesionales del centro o de otros centros. · Por la desburocratización, fuente de una enorme cantidad de tiempo dedicables a acciones sanitarias · Conformación de puestos de trabajo, por aparición de necesidades de estructuración de los tiempos y separación de las tareas , como por ejemplo , la necesidad de organizar las Áreas Administrativas en Back- Office y Front-Office , con separación de actividades y con subordinación de unas a otras. Aplicable esto también al personal sanitario que comienza a tener que plantear tiempo , también de Back-Office para resolver los procesos automáticos que se están generando constantemente (IT, Medicación prolongada, entrada de resultados de laboratorio automáticos) 2.2. Impacto sobre el equipo · Por la necesidad de plantear Agendas Abiertas , centradas en el acortamiento de episodios y respetando el tiempo en común , dentro de ellas , como área eje de la organización interna. · Por el trabajo en la misma documentación (Historia Clínica informatizada , común para médicos como para enfermeras como para especialistas, huyendo de hojas excluyentes. · Por la homogeneización que la información compartida y comparativa de cupo y centro genera. 2.3. Impacto sobre el estilo · Implícito en las frases del anterior párrafo . 3. IMPACTO SOBRE EL SISTEMA 3.1. Impacto sobre la organización sanitaria , 3.1.1. el Gerente · Como consecuencia de la afluencia de nuevas informaciones las Gerencias de Atención Primaria y la Organización sanitaria propiamente dicha ve conformar su concepto de la Atención Primaria desde la óptica de la nueva información : · Episodios · Incidencia , Prevalencia · Tasas de Oferta o Cobertura . · Tasas de Efectividad ( % de Episodios Resueltos / Atendidos) · Los episodios contabilizados en Unidades relativas de valor · La estandarización de la información en base poblacional ajustada , por 1000 habitantes ponderados por edad- sexo, por población atendida, por tamaño de cupo , por niveles de dispersión | ||||
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geográfica... · La productividad como relación entre las Unidades Relativas de Valor de la actividad de episodios preventivos y rehabilitadores y los costos . · El conocimiento de la demora en curso, como medida de la ineficiencia del proceso del sistema,...... 3.1.2. El Hospital 3.1.2.1. Por la información compartida , por la tecnología de la imagen y por la integración de la información de la información 3.2. Impacto sobre los financiadores · Como consecuencia de lo comentado en el nivel anterior de «Gerente» y fundamentalmente por el, ante la existencia de información, establecimientos de «nuevos niveles básicos» de oferta y calidad, colocados en el nivel que marca el mejor ( el de mejor productividad )y no el punto medio, al igual que la política de mercado impone. · Posibilidad de sistemas de Gestión dinámicos , antes y después, y no solo centrados en el valor del año en curso. · Y por la identificación de nuevos problemas existentes en base epidemiológica pero no considerados en clave política, por desinformación histórica. 4. IMPACTO SOBRE LA CIENCIA 4.1. Mejoras en el conocimiento científico · Estímulo de la creación de hipótesis por el acceso a informaciones no conocidas hasta la actualidad como buena parte de la historia natural de muchas enfermedades 4.2. La estandarización de sistemas de registro permite la acumulación ilimitada de informaciones de muchos centros y profesionales permitiendo inferencias sobre bases de población masivas , de dificil acceso hasta la actualidad. La informatización del proceso asistencial bajo conceptos de futuro refuerza la la consideración de que la Atención Primaria es el eje de la rueda del carro sanitario y a su vez el facilitador , la agencia del paciente en su asesoría de su salud. Para todo ello y para generar una influencia positiva se precisan organizaciones basadas en el conocimiento y la información , bien apoyada en sistemas de información bien estructurados y potentes. | ||||
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Historia Clínica Informatizada. Experiencia de uso en Andalucía
Resumen La necesidad de optimización de los recursos sanitarios junto al avance de las tecnologías informáticas hace que en Andalucía se plantee la posibilidad de la Informatización paulatina de la Atención Primaria. El primer intento válido nace con la informatización de la Cita Previa en varios Centros de Salud de Andalucía, que además permitía la explotación sociodemográfica de la población asistida así como también el registro censal de los paciente crónicos. Este primer paso dio lugar a un logro muy importante : «acabar con la cultura del bolígrafo» en las Unidades Administrativas, puerta de entrada de los ciudadanos al Sistema sanitario.Este paso no ha estado exento de dificultades técnicas, reivindicativas, etc pero fue el detonante que abrió la puerta de la informatización integral de los Centro de Salud. Tras la implantación de la Cita Previa en algunos centros de Andalucía el siguiente paso es el salto definitivo hacia la Historia Clínica completa. Esta comienza su andadura en Torre del Mar ( Málaga) que fue el punto de partida de dicha Historia en Andalucía. Posteriormente, tras un periodo de adaptación y algún cambio en el aplicativo se pasó a la experiencia piloto de la tarjeta sanitaria, llevada a cabo en dos centro de Córdoba: Levante Norte y Fuensanta que sirvió para confirmar que la Historia Clínica Informática era una realidad y que la transmisión telemática de datos era posible, ya que se enviaron los partes de IT desde dichos Centros hasta la Gerencia Informática en Madrid. Me he permitido hacer este preámbulo para hacer notar que el nacimiento de la Historia Clínica Informatizada en Andalucía está basada en la experiencia de profesionales sanitarios que con sus aportaciones han definido las necesidades para su uso en el ámbito de nuestra Comunidad. Este caminar en el tiempo está suponiendo, en cierta medida un cambio cultural en nuestra Atención Primaria donde los profesionales, tan reacios a los cambios, han utilizado las sucesivas herramientas informáticas que han sido puestas en sus manos y hoy podemos hablar de una realidad. A partir de Julio de 1997 comienza la implantación del proyecto TASS, que no ha estado exento de dificultades, pero a su vez ha sido fuente de aprendizaje muy importante. Agrupando según las distintas Unidades que componen los Centros analizaremos las ventajas e inconvenientes que hemos podido detectar en los mismos. A nivel general: En primer lugar una de las experiencias más importantes extraidas del funcionamiento de la actual Historia Clínica Informatizada es la migración de los datos a dos plataformas diferentes, y si bien en algunos casos ha habido pérdida de datos podemos afirmar que aquellos que estaban grabados en la estructura principal ( hoja de seguimiento, recetas etc.)de la anterior Historia han sido recuperados en la actual. Ventajas : Ha abierto la puerta al futuro con la incorporación de nuevas Tecnologías que nos permitirán saber mejor qué estamos haciendo y cómo lo hacemos. Inconvenientes : Ha supuesto cambios estructurales en algunos Centros de Salud con los consiguientes conflictos de intereses entre los que se encuentran determinadas reivindicaciones salariales por parte de algunos colectivos Unidad Administrativa: Ventajas : · Citas rápidas y ágiles · Agendas de profesionales disponibles de forma rápida y flexible adaptándose a las necesidades reales de los usuarios | ||||
