Apartado 1
COMPOSICION DE LA COMISION
Los miembros son personal en activo del hospital con experiencia profesional, criterios e interés en el asunto. Algunos miembros tienen responsabilidades de presidencia, secretario, y vocales, contando con la presencia del Coordinador de Calidad del hospital. Puede ser importante que sean rotatorios.
Los vocales son médicos de los diversos servicios del hospital, representando el mayor número de servicios. Están representados los servicios quirúrgicos, médicos y, dentro de éstos, los Servicios de Anatomía Patológica, Pediatría, Ginecología y Obstetricia. En muchos hospitales la Presidencia la asume un patólogo.
En el reglamento deben estar contemplados el modo de designación, renovación así como los derechos y límites de los miembros.
Entre las obligaciones de los miembros están la asistencia a las reuniones, así como la revisión de las historias. No hay ninguna duda de que uno de los puntos especiales a tener en cuenta es que todos los miembros deben respetar la confidencialidad de lo tratado en la comisión aún tras el cese.
FUNCIONES DE LA COMISION
Es importante establecer las funciones de la Comisión. En nuestro hospital, son las siguientes:
1. Analizar las tasas de mortalidad hospitalarias y por servicios
2. Analizar las tasas de autopsias hospitalarias y por servicios
3. Analizar el proceso asistencial de los pacientes fallecidos
4. Evaluar las tasas de mortalidad posiblemente evitable
5. Promocionar el uso de la autopsia clínica
6. Fomentar las sesiones anatomoclínicas
7. Elaborar anualmente la memoria de actividades de la comisión.
Como consecuencia de esto se propone a la Dirección acciones de mejora y se evalúa la eficacia de las acciones implantadas.
REUNIONES
Las reuniones pueden ser de carácter ordinario y extraordinario. Habitualmente la Comisión se reúne una vez al mes con un orden del día previo. Los acuerdos se toman por consenso.
En los estatutos se contempla la posibilidad de convocar como asesores a diversos profesionales, en función de su especial conocimiento o dedicación a los temas a tratar. De todas las reuniones se levanta un acta. Todo lo tratado en la reunión mantiene el carácter confidencial.
En ocasiones resulta necesario y operativo la formación de Subcomisiones o grupos de trabajo específicos para abordar o analizar problemas concretos.
OBJETIVOS
González-González en su artículo del 2004 clasifica excelentemente los objetivos de esta Comisión en tres grandes grupos que pueden servirnos para seguir un esquema claro en cuanto al funcionamiento de la Comisión [(3)].
Estos grupos son:
1) Análisis de la mortalidad del hospital.
2) Promoción de la autopsia clínica.
3) Fomentar las sesiones clínico-patológicas.
1. ANALISIS DE LA MORTALIDAD
La Comisión de Mortalidad es el lugar privilegiado donde se cuenta con todos los datos necesarios para realizar un análisis del paso del paciente por el hospital. Para ello se realiza un análisis de los pacientes fallecidos después de ser concluidos todos los estudios realizados, incluida en muchos casos la autopsia.
De este estudio de la historia se puede valorar la calidad de la asistencia desde los diferentes niveles que pueden ser estudiados: en la atención al paciente, en cuanto a la efectividad y resultados, la organización y la humanización. También en cuanto a la información, la utilización de recursos y procedimientos.
Para esta revisión hemos diseñado la FICHA DE MORTALIDAD. Esta reúne diversos apartados donde se estudia: la categorías diagnósticas clínica y AP, la concordancia clínico-patológica y se analiza el proceso asistencial en todo su conjunto.
Con estos apartados se elabora la hoja de revisión de historias o ficha de mortalidad, que facilita analizar todos los aspectos que van a ser valorados en su revisión. Cada hospital debe crear la suya propia en función de sus objetivos y sus necesidades. Tras el estudio de varios modelos de otros hospitales de Asturias, Cataluña así como de bibliografía, se llegó al diseño de la ficha.
Nuestra propuesta (Figura 1), después de los datos generales del enfermo y del motivo de la revisión, consta de una serie de apartados que revisan los distintos procesos que afectan a la asistencia del paciente, para evaluar la calidad.
1. En primer lugar se valora la Historia Clínica, importante documento que puede ayudar en muchas ocasiones a detectar áreas de mejora.
