Tumor Trofoblástico de Sitio Placentario. Presentación de un caso

Dagnelia Castillo Jones^[1], Sandra Aguilar Isla^[1], José Oliva Rodríguez^[1]
(1) Hospital Ginecobstétrico Ramón González Coro CUBA

Resumen

RESUMEN

El Tumor Trofoblástico de Inserción Placentaria es una rara lesión  caracterizada por tejido trofoblástico proliferativo que invade profundamente el miometrio y que está formado en gran parte por trofoblasto intermedio. Este tumor se distingue del coriocarcinoma por la ausencia de elementos citotrofoblásticos  y por la baja producción de gonadotropina coriónica humana.

Son tumores localmente invasores , pero muchos pueden curarse espontáneamente. Se han descrito variedades malignas que se distinguen por el alto índice mitótico, su celularidad extrema, intensa necrosis, propagación local e incluso metástasis diseminadas(1).

A propósito de un caso diagnosticado en nuestro hospital en enero del 2006 en biopsia de legrado endometrial y posteriormente en pieza quirúrgica: histerectomía total con doble anexectomía; consideramos aspectos importantes del Tumor Trofoblástico de Inserción  del Sitio Placentario, se detalla estudio morfológico de las piezas, se discute el diagnóstico y se compara con otros estudios de la bibliografía encontrada, especificando aspectos morfológicos y diagnósticos diferenciales más frecuentes de la lesión.

Introduccion    

Tumor Trofoblástico de Sitio Placentario.

Esta rara forma de enfermedad trofoblástica, formalmente descrita como Coriocarcinoma Atípico y Seudotumor Trofoblástico. El 75% de los casos sigue a un embarazo normal y sólo el 5% de los pacientes reportados tuvieron un embarazo molar anterior.

Macroscópicamente se presenta como una masa miometral que puede estar bien localizada o mal definida . La hemorragia no es conspicua como en una mola invasiva o Coriocarcinoma.

La penetración uterina puede ser profunda y puede provocar perforación espontáneamente o tras un legrado endometrial (curetaje)

Microscópicamente Se observan células trofoblásticas grandes con abundante citoplasma eosinófilo y pleomorfismo nuclear, se encuentran invadiendo el miometrio y luces vasculares. Los rasgos morfológicos, ultraestructurales e inmunohistoquímicos corresponden a trofoblasto intermedio, tal como inmunorreactividad a hpl es fuerte y amplia, mientras que la HCG tiende a ser focal.

Existe una positividad citoplasmática para la queratina.

El patrón de ADN se determina por citometría de flujo, usualmente diploide.

Microscópicamente: Células de mediano tamaño, con moderada atipia y patrón bifásico, resultante de mezcla de cito y sincitotrofoblasto está ausente (típico del coriocarcinoma).

Al inicio se consideró que era una endometritis sincitial exuberante, la experiencia adicional ha demostrado que provoca mortalidad en un 10-20 % .

Muchos casos han presentado metástasis, han encontrado generalmente alto contenido mitótico en el tumor primario, extensa necrosis y/o preponderancia de células con citoplasma claro.

Los altos niveles de HCG en suero en estos tumores no son tan altos como en el coriocarcinoma y son reflejo seguro de extensión de la enfermedad.

 Este tumor muchas veces es resistente a la quimioterapia.

Lesiones renales glomerulares distintivas acompañadas por proteinuria y hematuria y caracterizadas  por depósitos eosinofílicos oclusivos en luces capilares se han observado en relación con esta neoplsia.

Diagnóstico Diferencial: Enfermedad Trofoblástica Gestacional, así como proliferaciones Placentarias no neoplásicas de Trofoblasto Intermedio.

Coriocarcinoma (Población Dismórfica de Cito y Sincitotrofoblasto aunque células multinucleadas de hemorragia y la presencia de un patrón  interdigitante de invasión muscular.

Proliferaciones no neoplásicas de trofoblasto intermedio incluye la también llamada  Endometritis Sincitotrofoblástica  y nódulos y placas de sitio Placentario.