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· Ausencia de extravíos en los Archivos · Agilidad en ventanilla y evitación de circulación entre las mismas intentando solucionar la mayor parte de las necesidades de los ciudadanos en una sola ventanilla Inconvenientes · Profesionales poco cualificados · Excesiva dependencia de la «máquina» Gestión de Consultas Ventajas · Rapidez en el acceso a los datos · Identificación clara de los procesos de los pacientes y del profesional que lo atiende. · Desaparición del formato papel de la Consulta · Intercomunicación entre profesionales implicados en la atención al paciente · Gestión automatizada de procesos burocráticos ( IT, CLT). Inconvenientes · Los inconvenientes más importantes vienen derivados por la propia limitación de las herramientas de software, a veces, poco contrastadas y con poca estabilidad · Aprendizaje para profesionales que no han manejado informática · Recelo. En un principio es vista como arma fiscalizadora · Excesiva dependencia de eventos tales como cortes de luz, averías de soft y de hard etc. · Mala solución aún a la imagen Datos de funcionamiento del sistema: Creemos que lo más interesante de una aplicación que informatiza la historia clínica es que funcione y que demuestre su utilidad. Hay ya, afortunadamente, muchas experiencias de aplicaciones concretas que resuelven el problema de pasar a soporte electrónico la actividad diaria de los profesionales de atención primaria. En el caso de Andalucía, desde julio de 1997, fecha en la que empezó la implantación masiva de la aplicación informática del proyecto TASS, podemos decir que están instalados 482 centros de atención primaria de muy diferentes tamaños, con un total de 2617 estaciones de trabajo. Estos centros pertenecen a las provincias de Almería, Córdoba, Jaén y Málaga y a lo largo de la segunda quincena de julio y agosto de 1998, comenzará la instalación de todos los centros de Cádiz. No todos los centros instalados están funcionando: hasta el momento _julio 1998- funcionan 437 ( 90,66%)de ellos, lo que representa un total de 2213 puestos de usuario final. La mayor parte de los centros que no funcionan son pequeños: en algunos casos se debe a problemas de tipo técnico y en otros casos son los profesionales quienes no han empezado a utilizar la aplicación. A lo largo del año transcurrido desde el comienzo de la implantación , los datos de utilización de este sistema son bastante positivos teniendo en cuenta que los profesionales de los centros tenían poca experiencia en el uso de equipos informáticos. Tras una batería de cuestionarios realizados en los centros de salud los principales indicadores que utilizamos para hacer el seguimiento del uso de la aplicación denotan un grado de adhesión al sistema variable pero importante: donde la utilidad se ha manifestado de forma más inmediata ha sido en el área de admisión, de manera que cuando los centros que empiezan a utilizar el sistema lo consideran muy útil y sencillo de manejar, asumiéndolo como su herramienta de trabajo habitual; en el caso de los profesionales sanitarios, hay bastantes centros que ya han conseguido prescindir en la práctica de la historia en formato papel, a excepción de los resultados de analítica y otras pruebas complementarias que no se incluyen en el sistema. Es evidente que en el caso de los profesionales sanitarios el sistema se usa en la medida en que facilita su trabajo diario y, lo que es muy importante, la utilización y la explotación de los datos. La primera apreciación de los médicos es que ahora se tarda algo más en pasar una consulta, pero se ve compensado por la calidad con la que se guarda la información. | ||||
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Como dato curioso, para algunos profesionales este sistema ha contribuido desde el primer momento a mejorar el seguimiento de la prestación farmacéutica de sus pacientes. En general se considera que la aplicación no resulta compleja y su manejo se aprende en poco tiempo. En su diseño se ha tenido en cuenta que la navegación sea simple y sea posible llegar desde la misma pantalla a lo que hace y necesita habitualmente un médico en consulta. A lo largo del mes de agosto, está previsto implantar una versión de la aplicación con los módulos de los programas de mayor utilización en nuestro medio: salud infantil, vacunas, planificación familiar y control de embarazo, así como un módulo específico de urgencias y otro de explotación estadística, con lo que se completa la versión previa orientada a la historia clínica de consulta y al área de citación. Este largo y complicado proceso de nacimiento ha servido para almacenar experiencias positivas, errores y sobre todo deseos de acabar con la siguiente versión que ya está « en el horno» y que sin duda vendrá a rellenar algunos huecos que existen en la actual | ||||
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Historia clínica informatizada en un hospital comarcal