2. Curso evolutivo adecuado.
3. Resumen final tras el éxitus.
4. Medidas terapéuticas adecuadas.
5. Muerte por procedimiento diagnóstico o terapéutico.
6. Muerte previsible.
7. Detección de circunstancias relevantes y directamente relacionadas con la muerte del paciente: problemas estructurales, organizativos, indicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, exceso o falta de medidas terapéuticas, de comunicación e información, infección nosocomial y otros. En este último apartado se pueden ir añadiendo problemas que no encajen en los anteriores. Este registro es abierto y se pueden ir añadiendo en caso de detectar alguno importante del que se quiera hacer un seguimiento, como por ejemplo en su momento la estancia inadecuada, o hacer estudios específicos.
8. La autopsia es uno de los principales métodos de control de calidad y aprendizaje por lo que se monitoriza la petición de la autopsia y su realización, y en ese caso la concordancia clínico-patológica.
9. Por último se especifica si se recomienda alguna aclaración a algún tema que haya salido en la revisión de la historia.
Cada uno de los problemas detectados tienen un código que irá escrito en la parte inferior de la hoja con su descripción. Esto facilita la entrada en una base de datos para su clasificación.
Esta ficha va fechada y firmada por el miembro de la Comisión que la ha revisado. Este registro, una vez traspasada la información a la base de datos, se destruye.
De esta revisión pueden surgir aquellos puntos que la Comisión propone como área de mejora en cualquier nivel. La propuesta se realiza a Dirección para que adopten las acciones preventivas o correctivas.
De la misma manera, se realizan propuestas de mejora a los servicios responsables de la asistencia.
La Comisión debe potenciar la realización de sesiones de mortalidad por unidades o servicios donde se autoanalice su propio proceso enviando un documento con las conclusiones.
La recogida de datos, como hemos dicho, se realiza a través de la revisión de historias. El tamaño de la muestra es establecido por cada Comisión. En nuestro hospital se revisa aproximadamente un 20% de las historias clínicas de los éxitus de cada año. En concreto, en el 2006, sobre una cifra de éxitus de 1619 se seleccionaron 477 historias (29,46%), de ellas a día de hoy se han revisado 331 (20,44% de los éxitus totales).
Existen una serie de indicadores utilizados por la Comisión para valorar la mortalidad: índice de autopsias totales, por servicios, los tipos (extrahospitalarias, judiciales, fetales, parciales, completas, neonatales precoces y tardías, lactantes, infantiles), los servicios que solicitan autopsias, los servicios con mortalidad sin autopsias, los servicios que alcanzan el estándar y grado de correlación clínico-patológica.
En el análisis de la mortalidad hay que tener en cuenta varios temas.
El primero de ello es la elección de CRITERIOS DE SELECCIÓN DE HISTORIAS CLINICAS. Se necesita identificar las áreas que presentan una mayor mortalidad a la esperada.
En nuestra comisión la selección se hace por varios motivos:
1. Selección de mortalidad total de forma aleatoria:
Por este medio se analizan:
a. El 100% de pacientes con edad ≤ 50 años
b. El 25 % de los pacientes con edades entre 51-65 años
c. El 10 % con edades entre 66-80 años
d. El 5 % mayores de 80 años
2. Las muertes intrahospitalarias de carácter judicial
3. Los casos que generan reclamación
4. Índice de mortalidad ajustada por riesgo (IMAR) > 1. Esta es la razón entre el número observado y el número esperado en defunciones en el hospital. El número mayor de uno indica que hay una mortalidad superior a la esperada.
5. Grupos relacionados con el diagnostico (GRD) predefinidos (solo agrupados por patologías)
6. En algunos casos a propuesta individual, de un servicio o institucional
7. Los pacientes incluidos en los criterios de Holland, cuya tabla se puede ver a continuación.
TABLA DE HOLLAND |
ENFERMEDAD |
EDAD |
ASMA (CODIGO 493) |
5-64 AÑOS |
APENDICITIS (540 A 543) |
5-64 AÑOS |
HERNIA ABDOMINAL (550 AL 553 |
5-64 AÑOS |
COLELITIASIS (574) |
5-64 AÑOS |
COLECISTITIS (575) |
5-64 AÑOS |
MORTALIDAD MATERNA (640 AL 676) |
TODOS |
MORTALIDAD PERINATAL (760 AL 769) |
TODOS |
Otro punto a considerar son los CRITERIOS DE VALORACION DE HISTORIAS CLINICAS. Existen varios puntos de valoración como: Patient Severity Index (PSI), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity) [(4)] y el análisis cualitativo del revisor y/o del médico interesado. Cada hospital adapta a sus necesidades y criterios estos puntos.
