Apellidos | Nombre | |||
Empresa | Cargo | |||
Dirección | C.I.F. / D.N.I. | |||
Localidad | C.P. / Provincia | |||
Teléfono | Fax | |||
C. electrónico | ||||
CUOTAS DE
INSCRIPCIÓN Y ASISTENCIA Las inscripción incluye publicación de la comunicación en el libro del simposio, asistencia, documentación, diploma acreditativo de asistencia. |
Congresista | Antes
del 1 Enero 2000 |
Después
del 1 Enero 2000 |
Inscripción
y pago durante el Congreso |
Entidades Comerciales | 58.000 Ptas. | 69.600 Ptas. | 75.000 Ptas. |
Socios SEIS, Entid. Académ ó Sanit. Púb. | 34.800 Ptas. | 46.400 Ptas. | 50.000 Ptas. |
Socios SEIS con alta anterior a 1997 | 23.200 Ptas. | 34.800 Ptas. | 40.000 Ptas. |
Estudiante o becario de investigación | 5.800 Ptas. | 8.000 Ptas. | 12.000 Ptas. |
De acuerdo con la Ley Orgánica 5/92, sus datos de carácter personal están integrados en un fichero para su tratamiento automático según los principios de confidencialidad, integridad y disponibilidad. Solicitamos su autorización para que tales datos sean utilizados por nosotros para los fines de inscripción de este formulario. |
Fecha: Firma: |
|
TOTAL INSCRIPCIÓN : ......................................... Ptas. |
FORMA DE PAGO Enviar talón a nombre de CEFIC, C/ Olimpo, 33-1ºC - 28043 MADRID / Tel.: 91 / 388 94 78 / 79 - Fax: 91 388 94 79 cefic@seneca.net Para garantizar su reserva es necesario enviar el importe total antes del 20 de Septiembre de 1998. http://www.seis.es/bioinforsalud2000 |