Teresa Rubio Óvanos Durante los últimos años, se ha producido un gran avance en el proceso de informatización hospitalaria, fundamentalmente en el campo de la administración. En el área médica, así mismo se ha realizado un esfuerzo importante en cuanto a la informatización de la historia clínica, existiendo múltiples programas comerciales. La historia convencional, tiene una serie de inconvenientes que son: Datos abundantes Datos poco precisos Datos heterogéneos Datos con gran componente subjetivo Con la informatización, todos estos inconvenientes, se han intentado obviar y los datos se convierten en más objetivos, no son redundantes y se realizan en términos conocidos y aceptados. Algunos autores han descrito varios inconvenientes de la historia informatizada: Falta de adaptación Relación médicopaciente que puede verse afectada Confidencialidad dudosa Mayor inversión de tiempo para introducir los datos en el ordenador y necesidad de más medios materiales para su manejo. Desde hace más de 10 años, estamos trabajando en la informatización de la historia clínica en nuestro hospital, siendo ésta, el núcleo principal de información. La iniciativa, partió del personal médico y se ha ido implementando de forma progresiva, abarcando prácticamente todo el hospital y 2 centros de Salud del área. La aplicación ha sido programada en lenguaje visual «C ++» utilizando red local Windows NT. Se ha partido de las siguientes premisas: Los datos se escriben una sola vez. Los datos son introducidos por quien los genera. La historia puede ser compartida en tiempo real. Simplificación de tareas administrativas, automatizando tareas reiterativas. El sistema de trabajo no debe suponer grandes cambios en el modo habitual de trabajo El sistema empleado tiene que aportar valor añadido a todos los usuarios. Los valores añadidos que se obtienen más importantes son: La obtención de informes médicos La accesibilidad a la información obtenida La claridad en las órdenes médicas El análisis de conjunto (estudio de listados, índices etc.) La informatización de los registros puede realizarse de dos formas: Historia no estructurada que se almacena como texto libre, siendo un procesador de texo más. Historia estructurada ordenada en apartados o variables que se pueden rellenar de forma libre o codificada. La codificación total es prácticamente imposible y nosotros hemos utilizado la codificación parcial combinada con textos libres. Para su realización, se dividió en «hojas o protocolos» que coincidían exactamente con la historia manual: Filiación Antecedentes Historia actual Exploración fisica Exploraciones complementarias | ||||
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Evolución, diagnóstico y tratamiento. Estas hojas fueron subdivididas en ítems, utilizando los de uso más frecuente y dejando uno titulado «otros» para introducir términos no tabulables. Además se creó un sistema de codificación de las situaciones más frecuentes, que podía ser combinado con texto libre, siendo los registros y campos de longitud variable. No se ha impuesto ningún límite de espacio a los campos ni a las hojas. El sistema permite hacer correcciones y añadir datos a la historia exactamente igual que una en soporte de papel. También se crearon otros grupos añadidos a la historia que son: Exploraciones radiológicas, hoja de farmacia y otras exploraciones complementarias. Todos ellos están dotados de sus correspondientes protocolos y junto con la historia general, dependen todos de la misma filiación. El sistema tuvo que ser dotado de jerarquías y niveles, que limitan el acceso a informaciones no permitidas, y aunque se pueda ver toda la información en tiempo real, por el personal autorizado, ésta no puede ser modificada por el personal ajeno a la unidad que la generó. Este sistema permite la realización de modificaciones y creación de nuevos protocolos sin necesidad de modificar los archivos de datos ni recompilar la aplicación. Actualmente participan los servicios y unidades siguientes: Medicina Interna, Cirugía General, Traumatología, Ginecología y Obstetricia, Urología, Radiodiagnóstico, Laboratorio y Endoscopias. Se han abierto más de 50.000 historias con un consumo de espacio en disco de 250 megabytes entre archivos de datos e índices, que da un consumo medio de 5 kilobytes por historia. Así mismo en este proyecto, también participan los centros de Salud accediendo a través de líneas RDSI. El sistema permite: Realización y actualización de historias clínicas completas informatizadas Realización automatizada de toda la documentación relacionada: informes médicos, recetas, tratamientos, otros documentos etc. Prescripción por sistema de monodosis en hospitalización y en tratamientos ambulatorios hospitalarios. Sistema de ayuda para la prescripción de historia y cuidados de enfermería. Análisis de conjunto con indicadores clásicos de estancia media, número de ingresos, ocupación, mortalidad, edad media, distribución por sexos, morbilidad, prevalencia y otros, todos ellos relacionados a situaciones o grupos relacionados por el diagnóstico (GRDs) concretos. La introducción de los datos, ser realiza directamente a través de personal sanitario, con la ayuda de un auxiliar admínistrativo o por medio de dictáfonos. Tras los periodos de adaptación lógicos tras las diversas modificaciones practicadas, la valoración del sistema ha sido positiva por parte del servicio médico hospitalario ya que permite acceder de forma fácil a la información clínica y conocer en tiempo real la actividad asistencial y por parte de los médicos de atención primaria que pueden disponer de informes de alta hospitalaria, pruebas complementarias realizadas etc. en tiempo real, solicitando todos ellos ampliaciones del sistema. Bibliografia: Alonso FA. Introducción de la informática en los Centros de salud mediante su aplicación eficiente en procesos adnúnistrativos. Atención Primaria 1992;9:345346. PastorSanchez R., LópezMiras, A., Gérvas J. Evaluación de historias clínicas inforinatizadas. Med Clin 1996JO7:250254. Quaak M., Westerman RF., Wan Bemmel JH. Comparisons between and computerised patient histories. Br Med J 1987;295:184190. Escolar F., Escolar JD., Sampériz AL., Alonso JL., Rubio T., MartínezBerganza T., Informatización de la historia clínica en un Servicio de Medicina Interna. Med Clin 1992;99:1720. Wyatt JC. Clinical data systems. Lancet 1997;344:15431547, 16091614, 16821688, | ||||
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La HOPa una experiencia de 3 años en el ABS Vila Olímpica de Barcelona
Concepción Embid Bailo Desde que se abrió el ABS Vila Olímpica, todos los profesionales utilizaron la historia informatizada como el instrumento que les permitía registrar los problemas de salud y los contactos de un individuo con el sistema sanitario, integrándose así en su práctica habitual. Cuando los diferentes especialistas, provenientes de un medio hospitalario que al mismo tiempo era nuestro hospital de referencia, iniciaron su actividad en el CAP, también fueron aprendiendo la utilización de la historia informatizada común, sin excesivas dificultades. La experiencia real nos ha enseñado que es posible una gestión clínica eficiente, que se han eliminado los papeles de la historia clínica, que es posible realizar la prescripción automatizada de tratamientos crónicos, de informes médicos, partes de IT, consultar agendas y alarmas. Asimismo hemos visto como se incrementaban los requerimientos de información y codificación de los diferentes agentes del centro. El resultado de la experiencia nos muestra la aceptabilidad del sistema de información por parte de todos los profesionales que trabajan en el centro. Aunque en algún momento de su aprendizaje se focalizara mas su atención en una pantalla de ordenador mas que en el propio paciente. | ||||
