FALLO HEPÁTICO FULMINANTE POR GOLPE DE CALOR TRATADO CON TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICADO CON MUCORMICOSIS INVASIVA. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DIAGNÓSTICOS.

María Alejandra Tortoledo Bruni^[1], Yolanda Rodríguez-Gil^[1], Elena García García^[1], Beatriz Segovia Blásquez^[1], María Guadalupe López Alonso^[1], Francisco Colina Ruizdelgado^[1]
(1) Hospital Universitario Doce de Octubre, Departamento de Anantomía Patológica, Madrid. España. ESPAÑA

Resumen

RESUMEN

La necrosis hepática másiva o submasiva es una complicación rara del golpe de calor. Presentamos el caso de un paciente epiléptico en tratamiento con anticonvulsivantes que desarrolla fallo hepático agudo dos días después de la exposición a altas temperaturas. Fue diagnosticado de fracaso hepático irreverible en el contexto de golpe de calor y se procedió a la realización de un trasplante hepático. Presentó a los 24 días hemorragia digestiva alta y tras endoscopia, biopsia y cultivo se diagnosticó úlcera gástrica con mucor. Se instauró tratamiento antifúngico y se realizó una resección gástrica atípica de la úlcera y de un pequeño absceso subdiafrágmático que histológicamente mostraron mucor. La mucormicosis es una complicación rara de la inmunosupresión por el trasplante hepático, siendo la localización gastrointestinal inicial excepcional. Se exponen los hallazgos microscópicos del hígado en fracaso por golpe de calor, se discute la asociación excepcional de esta infección fúngica invasiva y la también excepcional evolución favorable.  

Introduccion    

Material y Métodos    

CASO CLÍNICO

            Paciente varón de 38 años con epilepsia desde la infancia y neuropatía ulnar en tratamiento con anticonvulsivantes. Debuta con movimientos tónico-clónicos y temperatura corporal de 42º C en un día caluroso de verano mientras caminaba por la calle. Al ingreso está inconsciente, taquipneico, taquicárdico,  T.A.: 142/68 mm Hg y no responde a estímulos dolorosos. Se descarta infección del SNC tras una punción lumbar y se diagnostica clínicamente disfunción orgánica por golpe de calor. Se aprecia deterioro progresivo del perfil hepático y evoluciona a fracaso multiorgánico con fallo hepático fulminante. Se indica trasplante hepático que se realiza de donante cadaver. A los 24 días presenta hemorragia digestiva alta y tras endoscopia, biopsia y cultivo se aísla  rhizopus microsporus en tejido de una úlcera gástica, diagnosticándose así mucormicosis gástrica. Es tratado con Anfotericina y tras laparotomía se realiza una resección atípica de la úlcera gástrica y de un absceso de 2 cm en situación subdiafrágmática. Evoluciona favorablemente en los 9 meses posteriores.

Resultados    

HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS

 Hallazgos Macroscópicos

Se recibe pieza de hepatectomía total que pesa 1.735 gr. Su forma está conservada y la superficie de corte es marrón-amarillenta, de aspecto arenoso (Figura 1). Las venas suprahepáticas y las estructuras hiliares son macroscópicamente normales.

Se recibe pieza de resección de un segmento de pared gástrica que muestra una solución de continuidad que mide 2,5 x 2,5 cm de diámetro, con un material membranaceo superpuesto de color blanquecino-verdoso de 3 x 2 x 0,3 cm (Figura 2).

Hallazgos Microscópicos

Hígado:

            El tejido hepático muestra una arquitectura conservada sin fibrosis (Figura 3) pero con gran semicolapso reticulínico preferentemente centrolobulillar. Se observa necrosis de modo confluente de los hepatocitos en las áreas centrolobulillares y mediozonales. La necrosis es de tipo lítico y coagulativo, de modo que aparecen “sombras” de hepatocitos sin núcleo teñido. El área necrosada de cada lobulillo equivale al menos a un tercio del mismo pero en extensas áreas compromete a los dos tercios (Figura 4). Entre los hepatocitos necrosados se observa congestión. Los hepatocitos del área periportal muestran cambio hidrópico y microvacuolización de todo su citoplasma. En la periferia portal existe proliferación de ductulillos que se acompañan de neutrófilos (colangiolitis) (Figura 5). En el tracto portal existe escaso infiltrado inflamatorio mixto. Adicionalmente se observa colestasis en todo el lobulillo en forma de pigmento canalicular, hepatocitario y en el citoplasma de las células de Kupffer. No se ha observado siderosis. El hilio muestra los grandes ductos, la arteria hepática y vena porta de características habituales.

