9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

La Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una enfermedad de creciente conocimiento clínico y anatomopatológico en los últimos años. El cuadro histológico recuerda aquel de la Esteatohepatitis alcohólica (EHA), pero ocurre en pacientes en los cuales no existe abuso del alcohol y el contexto clínico corresponde con mayor frecuencia con mujeres obesas, portadoras de Diabetes Mellitus tipo II, aunque no se excluye la enfermedad en el sexo masculino y de ahí las denominaciones diversas con que se reconoce: Hepatitis diabética, “Enfermedad hepática similar a la inducida por alcohol” y enfermedad de Laennec no inducida por alcohol u otros cuadros etiológicos incluyendo resecciones intestinales amplias, medicamentos sobre todo el uso de corticosteroides. (1-3)

Su reconocimiento y estadiamiento en estudios biópsicos es necesario, porque al igual que los cuadros inducidos por el alcohol puede tener un potencial progreso a cirrosis hepática y al fallo hepático. (1,2,4-6)

La prevalencia de la enfermedad se ha elevado en la población general en varios países y así el diagnostico de 3 casos bien comprobados y estudiados en dos años de trabajo en nuestro departamento de anatomía patológica confirma esta conclusión y nos motivan a este trabajo.

Se estudian desde el punto de vista anatomopatológico 3 biopsias hepáticas con el diagnostico clínico de esteatosis hepática. Se evalúan los datos clínicos y de complementarios aportados por la solicitud de biopsia y expedientes clínicos, así como resultados de la endoscopías.

Se realiza diagnóstico, gradación y estadiamiento anatomopatológicos utilizando láminas coloreadas con Hematoxilina y Eosina y técnica especial de Tricrómica de Mallory para evolucionar la fibrosis existente.

Para la gradación y estadiamiento anatomopatológicos se tienen en cuenta los siguientes parámetros histológicos. (7-10)

GRADACIÓN DE LA ESTEATOSIS:

Grado 1: (Discreta)

Esteatosis localizada predominantemente en la zona 3 del lobulillo de tipo macrovacuolar afectando aproximadamente a menos del 30% de los hepatocitos de cada lobulillo.

Grado 2: (Moderada)

Esteatosis mixta macro-microvacuolar tanto en la zona 3 lobulillar como en la periferia afectando en una proporción del 30 al 60% de los hepatocitos lobulillares.

Grado 3: (Severa)

Esteatosis panlobulillar, macro-microvacuolar afectando a más del 60% de los hepatocitos lobulillares.

GRADACION DEL GRADO DE INFLAMACION LOBULILLAR:

Grado1: (Discreta)

Presencia ocasional de hepatocitos con degeneración balonizante en zona 3 del lobulillo con aislados focos de inflamación aguda con neutrófilos y células de la inflamación crónica, presencia de muy escasos hepatocitos con sustancia hialino-alcohólica, con localización preferencial en zona 3. Inflamación portal y periportal nula.

Grado 2: (Moderada)

Hepatocitos con degeneración balonizante y sustancia hialina alcohólica obvios preferentemente en la zona 3 del lobulillo con inflamación aguda neutrofílica en asociación a hepatocitos degenerados (unidad de lesión). Inflamación portal y periportal de discreta a moderada.

Grado 3: (Severa)

Prominente inflamación lobulillar con frecuentes hepatocitos con degeneración balonizante y sustancia hialina alcohólica rodeados de neutrófilos (unidad de lesión), focos aislados pero frecuentes de inflamación mononuclear. Inflamación portal y periportal de discreta a moderada

ESTADIAMIENTO DE LA FIBROSIS:

Estadio 1:

Fibrosis limitada a la zona 3 de tipo perivenular, perisinusoidal y pericelular, no fibrosis portal y periportal.

Estadio 2:

Fibrosis similar a la anterior pero con extensión de la fibrosis al espacio periportal.

