Material y Métodos
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un hombre joven con una neoplasia germinal de localización mediastinal, que recibe tratamiento quimioterápico basado en Bleomicina. Durante el mismo el paciente instala una insuficiencia respiratoria progresiva que determina su ingreso a tratamiento intensivo y finalmente su muerte. Post.mortem se extraen dos fragmentos de pulmón a través de una incisión torácica. El material se fija, incluye en parafina y realizan cortes finos seriados para colorear con Hematoxilina-Eosina.
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Resultados
Se observa una alteración parenquimatosa difusa, con microquistificación extensa que destruye la arquitectura alveolar y cuyas paredes están engrosadas por fibrosis septal difusa pero de maduración heterogénea, con moderado componente inflamatorio mononuclear y celularidad fibroblástica variable. Los bronquiolos están relativamente preservados, sin dilatación ni destrucción parietal. Se ve también engrosamiento submesotelial sectorial y algún "bleb" subpleural focal. Se ven escasos macrófagos luminales e hiperplasia neumocitaria focal sin atipías significativas. No se encuentran membranas hialinas ni focos fibroblásticos, tampoco reacción granulomatosa ni otros exudados. La conclusión diagnóstica fue de una neumonitis intersticial con fibrosis y quistificación, no catalogable dentro de los subtipos reconocidos, concordante con un efecto tóxico pulmonar debido a Bleomicina.
Figura 1 - Area de pulmón con dilatación alveolar y escaso componente intersticial. Esta sobredilatación de los espacios alveolares determina un cambio en panal radiológico y macroscópico.
Figura 2 - En este sector la inflamación y fibrosis septal son más importantes y rodean alvéolos distorsionados
Figura 3 - Sector de fibrosis colagénica desorganizada adyacente a un sector con los alvéolos relativamente preservados. No se ven focos de fibroblastos ni inmadurez de la fibroplasia.
Figura 4 - Fibrosis intersticial que destruye la arquitectura pulmonar.
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Figura 5 - fiogf49gjkf0d Detalle de un área de fibrosis constituida, con neumonocitos remanentes atrapados en el proceso.
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Figura 6 - fiogf49gjkf0d Fibrosis constituida rodeando alvéolos todavía dilatados pero distorsionados, asociada a un contingente inflamatorio difuso de grado moderado.
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Figura 7 - fiogf49gjkf0d Detalle del proceso fibroso acompañado por células inflamatorias y rodeando restos alveolares.
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Figura 8 - fiogf49gjkf0d Pequeño bronquiolo rodeado por una fibrosis e inflamción destructivas, sin características dominantes.
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Discusión
La Bleomicina es un antibiótico citotóxico que se asocia a toxicidad pulmonar, siendo uno de los agentes farmacológicos más estudiados en este sentido [1]. La incidencia de toxicidad clínicamente significativa oscila entre 3-5%, aunque hay series que reportan hasta un 40% [2,3]. Los regímenes de quimioterapia combinada y el incremento de la dosis global de Bleomicina acarrean un mayor riesgo de alteración pulmonar. Clínicamente se observa disnea, tos e infiltrados intersticiales difusos en la radiología. Morfológicamente se encuentran cambios típicos de daño alveolar difuso (DAD), hemorragia, edema, Neumonitis Intersticial Usual (UIP) o DAD organizado con apanalamiento [1,3,4]. La forma aguda usualmente muestra un DAD, cuya extensión determina la falla respiratoria abrupta y progresiva; la organización fibrótica del proceso agrava el cuadro en la cronicidad, con una evolución subaguda que se produce en algunos meses. Nuestro paciente muestra una imagen morfológica dominada por la fibrosis intersticial, a pesar de ser un cuadro de duración relativamente corta (menor a un mes). Esta fibrosis es bastante irregular en su maduración, alternando áreas celulares con otras colagénicas y se asocia a una microquistificación extensa de los espacios alveolares (equiparable al cambio en panal del parénquima pulmonar, con escaso compromiso bronquiolar).
La ausencia de focos fibroblásticos y el moderado infiltrado inflamatorio, en conjunto con la homogeneidad temporal de la fibroplasia son elementos en contra de un diagnóstico de UIP. En tanto la quistificación extensa y la distorsión parenquimatosa hablan en contra de un diagnóstico de Neumonitis Intersticial No Específica (NSIP), ya sea fibrótica o celular.
En consecuencia, el diagnóstico morfológico no encaja en ninguno de los subtipos de Neumonías Intersticiales Idiopáticas [5].
Ya se ha referido que ante una morfología inusual, que no puede ser asignada a un subtipo específico de neumonitis intersticial, debe sospecharse la posibilidad de toxicidad farmacológica [3]. En esta situación debe realizarse una historia clínica detallada para correlacionar la sospecha morfológica con los elementos clínicos.
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Bibliografía
1. Myers JL, El-Zammar O. Pathology of drug-induced lung disease. En Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease. A.L. Katzenstein Ed. 4ª ed. Saunders Elsevier Philadelphia. 2006; pp 90-91
2. Comis R. Bleomycin pulmonary toxicity: current status and future directions. Semin Oncol 19: S64, 1992. 3. Corrin B, Nicholson AG. Pathology of the Lungs. Churchill Livingstone, Hong Kong, 2006.
4. Luna M, Bedrossian C, Lichtiger B, Salem P. Interstitial neumonitis associated with bleomycin therapy. Am J Clin Pathol 58: 501-505, 1972.
5. American Thoracic Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 165: 277-304, 2002.
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