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Historia Clínica Informatizada, contraste entre teoría y realidad
José Antonio Lomeña Villalobos Médico de Familia. Centro de Salud de Torre del Mar, Málaga. Las ventajas teóricas que ofrecen los nuevos sistemas de información, para la Atención Primaria de Salud (APS) son evidentes y deseables tanto para el profesional y la gestión de su consulta como para el usuario y para la organización del Centro de Salud. Para el profesional: Las ventajas vienen dadas por la localización rápida de la información del paciente, por la posibilidad de acceder a arboles de decisiones o algoritmos diagnósticos, puede agilizar vías de comunicación entre diferentes niveles asistenciales, mejorando la transmisión de información clínica en las interconsultas, reduce el "tiempo burocrático" al disminuir las tareas repetitivas, con conexión Internet o Intranet provocaría una mejora sustancial en la investigación, docencia y comunicación entre compañeros (e-mail, listas de distribución, news, etc.). Para el usuario: Los sistemas informáticos ofertan una mejor accesibilidad a las citas del centro de salud. Pueden aumentar el "tiempo de consulta" al verse disminuido el tiempo burocrático. La posibilidad de ofrecer una atención personalizada con recomendaciones especiales (calendario vacunal, citas en niño sano o cribado del cáncer ginecológico) según edad y sexo, hace factible activades de prevención. Para la organización: Facilitaría la utilización racional de los recursos con disminución del tiempo dedicado a labores burocráticas y aumento del tiempo dedicado a la atención al paciente. Permitiría optimizar la gestión del centro. Se aumentaría la capacidad de explotar datos para la gestión y esto permitiría y haría fiable tareas de Garantía de Calidad Asistencial, además de posibilitar la interconexión entre diferentes Centros de Salud y entre diferentes niveles asistenciales. Todas estas "virtudes" de una Historia Clínica basada en un sistema informático son obvias y deseables, suponen un salto cualitativo importante, pero se debe contrastar en la realidad y es en esa realidad en donde aparecen "necesidades" nuevas al aplicar estos sistemas. La solución de esas nuevas necesidades pasa por el desarrollo de unas aplicaciones informáticas coherentes con el nivel de atención al que va dirigida: la Atención Primaria de Salud no es lo mismo que el nivel de Atención Hospitalaria, aspectos como historia clínica familiar, problemas de salud (en vez de diagnósticos) o plan terapéutico (en vez de tratamiento), actividades de promoción y prevención, diagnósticos de enfermería, nos hacen "peculiares" y no deben olvidarse. La experiencia de cinco años en el pilotaje y uso de una Historia Clínica Informatizada nos hace reconocer aspectos manifiestamente mejorables que puede servir para el desarrollo de futuras aplicaciones informáticas en la HC. En el salto cualitativo de la Historia Clínica en formato papel a la Historia Clínica Informática, nos ha aparecido preguntas a las que es preciso responder, como: ¿Qué quiero ganar?. ¿Qué puedo perder?. ¿Qué tengo que cambiar?. | ||||
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¿QUÉ QUIERO GANAR?. 1.- ACCESIBILIDAD. Ya no tengo que esperar que el celador traiga la H.CL. a mi consulta, puedo acceder con facilidad a la H.CL. de pacientes tanto propios como de otros médicos, en horario de consulta mediante citas o en las urgencias y sin tener que descifrar la letra críptica de algunos compañeros. 2.- COMODIDAD. Los registros manuales ya son generados por el ordenador, claro que la aplicación debe conocer que necesidades de datos tienen los gestores para que puedan ser procesados estadísticamente. Existen "datos de producción" que el ordenador explotará con facilidad (número de visitas, número de urgencias, número de derivaciones, número de recetas...). 3.- CONFIDENCIALIDAD. Solo el personal clínico puede acceder a la información del paciente, eliminando la posibilidad de dar a conocer, involuntariamente, datos reservados de la H.CL. 4.- TIEMPO. Si tengo que realizar menos tareas repetitivas (nombre del paciente, numero de SS, etc.), y por tanto necesito invertir menos tiempo en tareas burocráticas, tendré mas tiempo para el paciente. Pero ¿qué pasa con el tiempo consumido en "navegar" por las distintas pantallas?. El esperado por deseado aumento del tiempo para el paciente no llega aún. 5.- GESTION DE LA INFORMACION. ¿Debe ser la HCI como la HCP pero más legible? O se le puede pedir mas?. Al ordenador se le introducen DATOS, que mediante un proceso de evaluación y estudio, dan paso a INFORMACION. Sin información disminuyen la calidad de las decisiones. En 1978, el Royal College of General Practitioner publica una premisa en referencia a la información clínica: "cuando la cantidad de información almacenada aumenta, su calidad disminuye y la información importante queda confusa." La Historia Clínica Informatizada no debe convertirse en un almacén informático de datos, sino en un instrumento para introducir mejoras en la planificación. Los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) van a hacer posible esta planificación. 6.