Endometritis Sincitotrofoblástica: Ni está compuesta por sincitotrofoblasto ni es primariamente de naturaleza inflamatoria.

Es el resultado de una excesiva pero (otherwise) infiltración de sitio placentario por trofoblasto intermedio. La reacción de sitio placentario exagerada es una mejor designación para ese proceso.

Los nódulos de sitio placentario y las placas aparecen como lesiones de células redondeadas variables, bastantes circunscritas, que pueden ser únicas o múltiples y que tienden a estar extensamente hialinizadas . Las células tienen un citoplasma abundante anfófilo o acidófilo con núcleos de forma irregular y una actividad mitótica bastante escasa. Los cuerpos de Mallory ( representados por agregados citoplasmáticos anormales de filamentos de queratina, pueden estar presentes.

Estos nódulos y placas se distinguen del tumor de sitio placentario porque son más pequeños, mejor circunscritos, hialinización extensa, apariencia degenerada y escacez de la actividad mitótica.

Material y Métodos    

ASPECTOS CLÍNICOS IMPORTANTES

PACIENTE : ACC 

HC: 261762

EDAD: 28 AÑOS

GESTACION: 6    PARTOS : 1 HACE 5 AÑOS   ABORTOS : 5, ULTIMO ABORTO 3 MESES ANTES DE LOS SINTOMAS.

SINTOMAS: MANCHAS OSCURAS INTERMITENTES.

EXAMEN FISICO : UTERO NO INVOLUCIONADO.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: HCG  DEBILMENTE POSITIVO EN ORINA Y SUERO.

ULTRA SONIDO ABDOMINAL : UTERO RETROVERSO CON CAVIDAD TOTALMENTE OCUPADA POR MASA COMPLEJA, SÓLIDA, CONTORNOS IRREGULARES, PORCIÓN MURAL COMPRIMIDA, NO BIEN DEFINIDA.

TAC: MASA SÓLIDA UTERINA MUY VASCULARIZADA, MAYOR EN PARED ANTEROLATERAL IZQUIERDA, QUE MIDE 73 X 73 X 57 mm , COMPRIME PARED POSTERIOR DE VEJIGA Y PARED ANTERIOR DEL RECTO.

PLANTEAMIENTOS DIAGNÓSTICOS ANTERIORES:

*SOSPECHA DE RESTOS OVULARES.

*SOSPECHA DE MOLA HIDATIFORME.

BIOPSIA DE LEGRADO ENDOMETRIAL (B05-441): TUMOR TROFOBLÁSTICO DE INSERCIÓN DE SITIO PLACENTARIO. ENDOMETRITIS CRÓNICA.

BIOPSIA  DE  PIEZA QUIRÚRGICA (UTERO )

*TUMOR TROFOBLÁSTICO DE INSERCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO QUE SE EXTIENDE EN MIOMETRIO HASTA 3 mm DE LA SEROSA.

*ENDOMETRIO PROLIFERATIVO.

  fiogf49gjkf0dB-06-260 Utero (Histerectomía Total) Enfermedad Trofoblástica de Inserción Placentaria Serosa uterina sin alteración.">
Utero Enf. T. de Inserción Placencentaria -

  fiogf49gjkf0dB06-260. Utero. Lesión violácea en serosa de fondo uterino.">
Utero E.T.de Inserción Placentaria -

  fiogf49gjkf0dB06-260 Utero disecado sin alteraciones específicas">
Utero abierto. E.T.I.P -

  fiogf49gjkf0dB-06-260 Cortes de cuerpo uterino mostrando nódulo de aspecto hemorrágico en espesor miometrial.">
Utero disecado. E.T. inserción Placentaria. -

  fiogf49gjkf0dB06-260. Cortes de cuerpo uterino mostrando área irregular violácea tumoral que infiltra hasta la serosa.">
Utero : E. T. I. Placentaria -

  fiogf49gjkf0dB06-260. Nódulo tumoral violáceo infiltrando miometrio hasta serosa.">
E. T. I.Placentaria -

  fiogf49gjkf0dB-06-260. Nódulos tumorales miometriales .">
E. T. I. Placentaria -

Resultados    

RESULTADOS

SE INTERVIENE QUIRÚRGICAMENTE REALIZÁNDOSE HISTERECTOMÍA TOTAL .

