Discusión
La incidencia del linfoma B pulmonar de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas tipo MALT es menor del 0.5% de todos los tumores pulmonares primarios, aunque es el más frecuente (70-90%) de los linfomas pulmonares primarios. Su incidencia es mayor en varones de 50-70 años.
Se cree que son secundarios a un proceso inflamatorio o autoinmune (estímulos antigénicos como el tabaco o una enfermedad autoinmune), pero la mayoría son de etiología desconocida. Habitualmente son hallazgos casuales en radiografías torácicas de pacientes asintomáticos. Algunos síntomas inespecíficos son tos, disfonía y hemoptisis, pero raramente presentan manifestaciones sistémicas o síntomas “B”.
Para realizar el diagnóstico es necesaria una biopsia broncoscópica o transbronquial, aunque a veces se realizan biopsias quirúrgicas, como en nuestro caso. El lavado broncoalveolar y la punción-aspiración con aguja fina sólo dan el diagnóstico de linfoma si se encuentra una población clonal B, siendo imposible especificar el tipo del mismo.
Macroscópicamente forman masas amarillentas con superficie de corte similar al ganglio linfático.
A nivel histológico se trata de una proliferación difusa de linfocitos B pequeños que rodean folículos reactivos, acompañados por células linfocitoides, linfoplasmocitoides de la zona marginal y monocitoides B, infiltrando el epitelio bronquial, bronquiolar y alveolar (lesiones linfoepiteliales). Todas estas células presentan inmunofenotipo B (CD20, CD79a), por lo que se piensa que son variaciones de la misma célula neoplásica, con acompañamiento de linfocitos T reactivos no neoplásicos. Puede haber acúmulos de células plasmáticas. Los inmunoblastos y centroblastos son típicos, aunque se presentan en escasa cantidad. De esta forma el parénquima alveolar es destruido en la porción central de los infiltrados, pudiendo encontrarse esclerosis central. La infiltración vascular, pleural y la formación de granulomas no tienen significado pronóstico. Puede haber depósitos de amiloide formando nódulos con un ribete periférico de linfocitos.
El estudio en fresco de la pieza permite demostrar la existencia de restricción de cadenas ligeras en todos los casos, siendo menor el porcentaje si se realiza sobre material en parafina. En el 30% se observa secreción citoplasmática de inmunoglobulinas, indicando diferenciación plasmacítica. Estos linfomas suelen ser bcl-2 positivos y CD5, CD10, CD23 y bcl-6 negativos. Las tinciones para citoqueratinas resaltan las lesiones linfoepiteliales. El Ki67 es menor del 10%, ya que se trata de un linfoma de bajo grado.
La forma recurrente de esta entidad se asocia, con frecuencia, a la translocación t(11;18)(q21;q21), que se aísla en el 50-60% de los casos, con alteración del gen antiapoptótico API2 en el cromosoma 11 y del gen MLT en el cromosoma 18, provocando fusión de proteínas y expresión nuclear de bcl-10.
El diagnóstico diferencial se realiza en función de la clínica y la imagen radiológica con sarcoidosis, carcinoma bronquioloalveolar, neumonía organizativa, infecciones pulmonares y amiloidosis. Según el patrón histológico, cabe pensar en neumonía intersticial linfoide, hiperplasia nodular linfoide, alveolitis alérgica extrínseca y tumor miofibroblástico inflamatorio rico en células plasmáticas y linfocitos. El diagnóstico diferencial con otros linfomas de células B pequeñas incluye al linfoma linfocítico (CD5 positivo), linfoma de células del manto (ciclina D1 positiva), linfoma folicular (CD 10 y bcl-6 positivos) y linfoma linfoplasmacítico (enfermedad diseminada con afectación de médula ósea y macroglobulinemia). El tratamiento depende de la forma de presentación, siendo quirúrgico sólo en lesiones localizadas, con una supervivencia a los 5 años del 84-94%. Sólo algunos casos evolucionan a linfoma difuso de células B grandes.
- Infiltrado linfocitario pulmonar
- Lesiones linfoepiteliales
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- fiogf49gjkf0d Lesiones linfoepiteliales con infiltrado linfocitario pulmonar CD20 positivo
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- fiogf49gjkf0d Linfocitos T acompañantes CD3 positivos
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- fiogf49gjkf0d Epitelio bronquiolar residual CK7 positivo en lesiones linfoepiteliales
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