- SABIDURIA. Entendida como conocimientos que me ayuden en la toma de decisiones clínicas. Mediante la incorporación de arboles de decisión, consensos, ayudas al diagnostico, precio de medicamentos de igual composición, etc., voy a obtener apoyo en la toma de decisiones clínicas. ¿QUÉ PUEDO PERDER?. y por tanto establecer estrategias para que no ocurra. A) EMPATIA. Entendida como la capacidad de sintonizar con el paciente(con sus pensamientos y emociones) y poder transmitírselo. El Ordenador como Interferencia en la Entrevista Clínica pudiera ser él titulo de un trabajo de investigación interesante. Antes de la introducción del ordenador en las consultas de APS, ya existía la frase "ni me miró a la cara..." referida a que el médico parecía estar mas interesado en escribir en la historia clínica que en mirar de cara al paciente mientras éste hablaba. La aparición en APS de los Grupos en Comunicación y Salud hacen que mediante la entrevista clínica semiestructurada, no solo ganemos los profesionales en la extracción de información al paciente, sino también en la forma de comunicarnos con el mismo. La comunicación verbal y no verbal mejoró sustancialmente...hasta que llega la pantalla del ordenador. Se pueden provocar celos a algunos pacientes. La frase "doctor, míreme a mí y no a la pantalla..." es la manifestación verbal de una resistencia al cambio provocado por el ordenador. También se pueden provocar recelos: cuando el paciente entra en la consulta, se encuentra al médico mirando la pantalla del ordenador y cerrando la historia clínica del paciente que acaba de atender. B) DATOS (Y POR TANTO INFORMACION). Si al ordenador le introducimos datos, estos se pueden perder por mala manipulación, por fallo en el almacenamiento o por cambios en las aplicaciones informáticas (perdidas en la conversión). Nada produce mayor frustración que introducir datos en el ordenador y ver que al poco tiempo ¡desaparecieron ¡. | ||||
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C) CONCEPTO DE FAMILIA. En APS trabajamos con familias; genogramas, datos de vivienda, problemas de salud de otros convivientes, etc, son de valiosa ayuda. La conexión entre su Historia Familiar y su Historia Personal debe esta integrada. D) IDENTIDAD DE GRUPO. Los enfermeros y médicos de Atención Primaria hemos ganado un campo de trabajo propio (APS) que es distinto al hospital y que está generando un cuerpo de conocimientos distinto. No estamos tan interesados en el diagnostico como los especialistas hospitalarios, Hablamos mas de Problemas de salud y de Plan terapéutico que de Diagnóstico y Tratamiento clásicos. Muchos problemas de salud son autolimitados y se resuelven solos con el tiempo, otros problemas se ven en fases tan tempranas que son indiagnosticables y en otros problemas, el diagnostico no cambia ni el pronostico (que es lo que realmente le interesa al paciente) ni el tratamiento. Todo ello explica que el médico de APS decida no solo en función del diagnostico sino teniendo en cuenta muchos otros factores. En muchos casos la labor del profesional de APS es la de "dar seguridad", asesorar en la toma de decisiones, algo tan simple y que no está reflejado en las clasificaciones de morbilidad. ¿QUÉ TENGO QUE CAMBIAR?. I) ORGANIZACIÓN DEL CENTRO. Pues han aparecido nuevas necesidades de recursos humanos y materiales. Recursos humanos pues el ordenador se nutre no solo de datos clínicos introducidos por los profesionales sanitarios en el momento de la intervención, sino datos administrativos que es preciso recoger (altas hospitalarias, informes de especialistas, resultados de pruebas complementarias, resultados análisis bacteriológicos, etc.) y que "alguien" debe introducir previamente. Es obvio que las necesidades de tiempo administrativo han aumentado. II) ASPECTOS ERGONÓMICOS. Para mejorar la comodidad del personal sanitario y sobre todo para intentar evitar "interferencias" en la entrevista clínica. Incluir la pantalla del ordenador en la mesa de la consulta parece haber resuelto, en algunos casos, este problema. III) LA GESTION DE LOS DATOS. Ya hemos comentado que la Historia Clínica Informatizada no debe convertirse en un almacén pequeño de datos ni tampoco en un sistema de producción de datos, sino que debe permitir una gestión eficiente de los recursos sanitarios como paso previo a la mejora en la efectividad. Para evaluar esa efectividad ha aparecido el concepto de Producto Sanitario, que debe entenderse desde dos perspectivas distintas, 1) para identificar y medir los tipos de pacientes atendidos en un servicio sanitario y 2) para identificar los tipos de servicios prestados. La medida del producto es necesaria para conocer los resultados obtenidos. (efectividad o utilidad). Los Sistemas de Clasificación de Pacientes son las herramientas capaces de identificar y agrupar a los distintos pacientes atendidos por los servicios sanitarios. Estos sistemas de agrupación permiten conocer lo que en la literatura anglosajona se denomina case-mix (cuya mejor traducción sería la de casuística atendida). Pero la sola mención de estas preguntas, no nos sirve de conjuro del problema, es preciso el trabajo en conjunto de personal informático con sanitarios, junto con la opinión de los pacientes, para mejorar aplicaciones informáticas en la Historia Clínica Informatizada. | ||||
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Tecnologías de Información y Comunicaciones | ||||
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Tecnologías basadas en Biochips Aplicaciones en diagnóstico clínico e investigación biomédica
Fernando J Martín Sánchez
Resumen La investigación en genética molecular está revolucionando la práctica médica. La localización de los genes humanos permitirá el desarrollo de pruebas diagnósticas fiables para las enfermedades hereditarias y se posibilitará el entendimiento de la influencia de los genes y el medio ambiente en la salud. La práctica médica se verá radicalmente alterada cuando se combine la información genética con las nuevas tecnologías clínicas basadas en el diagnóstico del ADN. Se vislumbra el nacimiento de la Medicina Molecular', que se caracterizará, no por el tratamiento de los síntomas de las enfermedades, sino por la búsqueda de las causas últimas de estas. La Medicina Molecular consiste, por tanto, en el esfuerzo en explicar la vida y la enfermedad en terminos de la presencia y regulacion de entidades moleculares. Se desarrollarán nuevas técnicas diagnósticas, más rápidas y fiables que facilitarán la prevención de las enfermedades. Se desarrollarán nuevos fármacos que actuarán a escala molecular y de forma personalizada e incluso se practicará la terapia génica, reparando errores genéticos. Se está generando una corriente de investigación y desarrollo de técnicas como mejor forma de acelerar el descubrimiento científico, reduciendo costes y aumentando el número de experimentos. Los nuevos equipos analíticos, basados en la ultraminiaturización y paralelismo implícito, se concretan, mediante la aplicación de sistemas de fabricación provenientes de las Tecnologías de la Información y la mieroelectrónica en el diseño de biochips (chips de material biológico de alta densidad de integración) para realizar distintos tipos de estudios repetitivos con muestras biológicas simples y labchips (procedimientos analíticos completos sobre muestras individuales). La potencia de estos sistemas trae consigo la obtención, en tiempos muy breves, de grandes volúmenes de información, (secuencias, mutaciones, datos de expresión génica, determinaciones analíticas de interés clínico, screening con fármacos) que necesitan ser gestionados con técnicas bioinformáticas para extraer conocimiento de utilidad en la investigación biomédica. Parece que el futuro pasa por la integración de estas nuevas técnicas en el entomo clínico haciendo posible el concepto de análisis y diagnóstico en el «pointofcare», siempre desde la perspectiva de que los biochips son sólo una tecnología, y por tanto, el uso y la necesidad dictan como se construyen los sistemas, no la tecnología de construcción. En esta línea, se revisarán las soluciones disponibles, sus ventajas, e inconvenientes para su aplicación práctica. | ||||