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: UTERO DE   14   x 10 x 4CM., CUELLO UTERINO DE MULTÍPARA, SIN ALTERACIONES MACROSCÓPICAS EVIDENTES. CUERPO UTERINO PRESENTA EN CAVIDAD ENDOMETRIAL ÁREA AMRILLENTA FOCAL, A LOS CORTES SERIADOS SE OBSERVA LESIÓN DE ASPECTO HEMORRÁGICO, QUE INFILTRA EL MIOMETRIO EN EL FONDO Y CUERPO UTERINO, HASTA LA CAPA SEROSA, ESTA ÚLTIMA POR SU CARA POSTERIOR, SÓLO MUESTRA FOCO VIOLÁCEO, QUE COINCIDE CON EL PUNTO DE INFILTRACIÓN.

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: PRESENCIA DE CÉLULAS DE CITOPLASMA AMPLIO, EOSINÓFILO, CON MACRONÚCLEOS ANAPLÁSICOS, PLEOMÓRFICOS (CÉLULAS DE TROFOBLASTO INTERMEDIO), EXISTENCIA DE ALGUNAS CÉLULAS MULTINUCLEADAS, ABUNDANTES MITOSIS . NO EXISTE NECROSIS NI HEMORRAGIA, NO EXISTE PATRÓN BIFÁSICO.

.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO : TUMOR TROFOBLÁSTICO DE INSERCIÓN EN SITIO PLACENTARIO.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: * ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

*PROLIFERACIONES PLACENTARIAS  NO NEOPLÁSICAS DE TROFOBLASTO INTERMEDIO (ENDOMETRITIS SINCITOTROFOBLÁSTICA Y NÓDULOS  Y PLACAS DE SITIO PLACENTARIO)

* CORIOCARCINOMA.

  fiogf49gjkf0dB06-260 100X Tumor Trofoblástico de Inserción Placentaria. Extendido Inflamatorio rodeando células de aspecto tumoral insertadas entre fibras miometriales.">
Estudio Microscópico. E.T.I.P -

 
T.T.I.Placentaria. Est. Microscópico - B06-260. 50X Miometrio con infiltardo inflamatorio crónico rodeando a células de trofoblasto intermedio y foco de adenomiosis.

  fiogf49gjkf0dB06-260 400X Miometrio con infiltarción por células de trofoblasto intermedio. Infiltrado inf. crónico.">
E. T.I.Placentaria -

  fiogf49gjkf0dB06-260 400X miometrio a mayor aumento mostrando células pleomórficas de trofoblasto intermedio. No necrosis ni hemorragia.">
E.T.I. Placentaria -

  fiogf49gjkf0dB06-260 H y E 400X Presencia de células de trofoblasto intermedio, inflamación crónica. Mitosis. Ausencia de hemorragia y necrosis.">
E.T.I.P -

  fiogf49gjkf0dB06-260 H y E 400X Presencia de múltiples células pleomórficas infiltrando miometrio.">
T.Trofoblástico de Inserción Placentaria. -

  fiogf49gjkf0dB06-260 H y E 400X. Presencia de múltiples células pleomórficas de trofoblasto intermedio. Ausencia de patrón bifásico. Ausencia de necrosis y hemorragia.">
T. Trofoblástico de Inserción Placentaria. -

Discusión    

DISCUSIÓN

*RARA FORMA DE ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DESCRITA COMO CORIOCARCINOMA ATÍPICO O SEUDOTUMOR TROFOBLÁSTICO (1, 2).

*75% DE CASOS SIGUE A EMBARAZO NORMAL Y SÓLO 5% EMBARAZO MOLAR ANTERIOR (2). NUESTRO CASO PROSIGUE A EMBARAZO NORMAL, NO EVIDENCIAS DE MOLA ANTERIOR.