            La pared gástrica de tipo fúndico muestra necrosis de la mucosa y submucosa, material necrótico-hemorrágico y estructuras filamentosas de paredes irregulares, PAS positivas, no tabicadas y localizadas en la superficie de la zona  gástrica ulcerada (material membranaceo descrito macroscópicamente) y  en el borde de la úlcera (Figura 6). Alrededor de estas estructuras se identifica una reacción gigantocelular constituida por abundantes células epitelioides multinucleadas con núcleos periféricos. En su citoplasma se identifican fragmentos de las estructuras filamentosas descritas (Figura 7).

  fiogf49gjkf0dSuperficie de corte del hígado.">
Figura 1 -

 
Figura 2.- - Resección segmentaria de pared gástrica con material de aspecto membranáceo y necrótico superpuesto sobre una lesión ulcerosa.

  fiogf49gjkf0dMicrofotografía panorámica que muestra la arquitectura conservada del hígado, sin fibrosis y con acercamiento entre sí de espacios porta indicativo de la gran pérdida de parénquima.">
Figura 3.- -

  fiogf49gjkf0dNecrosis centrolobulillar confluente de tipo coagulativa con pérdida de más de la mitad del parénquima hepático.">
Figura 4.- -

 
Figura 5.- - Área periportal del lobulillo: cambio hidrópico de hepatocitos y microvacuolización grasa de su citoplasma. Proliferación ductulillar con colangiolitis, transformación seudoductal de los hepatocitos y depósito de pigmento biliar en la interfase. Se observan detalles de áreas con necrosis líticas y hepatocitos “coagulados”.

  fiogf49gjkf0dFondo y borde de úlcera gástrica: mucosa interrumpida y células gigantes en el fondo.">
Figura 6.- -

  fiogf49gjkf0dReacción gigantocelular a cuerpo extraño alrededor de estructuras filamentosas no tabicadas (hifas), localizada en el fondo de la úlcera gástrica. ">
Figura 7.- -

Discusión    

DISCUSIÓN

En condiciones fisiológicas la termorregulación se logra disipando el calor, pasando la sangre de la circulación central hacia los músculos y la piel. Consecuentemente la circulación visceral se reduce, especialmente en el riñón, en el intestino y en el hígado (1,11). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos son el efecto citotóxico endotelial directo (12), asociado con una respuesta inflamatoria aguda exagerada y la posible expresión alterada de proteínas termorreguladoras (1) que originan  el consecuente daño multiorgánico. Este parece ser el resultado de una interacción compleja entre el efecto citotóxico del calor y la respuesta inflamatoria del paciente, asociado a una alteración en la termorregulación.

Los hallazgos microscópicos hepáticos diagnósticos observados en este paciente con golpe de calor consisten en una necroinflamación lobulillar confluente de tipo lítico y coagulativo en las áreas centrales y mediozonales o incluso panlobulillar en algunas zonas tisulares. En los hepatocitos periportales que perviven se identifica degeneración hidrópica y esteatosis microvacuolar. Existe proliferación colangiolar periportal acompañada de leucocitos polimorfonucleares y de colestasis de pigmento en sus citoplasmas, en los canalículos y en las células de Kupffer. La necrosis del parénquima hepático es mayor a los dos tercios totales, lo cual se correlaciona con una hepatitis subfulminante (necrosis submasiva). Estos hallazgos coinciden con los reportados en otros casos de hepatitis subfulminante o fulminante por golpe de calor (12,3,4).

La mucormicosis gástrica es una complicación rara que conlleva una mortalidad de más del 98%. El hongo tiene especial afinidad por los vasos sanguíneos, lo cual explica la  propensión a la necrosis tisular, evidenciada histológicamente en este y en otros casos (13). En nuestro caso se objetivó invasión vascular debido a que el diafragma mostraba igualmente infección fúngica.

