Adenocarcinoma de Vejiga. Presentación de un caso y revisión de la literatura.

Pedro Llera Admirall^[1], Walter Marcial Martínez Rodríguez^[1], Ana Gloria Pérez Reyes^[1], María de los Angeles Miló Anillo^[1], Olga Forteza Trujillo^[1], Magali Rodríguez Concpción^[1], Marcial García Rojo^[2], Raúl Rúa Martínez^[1], Mayda Martínez Rodríguez^[1], Raúl Rúa González^[1]
(1) Hospital Universitario León Cuervo Rubio Pinar del Río, Cuba CUBA
(2) Ciudad Real ESPAÑA

Resumen

Introduccion    

El adenocarcinoma de vejiga representa el 0,5 al 2% de los carcinomas de vejiga ^1-18. Puede ser de origen uracal¹⁹, asociado con extrofia²⁰, con endometriosis ^21,22, o no estar asociado con ninguna de las condiciones anteriormente mencionadas, esto último ocurre con mayor frecuencia. En una de las series publicadas; el tercio de los casos fue uracal y los dos tercios restantes nouracales ¹⁸.; la edad de distribución y la relación hombre/mujer del adenocarcinoma de vejiga es similar  a  la del carcinoma, se originan usualmente en pacientes del sexo masculino mayores de 50 años. El cuadro clínico de presentación simula el de un carcinoma transicional, pero ocasionalmente se presentan con mucosuria. El adenocarcinoma tiene, generalmente, un pronóstico sombrío con una supervivencia a los 5 años, entre 18¹² y un 47%¹⁸.El pronóstico para el carcinoma de “células en anillo de sello”, el cual es típicamente de alto grado ya desde el momento del diagnóstico, es peor que para los otros tipos. Los tumores uracales tienen un pronóstico mejor que los no uracales. El interés que despiertan las patologías menos frecuente y la variedad histológica del tumor nos motivaron en la presentación de este caso y en la revisión de la literatura sobre el adenocarcinoma de vejiga.

Material y Métodos    

Resultados    

Paciente RGG, HCL 215717, 51A,  M, B, ocupación: chofer, operado de litiasis vesical hace 20Años, y de hernia ínguino escrotal 7, alérgico a la duralgina. Consulta por dolor lumbar izquierdo de 6meses de evolución, hematuria macroscópica, ardor a la micción, polaquiuria y nicturia. Examen Físico General fue negativo, En el Ultrasonido Abdominal  (US) de hemiabdomen inferior se informa tumor (T) vesical que ocupa cara lateral inferior izquierda y fondo vesical muy heterogénea, de contornos irregulares (vegetante), de 63x31mm de diámetro, presentando en su extremo superior izquierdo, múltiples calcificaciones en grumo, dicha  T se continúa con el lóbulo medio prostático (la próstata se observa de tamaño prácticamente normal), la T parece infiltrar el uréter izquierdo. El examen citoscópico informa un lóbulo medio prostático pequeño elevado de 1,5 cm. El resultado de los análisis complementarios preoperatorio fue el siguiente: glicemia 3,5 mmol/L, Hematocrito 0,40, Eritrosedimentación 7 mm/h, tiempo de coagulación 7 minutos, tiempo de sangramiento 1 minuto, conteo de plaquetas 155x 10⁹/l. Es operado, en el acto operatorio se comprueba la existencia de una T vesical sólida, vegetante en toda la cara lateral izquierda que toma el hemitrígono izquierdo, hasta el cuello vesical englobando el uréter izquierdo, se realiza cistectomía parcial, evoluciona favorablemente siendo dado de alta a los 3 días de ingreso. En los 3 meses de evolución postoperatoria su estado de salud es satisfactorio.

Estudio Biópsico:

Examen macroscópico: Se recibieron varios fragmentos de tejido de color pardo grisáceo que en conjunto midieron 6 cms de diámetro, el mayor de los cuales presentaba aspecto papilar.

Examen microscópico: Los fragmentos recibidos presentaban una lesión, a menor aumento, francamente papilar, con áreas sólidas en las que se perdía el aspecto papilar, la arquitectura era mixta, glandular y papilar (Imagen I,II,III,VI-VIII) las glándulas estaban revestidas por células caliciformes, de tal forma que las glándulas remedaban las glándulas colónicas (Imagen VI-VII), el tumor papilar recordaba al carcinoma seroso papilar del cuello uterino (Imagen III, VIII-IX), existían zonas de transición entre el tumor netamente glandular y el papilar, la mucosa no tumoral adyacente presentaba metaplasma colónica del epitelio transicional (Imagen VI-VII) pero también metaplasia escamosa (Imagen I, III, IV-V) ; las células, tanto de las glándulas como de las papilas presentaban marcada anisonucleosis, gigantismo nuclear, distribución irregular de la cromatina, gránulos gruesos e irregulares de la cromatina, macronucléolos, número elevado de mitosis típicas y atípicas (Imagen VIII-IX), en conclusión, el tumor fue clasificado como Grado III o pobremente diferenciado, que infiltraba la submucosa sin excederla.    