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PONENCIAS | ||||
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Incidencia de la Informática en los ámbitos docente e investigador
Prof. Dr. Alejandro Pazos Sierra
Resumen Además, hay que tener en cuenta que la Ciencia Médica trata con problemas del mundo real, cuyos datos padecen la llamada "maldición de la cuádruple I", es decir, son: Incompletos, Inciertos, Inconsistentes e Imprecisos. Ante esta situación, se hace imprescindible utilizar alguna herramienta que permita procesar de forma adecuada la gran cantidad de información que es necesaria para actuar adecuadamente, eliminando la que sea superflua y, o, redundante e, incluso, habilitando si es posible la que sea incompleta, incierta, inconsistente e imprecisa. Una buena candidata a demostrarse como esta indispensable herramienta es la Informática, sobre todo desde que los equipos informáticos, con capacidad suficiente de procesamiento para serlo, pueden estar sobre la mesa de cualquier despacho, tanto por requerimientos de infraestructura como por precio. Desde el punto de vista específico de la docencia y entrenamiento, las facilidades informáticas permiten la realización, con un procesador de textos y una impresora, de unas transparencias, una presentación multimedia, utilizando un cañón de proyección o una sala con sonido envolvente e imagen tridimensional, e incluso la simulación en entornos virtuales de espacios anatómicos, intervenciones quirúrgicas, etc. Otra gran aplicación, desde el punto de vista de la docencia son las facilidades de búsqueda y accesos a bibliografía que da la informática, sobre todo cuando se alía con la telemática. La utilización de la informática en la investigación abarca todas las áreas de la Ciencia, no sólo la médica y no es extraño hablar de Lingüística Computacional, o Sistemas Geográficos Informatizados, etc. Hoy por hoy, casi se mira con recelo cualquier investigación que, en algún momento de su proceso, no requiere del uso del computador. La forma de utilizar la informática en la investigación es, parafraseando a Cajal, "variopinta como las alas de las mariposas" y, además, cada día se está descubriendo una nueva manera de hacerlo. Algunas de las más representativas hasta la fecha en el área médica son las siguientes: - Estudios estadísticos - Búsqueda bibliográfica inteligente - Modelización y simulación de entornos virtuales - Transmisión de datos clínicos: imágenes, sonido, etc. - Inteligencia artificial y sistemas adaptativos aplicados al área médica - Búsqueda en grandes bases de datos - Etc. | ||||
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Investigación y Docencia | ||||
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Entorno virtual para la formación en patología WELLPATH
Andrés Sampedro Nuño A. Sampedro, R. Rubio, A. M. Nistal
Este entorno se basa en un gestor de bases de datos denominado INTERNET TRAINING- LEARNING MANAGEMENT SYSTEM. En esta base se almacenan los objetos multimedia permitiendo el acceso, navegación, búsqueda y un juego de funciones tales como: actualización remota, recuperación de información, etc. En función del tipo de usuario, alumno o experto, se definen unas condiciones de accesibilidad de distinto grado. Todos ellos tienen la posibilidad de acceso para lectura, pero además los expertos tienen también la capacidad de añadir y modificar los módulos desarrollados. WELLPATH se encuentra ya en funcionamiento, siendo accesible para todo el mundo a través de la siguiente dirección de Internet: http://www10.uniovi.es. 2. Módulos formativos: Para el desarrollo de estos materiales se han empleado distintas herramientas de Software: HTML, Java, JavaScript y herramientas de autor Macromedia Flas 2. Esta última ofrece muy buenas posibilidades para la inserción de contenidos multimedia, animación y películas en Internet El entorno contiene distintos tipos de materiales formativos organizados en tutoriales, sesiones clínicas, seminarios y cursos. Los tutoriales son exposiciones de temas concretos, cuyos objetos cuentan con sus propios controles para la navegación, animación, sonido, comentarios e índice. Los títulos disponibles en este momento son: "Reacciones de hipersensibilidad"; "Mecanismos básicos de expresión génica"; "Infecciones genitales por HPV"; "Quistes y lesiones fibro- óseas de mandíbula y maxilar". Las sesiones clínicas están divididas en cuatro partes: Presentación de información clínica; Tutor virtual; Presentación anatomo- patológica y Forum de discusión. En este momento se dispone de 17 sesiones correspondientes a los casos presentados en la Facultad de Medicina durante los cursos 96/97 _ 97/98. Los seminarios están desarrollados en páginas WEB con HTML y JavaScript, destinados a la Formación Inicial y Continua en Anatomía Patológica. Actualmente están en activo los correspondientes a "Patología pulmonar" y "Patología de cabeza y cuello". Los cursos son módulos con información más completa, estructurada secuencialmente en sesiones compuestas de objetos que incorporan imágenes, sonido y ejemplos animados mediante sus propios controles, similares a los de los tutoriales. En este momento disponemos de un módulo sobre "Citología ginecológica" dirigido a la formación/ aprendizaje de técnicos de laboratorio y citopatólogos. | ||||
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PONENCIAS | ||||
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La formación del residente de familia en medicina basada en la evidencia. Taller permanente de la Unidad Docente de Málaga
Fernando López Verde Fernando López Verde, Daniel Prados Torres, Francisca Leiva Fernandez, Antonio Manteca Gonzalez, Miguel Ángel Moreno García.