El tratamiento crónico con neurolépticos y anticolinérgicos puede considerarse como un factor de riesgo para la presentación del golpe de calor, ya que parecen alterar la termorregulación. Las drogas anticolinérgicas  inhiben la sudoración y reducen la eliminación del calor (14). Se han reportado otros casos de golpe de calor en pacientes tratados con neurolépticos y anticolinérgicos (15,14), sin embargo no existe evidencia de que los anticonvulsivantes puedan ejercer un efecto similar.

Este caso reúne una seria de peculiaridades como son a) el fallo hepático fulminante por golpe de calor, b) su tratamiento con trasplante hepático, c) la complicación de infección mucormicósica invasiva, d) su topografía gastrointestinal y finalmente d) su buena evolución.

Conclusiones    

Bibliografía    

BIBLIOGRAFÍA

2.- Hadad E, Ben Ari Z, Heled Y, Moran DS, Shani Y, Epstein Y. Liver transplantation in exertional heat stroke: a medical dilemma. Intensive Care Med 2004;30(7):1474-8.

3.- Weigand K, Riediger C, Stremmel W, Flechtenmacher C, Encke J. Are heat stroke and physical exhaustion underestimated causes of acute hepatic failure? World J Gastroenterol 2007;13(2):306-309.

4.-Wagner M, Kaufman P, Fickert P, Trauner M, Lackner C, Stauber R. Succesful conservative management of acute hepatic failure following exertional heatstroke. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:1135-1139.

5.-Saissy JM, Almaza L, Samuel D, Pats B. Liver transplantation after exertion-induced heat stroke associated with fulminant liver failure. Presse Med 1996 Jun 15; 25 (21): 977-9.

6.-Hassanein T, Perper JA, Tepperman L, Starzl TE, Van Thiel DH. Liver failure occurring as a component of exertional heatstroke. Gastroenterology 1991;100:1442-7.

7.-Berger J, Hart J, Millis M, Baker AL. Fulminant hepatic failure from heat stroke requiring liver transplantation. J Clin Gastroenterol 2000 Jun; 30 (4): 429-31.

8.-Lubanda H, Novak F, Trunecka P, Urbanek P, Onderkova R, Zak A. Acute liver failure related to the syndrome of exertional heatstroke. Cas Lek Cesk 2004;143(5):336-8.

9.-Singh N, Gayowski T, Singh J. Invasive gastrointestinal zygomicosis in a liver transplant recipient: case report and review of zygomicosis in solid organ transplant recipient. Clin Infect Dis 1995;20(3):617-20.

10.-Davari HR, Malekhossini SA, Salahi H. Outcome of mucormycosis in liver transplantation: four cases and review of the literature. Exp Clin Transpl 2003(2):147-152.

11.-Pardo AJ, Benticuaga MN, Martín A, Mirras FJ, Sabio F. Fracaso hepático agudo tras golpe de calor. An Med Int 2005;22(9): 429-430.

12.- Giercksky T, Boberg KM, Farstad IN, Halvorsen S, Schrumpf E. Severe liver failure in exertional heat stroke. Scand J Gastroenterol 1999(8):824-7.

13.- Vera A, Hubscher S, McMaster P, Buckels J. Invasive gastrointestinal zygomicosis in a liver transplant recipient: case report. Transplantation 2002; 73(1):145-7.

14.- Kwok JS, Chan TY. Recurrent heat-related illness during antipsychotic treatment. Ann Pharmacother 2005; 39(11):1940-2.

15.- Ichai C, Ciais JF, Hyvernat H, Labib Y, Fabiani P, Grimaud D. Insuffisance hépatique aiguë mortelle: une complication rare de coup de chaleur d´effort. Ann F d´Anesth Reanim 1997;16(1):64-67.

16.- Jimenez C, Lumbreras C, Aguado JM, Moreno E. Succesful treatment of mucor infection alter liver or páncreas-kidney transplantation. Transplantation 2002; 73(3):476-80.