*MASA MIOMETRIAL BIEN LOCALIZADA O MAL DEFINIDA, CON HEMORRAGIA NO CONSPICUA, MUY CARACTERÍSTICA DE CORIOCARCINOMA Y DE MOLA, NUESTRA PACIENTE PRESENTABA ÁREA HEMORRÁGICA MIOMETRIAL FOCAL, LA HEMORRAGIA NO ERA EL CUADRO PREDOMINANTE, A DIFERENCIA DE LA MOLA INVASIVA Y EL CORIOCARCINOMA, COINCIDIENDO CON AUTORES.

*MICROSCÓPICAMENTE : CÉLULAS TROFOBLÁSTICAS GRANDES CON ABUNDANTE CITOPLASMA EOSINÓFILO Y PLEOMORFISMO NUCLEAR QUE INVADEN MIOMETRIO Y LUCES VASCULARES, CUADRO SIMILAR A NUESTRA HISTOLOGÍA.

*RASGOS MORFOLÓGICOS ULTRAESTRUCTURALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS CORRESPONDEN A TROFOBLASTO INTERMEDIO (INMUNORREACTIVIDAD A HPL FUERTE Y AMPLIA, HCG  TIENDE A SER FOCAL, NO TAN ELEVADA COMO EL CORIOCARCINOMA) NUESTRA PACIENTE PRESENTABA HCG DEBILMENTE ELEVADO.

*POSITIVIDAD CITOPLASMÁTICA PARA QUERATINA. (NO SE REALIZA )

*ADN DIPLOIDE POR CITOMETRÍA DE FLUJO (NO SE REALIZA)

*AUSENCIA DE PATRÓN BIFÁSICO,  PATRÓN TÍPICO DEL CORIOCARCINOMA, EN NUESTRO CASO SE PRESENTA MÚLTIPLES CÉLULAS DE TROFOBLASTO INTERMEDIO, PLEOMÓRFICAS MUCHAS DE ELLAS INVADIENDO FIBRAS MIOMETRIALES, EXISTE ESCASA HEMORRAGIA Y AUSENCIA DE NECROSIS. nUESTRO CASO PRESENTABA INFILTRADO INFLAMATORIO CRÓNICO, DISPERSO ENTRE CÉLULAS TUMORALES Y ENTRE FIBRAS MIOMETRIALES. SE OBSERVARON MACROY MICROSCÓPICAMENTE FOCOS DE ADENOMIOSIS, SIN ALTERACIONES.

*ESTA LESIÓN PROVOCA MORTALIDAD EN UN 10-20%.

*MUCHOS CASOS HAN PRESENTADO METÁSTASIS, ALTO CONTENIDO MITÓTICO, EXTENSA NECROSIS Y PREPONDERANCIA DE CÉLULAS CLARAS, NUESTRA PACIENTE ES EXAMINADA CAUTELOSAMENTE Y NO SE DEMUESTRA PRESENCIA DE METÁSTASIS..

* ESTE TUMOR A VECES ES RESISTENTE A LA QUIMIOTERAPIA.

*PUEDE PRESENTAR LESIONES GLOMERULARES(PROTEINURIA, HEMATURIA), NO REFERIDO EN NUESTRA PACIENTE.

Conclusiones    

CONCLUSIONES

1. EL  TUMOR TROFOBLÁSTICO DE INSERCIÓN EN SITIO PLACENTARIO ES UNA RARA ENTIDAD, CON MUY BAJA INCIDENCIA.

2. EL 75% DE LOS CASOS SIGUE A EMBARAZO NORMAL.

3. SE PRESENTA COMO MASA MIOMETRIAL BIEN LOCALIZADA O MAL DEFINIDA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UNA MOLA HIDATIFORME O CON UN CORIOCARCINOMA.

4. CARACTERIZADA MICROSCÓPICAMENTE POR CÉLULAS DE TROFOBLASTO INTERMEDIO PLEOMÓRFICAS, QUE INFILTRAN MIOMETRIO SUBYACENTE, CON MITOSIS ABUNDANTES, HEMORRAGIA Y NECROSIS  DE GRADO VARIABLE.

Bibliografía