Estadio 3:

Extensa fibrosis con presencia de fibrosis en puente y fibrosis difusa del área 3 del lobulillo perivenular, perisinusoida y pericelular

Estadio 4:

Cirrosis

Teniendo en cuenta estos parámetros en cuanto a su grado de severidad se concluyen los casos en 3 grados: 1, 2, 3.

Nuestros 3 casos se correspondieron con la descripción más clásica de la literatura de presentación de la entidad, pues todas eran pacientes femeninas, de mediana edad, obesas y portadoras de Diabetes Mellitus tipo II.

Las biopsias fueron típicas de EHA pero al valorarse que ninguna de estas enfermas tenían abuso de alcohol, el cual ni siquiera probaban esporádicamente, se concluyeron finalmente con los diagnósticos clínico-patológicos de EHNA.

Se aplicaron en todas las biopsias los parámetros histológicos descritos para la gradación de la esteatosis e inflamación lobular, así como se realizó el estadiamiento de la fibrosis con el uso de la técnica de Tricrómica de Mallory.

Las conclusiones en cuanto a la severidad de la enfermedad hepática fueron las siguientes:

Caso #1: Se concluyó como grado 2, teniendo en cuenta que los parámetros de gradación tanto en la esteatosis como en la inflamación lobular fueron de grado 2 o moderadas y la fibrosis igualmente se correspondió a un estadio 2.

Caso #2: Notablemente parecido desde el punto de vista histológico al anterior y también fue clasificado como grado 2 en cuanto a severidad.

Caso #3: Se concluyó como grado 1 de severidad, por tener grado 1 en los parámetros de esteatosis e inflamación lobular y también un estadio 1 de fibrosis.

Nos resulto fácil el análisis histológico guiándonos por parámetros tan descriptivos y creemos facilitan la evaluación de cada biopsia (figura 1 y 2) fue característica la fibrosis difusa pericelular y perisinusoidal en el área 3 del lobulillo rodeando la vena centrolobulillar y que ha sido denominada en “tela metálica” (Chiken-Wire) y que permite distinguir el daño hepático en los cuadros de Esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica de la fibrosis más grosera y periportal de otras hepatopatías frecuentes, como la hepatitis crónica, aunque los dos casos que clasificamos como grado 2 de severidad tenían además de la fibrosis en tela metálica, cierto grado de fibrosis portal y periportal.

1. Lee R.G. Fatty change and steatohepatitis. Diagnosis Liver Pathology. St. Louis Mosby 1994:167 -194.

2. Kamal G. Ishak, Rodney S. Markian Liver. Anderson´s Pathology: Mosby Tenth edition 1996:1779-1858.

3. Kemmernm, Mc Kinney KH, Xiao SY, Singh H, Murray R et al. High prevalence of NASH among Mexican American females with type II Diabetes Mellitus. Gastroenterology 2001; 120:a 117.

4. Ongo J, Younossi ZM, Reddy V. Pricell, Gramlich T. Mayes et al. Cryptogenic cirrhosis and posttrasplant non alcoholic fatty liver disease. Transpl 2001; 7: 797-801.

5. Caballerian J, Parés A. Esteatohepatitis non alcoholic. Medicine 2000; 8(9):442-447.

6. Matteoni C, Younossi ZM, Gramlich T, Boparauin Liu, Mc Cullough AV. Non alcoholic fatty liver diseases a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999; 116:1413-19.

7. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindon KD. Independents predictors of liver fibrosis in patients with non alcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999; 30:1356-62.

8. Angulo P. Non alcoholic fatty liver disease. N. Engl. J Med 2002; 346; 16:1221-31.

9. Álvarez Martínez H, Pérez Campos E. Esteatohepatitis no alcohólica. Rev. Gastroenterol Mex.2002; 67(2):119-125.

10. Rat Ziu V. Giral, Charlo Tte. F, Brockhert E, Thibault V, Theodoriu I et al. Liver fibrosis in over weight patients. Gastroenterology 2000; 118:1117-23.