Resumen Una de esas estrategias ha sido la puesta en marcha de un taller permanente de medicina basada en la evidencia (MBE), que iniciado en la ZONA-II de la UD. de MFyC de Málaga (H. Universitario Virgen de la Victoria), y tras los excelentes resultados que está consiguiendo, se pretende extender en el futuro a otras zonas de la UD. provincial. Los cambios en la práctica clínica, tradicionalmente, han requerido el aval del experto, la autoridad académica o clínica, o la publicación en un tratado de referencia. Esto ha provocado un importante decalaje en el tiempo, entre que se producen cambios o innovaciones con un adecuado sustento científico en el conocimiento médico y éstos se incorporan a la práctica clínica habitual. Es frecuente que transcurran al menos cinco años entre que se producen innovaciones relevantes y estas quedan recogidas en los textos de referencia. El clínico, hasta hace muy poco, tenía una accesibilidad restringida a las fuentes documentales y bibliográficas originales, lo que unido a un sentimiento de falta de preparación metodológica, no siempre real, le dificultaba la toma de decisiones innovadoras, basadas en los mas recientes avances en investigación, para la atención cotidiana a sus pacientes. Este panorama ha cambiado substancialmente en los últimos años por dos razones fundamentales: 1. - La mayor disponibilidad de información biomédica relevante a través de medios informáticos cuyo máximo exponente es la accesibilidad a Internet. 2. - La difusión por diversos grupos pioneros (entre los que destaca el de Sackett y cols.), de estrategias de análisis de los decisiones clínicas, mediante lo que se ha dado en llamar Medicina Basada en la Evidencia o mejor en las Pruebas (MBE). Ambas novedades suponen una auténtica democratización del papel del experto, ya que permiten a cualquier profesional (incluso con práctica aislada), mantenerse al día de las innovaciones relevantes en medicina, e incluso participar en grupos de discusión con otros profesionales que están a muchos kilómetros de distancia, manteniendo además un criterio autónomo y critico a la hora de valorar las innovaciones que se presentan. Por una parte Internet, permite acceso rápido y asequible a diferentes recursos de investigación y docencia en medicina: instituciones nacionales e internacionales, bibliotecas y bases bibliográficas (MEDLINE, EMBASE,..), conferencias y congresos, recursos en demografía, estadística y epidemiología, guías de práctica clínica, libros y revistas biomédicas, lista de correo y foros de discusión, sociedades científicas, recursos específicos en MBE, etc. | ||||
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Investigación y Docencia | ||||
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Por la otra la MBE intenta desarrollar la capacidad de los médicos para, de manera autónoma, mantenerse al día, siendo además capaces de elaborar y buscar respuestas a las preguntas mas relevantes que les suscite su propia práctica con los pacientes. El aprendizaje a través de la propia experiencia es para muchos profesionales imprescindible. El médico, complementa sus estudios pre y postgraduados, con un análisis continuado de su practica asistencial y este análisis constituye el fundamento de su formación continuada: la reflexión sistemática y sistematizada, le ayuda a aprender de sus éxitos y de sus errores, alertándole además sobre sus lagunas formativas y ayudándole a buscar otras fuentes de aprendizaje. La MBE le proporciona además elementos para una vez localizadas las fuentes de información y/o aprendizaje, ser capaz de valorarlas críticamente. Con estas premisas nos pareció interesante poner en marcha esta actividad, cuyos objetivos últimos son fundamentalmente: 1. - Mejorar el conocimiento y actualización de los MIR de MFyC de nuestra Unidad Docente, para que sean capaces de incorporar dichas mejoras a su propia práctica con pacientes. 2. - Proporcionarles elementos para desarrollar en el futuro una buena formación continua autónoma, mediante este método. Para ello, desde Enero de 1998 mantenemos un taller permanente de medicina basada en la evidencia dirigido a los residentes de medicina de familia del H. Universitario Virgen de la Victoria. Seguimos la metodología descrita por D. Sackett y cols. para los clubes de revistas en "Medicina Basada en la Evidencia. Como ejercer y enseñar la MBE". De forma abreviada se puede describir de la siguiente forma: Cada residente tiene la responsabilidad de presentar un caso clínico que durante sus rotaciones le haya planteado dudas clínicas. El caso se presenta en tres sesiones distintas: 1. - En la primera se presenta el caso y se aborda como formular preguntas clínicas susceptibles de ser respondidas a partir de las dudas que surgen en la discusión del caso. Se cierra seleccionando una de las preguntas a la que se intentará responder. 2. - En la segunda parte, quince días después, el mismo residente presenta la búsqueda bibliográfica realizada, generalmente a través de Internet Grateful Med, y se discuten los resultados y la estrategia empleada contrastando con la realizada de forma paralela por el tutor-monitor y por aquellos otros asistentes que hayan realizado búsquedas alternativas. 3. - De los artículos aparecidos en la búsqueda se selecciona el que se considera mas pertinente para el caso y se encarga al residente el obtener el original y su distribución entre los participantes en el taller para que pueda ser valorado críticamente quince días después con lo que se cierra el caso generando un «Tema Valorado Críticamente». Estamos en trámites de obtener el software diseñado por el Oxford Center for Evidence-Based Medicine para la elaboración de TVC y contribuir a su pilotaje. En cada sesión, de una duración aproximada de 45 minutos se superponen dos tareas correspondiente a dos casos consecutivos, es decir un caso y la búsqueda del planteado quince días antes, una búsqueda y la valoración crítica del caso previo, ... Para facilitar la realización de las búsquedas bibliográficas se ha realizado con los residentes un taller de manejo de Internet, acceso a buscadores generales y específicos, acceso y uso de Internet Grateful Med para búsquedas en MEDLINE, acceso a publicaciones y otros recursos relacionados con la MBE como Cochrane Library, Centro para la MBE de Oxford, U. McMaster, publicaciones como ACP Journal Club o Evidence Based Medicine,.. En el momento actual estamos diseñando un proyecto de evaluación tanto desde el punto de vista de la satisfacción con el método como de los resultados obtenidos en mejora de conocimientos y actitudes. Nuestra intención final es evaluar el posible impacto en la calidad de la atención sanitaria. | ||||
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PONENCIAS | ||||
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La informática al servicio del paciente
Víctor Maojo García
Resumen Es posible considerar tres hitos en la historia de la informática, que son también aplicables a
las aplicaciones en medicina. En los años 5060, con la aparición de los grandes
ordenadores («mainfrarnes»), la informática se incorpora a los hospitales, para uso en aplicaciones de
gestión. Posteriormente, comienzan a aparecer sistemas clínicos, construidos y utilizados por
personal especializado. A finales de los años 70 y principios de los 80 aparecen los ordenadores personales,
con lo cual surgen multitud de aplicaciones clínicas que el médico puede usar en su propio ordenador,
en su casa o en su despacho. En los años 90 se crea el World Wide Web, con el que nace un
nuevo concepto en la informática médica. El médico se conecta a redes de comunicaciones e
intercambia información con otros colegas, siendo no sólo un agente receptor de información sino también
un agente creador. | ||||
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Dimensión Humana de la Informática | ||||