En cada reunión se comentan las historias revisadas por cada miembro y se discuten aquellas en las que se haya detectado algún problema. Una vez discutidas, puede haber tres opciones: archivar la historia sin más, solicitar la valoración al medico responsable (para ello se elaboró una hoja que se envía al medico y servicio encargado de ese enfermo) (Figura 2) y tercera, enviar una propuesta de mejora a la Dirección.
En resumen, la METODOLOGÍA de la Comisión pues es la siguiente (Figuras 3 y 4):
l Revisión de historias
l Detección de incidencias (oportunidades de mejora)
l Petición ocasional de más información
l Análisis de problemas, objetivables y estructurados
l Propuesta de soluciones o acciones de mejora. Proyectos
l Canalización de estas propuestas (Subdirección Médica)
l Evaluación de la implantación de las propuestas
l Evaluación de la efectividad de las mismas
2. PROMOCION DE LA AUTOPSIA CLINICA
Es tarea también e importante, la PROMOCION DE LA AUTOPSIA CLINICA [(5,6)]. Es clásico utilizar la autopsia como garantía de calidad asistencial, método docente y fuente de investigación.
Es importante en todo hospital valorar el índice de actividad en autopsias que sirve al análisis de la mortalidad y la concordancia clínico-patológica.
Sobre la tasa y número de autopsias estándar de un hospital hay mucho escrito, pero cual es el número ideal se puede extrapolar de la acreditación hospitalaria en USA donde se habla de una tasa del 20 % o 25% si el hospital es docente.
Fernández publicó un artículo donde se hace un cálculo del número y tasa estándar de autopsias teniendo en cuenta la tasa de mortalidad de cada Servicio [(7)]. Nuestro hospital tiene una Tasa de Autopsias del 12,06 % en el 2005 y del 10,81% en el 2006.
Otro punto importante que puede se obtenido de las autopsias es la CONCORDANCIA CLINICO-PATOLOGICA. Goldman en 1983 clasifica las discrepancias en cinco tipos: TIPO I: discrepancia diagnóstica en la causa de muerte con impacto en la supervivencia, TIPO II: discrepancia diagnóstica en la muerte sin impacto en la supervivencia, TIPO III y IV: discrepancia en otros diagnósticos sin impacto en la supervivencia y TIPO V: no discrepancia [(8)]. Todavía hoy sigue siendo válida esta clasificación.
En relación con la CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA, en 1998 Valdez y cols indican que “Los estudios postmortem son el mejor medio para establecer, confirmar, aclarar y corregir errores diagnósticos” [(9)].
Todavía hoy en el Medline se pueden encontrar múltiples artículos donde se estudian las discordancias clínico-patológicas y donde realmente se puede constatar que, a pesar de los nuevos métodos diagnósticos que surgen continuamente, todavía es importante el número de hallazgos inesperados importante para la vida del enfermo [(10,11)].
3. SESIONES ANATOMOCLINICAS
Otro punto importante en el que participa la comisión es en la colaboración con la docencia del hospital mediante la promoción de las SESIONES ANATOMO-CLINICAS generales del hospital. Son muy importantes para la formación continuada y se realiza de forma periódica. Los tipos de casos que se llevan a estas sesiones son variados: casos muy recientes, de patología emergente además de enfermedades clásicas. La estrella de estas sesiones por su importancia docente son los casos cerrados que sirven como verdadero estimulo para la solicitud de autopsias. Sin duda que en ellas se puede analizar la concordancia clínico-patológica como parte de la mejora de la calidad asistencial.
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Figura 1 - fiogf49gjkf0d HOJA DE REVISION DE HISTORIAS
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Figura 2 - fiogf49gjkf0d HOJA DE REVISION DE LA MORTALIDAD POR SERVICIOS
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Figura 3 - fiogf49gjkf0d Esquema de análisis.
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Figura 4 - fiogf49gjkf0d
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