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Cuestiones éticas en torno a la confidencialidad y la protección de datos sanitarios
Mª Teresa Delgado Marroquín Médico de familia. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud de Zaragoza Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
En la práctica clínica se ha producido un incremento progresivo del número de personas que pueden acceder a información confidencial, y no sólo por motivos asistenciales. Con fines lícitos de tipo administrativo, de investigación, de inspección o economía sanitaria, cada vez son más las personas ajenas a la asistencia que tienen derecho a conocer datos relativos al proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente. En la medicina institucionalizada el médico no tiene libertad para decidir quién puede acceder a información privilegiada. Tampoco el paciente. Eso viene condicionado por decisiones administrativas y de política sanitaria. Con todo, corresponde a los médicos decidir cómo deben desarrollarse nuevas normas éticas de protección de datos para adaptarse a la situación del trabajo en equipo y a la incorporación de nuevas tecnologías. La informatización en medicina se ha convertido en un elemento más de la buena práctica médica, constituyendo un elemento útil tanto para el personal sanitario como para los pacientes. Pero también conlleva una serie de riesgos que no conviene olvidar. Uno de ellos hace referencia a la salvaguarda de la confidencialidad. Existe una relación estrecha y recíproca entre el derecho del paciente a preservar su intimidad y la obligación de secreto por parte del profesional que se manifiesta en la puesta en marcha de los medios necesarios para ofrecer una correcta protección de los datos sanitarios. Que las historias clínicas se recojan y guarden en soporte papel o en soporte informático no influye en la obligación moral respecto a la intimidad de los pacientes. Cuanto mayor sea la capacidad tecnológica y los medios técnicos a nuestro alcance, mayor debe ser la exigencia ética de cumplir con nuestra obligación y responsabilidad. Es evidente que el uso del ordenador en la práctica clínica favorece el acceso a gran cantidad de información confidencial, pero no es menos cierto que la misma tecnología ofrece la oportunidad de establecer medidas de seguridad que dificulten el acceso fortuito o intencionado a esta información, más efectivas incluso que las ofrecidas por los sistemas convencionales de archivo y documentación. El mayor peligro para la salvaguarda de la confidencialidad sigue siendo el desconocimiento del contenido y de la extensión del deber de secreto, sobre todo por parte del personal no sanitario, así como el olvido frecuente de esta obligación por parte de todos. Es por ello conveniente recordar las bases éticas que sustentan el deber de secreto del médico y, de manera compartida, de otros profesionales implicados en la asistencia sanitaria. Frente a las tres razones clásicas que fundamentan la confidencialidad (respeto a la autonomía personal, cumplimiento de un pacto implícito en la relación médico-enfermo y confianza social en la medicina), el principio de lealtad al paciente argumenta de forma más completa tanto la obligación de secreto como sus limitaciones. Por otra parte, conviene destacar algunos principios deontológicos que pueden ayudar a definir los requisitos médicos necesarios en la protección de datos sanitarios (parquedad, transparencia, responsabilidad y universalidad). | ||||
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PONENCIAS | ||||
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Expectativas, sentimientos y cambios desencadenados al informatizar un Centro de Salud
Paz Pérez Gortari Paz Pérez Gortari y Amaia Diez Andrés Centro de Salud Sansomendi-Vitoria
En 1995, año en el que iniciamos la informatización en nuestro centro, el equipo estaba formado por 25 personas (6 médicos de familia, 2 pediatras, 5 administrativos y 8 enfermeras), que atendían una población de 11.000 habitantes de un barrio periférico de la ciudad. La Subdirección de Atención Primaria propuso al equipo ser centro piloto, en la informatización de nuestra comunidad, junto con otros 3 Centros de Salud pertenecientes a otras comarcas de Osakidetza. El programa OMI -AP se basa en los Episodios o problemas de salud y los codifica según la Clasificación Internacional de Atención Primaria , CIAP. Hemos pasado por 4 etapas y actualmente estamos en la 5ª, la más gratificante , porque recogemos los frutos de la informatización. Primera Fase: Adaptación a una nueva herramienta de trabajo :»el ordenador» con el que no estabamos familiarizados, lo que conlleva un gran entusiasmo, temor, riesgo y esfuerzo. Empezamos informatizando las visitas de los pacientes que atendíamos. A los 3 meses, y en pocas consultas estaban registrados todos los problemas activos . Segunda Fase: La adaptación al ordenador estaba afectando la dinámica de las consultas. Era evidente la preocupación de los profesionales por su posible impacto en la atención a los pacientes. La preocupación por la Entrevista Clínica caracteriza esta 2ª fase. Para constatarlo realizamos una encuesta entre los profesionales sanitarios de los 4 centros pilotos, concluyendo que la informatización disminuye, en los 6 primeros meses: el contacto visual con el paciente 79.4%, produce silencios mas largos 73.5% y enlentece la misma, si bien a los 18 meses estos porcentajes se reducen ( 35,2%, 29,4% 26%). En cuanto al estado anímico del profesional: 3 de cada 4 encuestados reconocían un aumento del estrés en los 6 primeros meses, que pasaba a 1 de cada 4 a los 18 meses. Transcurrieron unos meses y la adaptación a la informática fue rápidamente progresiva,y la destreza en el manejo del ordenador mejoraba día a día. Al año nuestra herramienta habitual de trabajo ya era el ordenador Tercera Fase: Conocíamos mas en profundidad el programa, y utilizábamos prácticamente casi todas sus posibilidades, aunque algunos aspectos de nuestra actividad, no estaban plenamente desarrollados ,como la programación individualizada de los problemas de salud de los pacientes y la explotación estadística. | ||||
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Dimensión Humana de la Informática | ||||
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Estuvimos mas de 2 años sin conocer la morbilidad de nuestra población. El entusiasmo inicial de los sanitarios había dejado paso a cierto desanimo y sensación de perdida en algunos aspectos. Cuarta Fase: El programa se aproxima significativamente a nuestras necesidades e incorpora importantes novedades que reflejan la misión de la Atención Primaria. Todas estas novedades provocaron un nuevo y definitivo impulso al programa. En esta fase la inquietud se hace notar, nos preocupa la explotación de los datos y su seguridad. Establecimos los criterios de manejo de la información. Quinta Fase: Disponemos fácilmente de mucha información. Comenzamos con las consultas telemáticas. Se abren nuevas expectativas y lineas de trabajo. La informática puede superar nuestras expectativas. Sentimos admiración y gratitud por esta herramienta de trabajo. | ||||
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PONENCIAS | ||||
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Soluciones Tecnológicas en Informática Médica III | ||||
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Historia Clínica Electrónica. Un enfoque práctico
Enrique Povo Grande de Castilla Hewlett Packard
Resumen Se presentarán también los trabajos de un equipo interdisciplinar de médicos de diferentes especialidades y analistas informáticos que han desembocado en una Estación de Trabajo del Médico, un software cuya primera fase se encuentra en proceso de implantación en las consultas externas y en la planta. | ||||
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