  fiogf49gjkf0dHEx50. En el extremo superior izquierdo se observa un área sólida del tumor, en el superior derecho un área de metaplasia escamosa; y en los dos tercios derechos restantes e inferiores, una metaplasia colónica.">
Imagen I -

  fiogf49gjkf0dHE x 100. En el borde inferior izquierdo, focos de urotelio, para evidenciar la pertenencia del tumor al sistema excretor del aparato urinario; a mayor aumento la metaplasia colónica.">
Imagén II -

  fiogf49gjkf0dHE x 100. En la mitad izquierda metaplasia escamosa, en el cuadrante inferior izquierdo un área de carcinoma seroso papilar.">
Imagen III -

  fiogf49gjkf0dHE x 200. A mayor aumento la metaplasia escamosa caracterizada por un epitelio escamoso estratificado plano, no queratinizado.">
Imagen V -

 
Imagen VI - . PAS-Azul Alcian x 50. Se aprecia como los mucopolisacáridos ácidos (mucina), se tiñen con el Azul Alcian.

 
Imagen VIII - HE x 200. Se Observan papilas revestidas por epitelio francamente anaplásico (véase el núcleo cerca del tercio medio del borde inferior, con gigantismo nuclear; nucléolo, grande, redondo, eosinófilo, central, cromatina en gránulos gruesos, distribuida irregularmente marginada hacia la periferia del núcleo.

 
Imagen IX - HE x 400 para observar las monstruosidades nucleares, en el área seroso-papilar.

Discusión    

Apariencia Macroscópica: Al examen macroscópico estos tumores varían considerablemente dependiendo de las enfermedades o condiciones morbosas asociadas. Los tumores que no se asocian con ninguna lesión de base, pueden aparecer en cualquier punto de la mucosa vesical. Ellos pueden ser papilares, fungoso polipoide, nodulares o ulcerados. El tejido es consistencia blanda o de aspecto mucoide; frecuentemente se encuentran focos de necrosis o hemorragia.

En el caso de los adenocarcinomas de células en anillo de sello, los cuales representan el 3 al 5% de los adenocarcinomas vesicales^23-26, la mucosa parece edematosa y en la mayoría de los casos esta ulcerada, pero algunas veces es macroscópicamente normal²⁶. Algunos casos recuerdan el aspecto morfológico de la linitis plástica. Cerca del 20 % de los casos de adenocarcinoma de células en anillo de sello se originan en restos del Uraco²⁶. Los tumores uracales son masas típicamente submucosas que se localizan en la cúpula vesical e infiltran extensamente la pared muscular de la vejiga y se extienden superiormente en el espacio de Retzius hacia el ombligo. Hay usualmente algún grado de ulceración de la mucosa suprayacente. Al corte los tumores tienen una superficie gelatinosa.

Los tumores que complican una extrofia vesical son fácilmente apreciables en la pared anterior del abdomen.

Apariencia Microscópica: Los adenocarcinomas vesicales se clasifican en: adenocarcinomas sin especificar (27,8%), mucinoso (23,6%), entérico (19,4%), de células en “Anillo de Sello” (16,7%) y mixto (12,5%)¹⁸. Una distribución de frecuencia según el origen sea uracal o no-uracal se muestra en la tabla I.

El examen microscópico generalmente muestra un predominio del patrón glandular, aunque en los tumores pobremente diferenciados, se pueden encontrar áreas sólidas. Las glándulas pueden tener una apariencia inespecífica, pero frecuentemente recuerdan la del adenocarcinoma del colon convencional o de tipo coloide. Ellas pueden contener mucina o material necrótico eosinófilo. El epitelio de reestimiento puede tener un prominente carácter mucinoso. En un caso, se reportó la presencia de células de Paneth¹⁶.

Tumores focal o totalmente papilares han sido reportados, representando el 8% en una de las series publicadas¹².

Los tumores se asocian con cistitis glandular, usualmente de tipo colónico; o metaplasia escamosa de la mucosa vesical; en un 14-66% de los casos^13,15.

Diagnóstico Diferencial: Diferenciar el adenocarcinoma del carcinoma transicional convencional no es un gran problema aunque, en raros casos en los que ocurre necrosis central este hecho puede impartir al tumor un patrón seudoglandular y entonces hay que tener en cuenta esta situación, en el diagnóstico.

La distinción del adenocarcinoma de una cistitis glandular usualmente es fácil por causa de de que la misma tiene una localización superficial, por la ordenada arquitectura, y por su buena diferenciación citológica. La excepción serían los adenocarcinomas muy bien diferenciados, en estos casos la arquitectura suele ser de mayor valor que la citología a la hora de establecer el diagnóstico. El adenocarcinoma puede sobre injertarse en una cistitis glandular de tipo colónica y en algunos casos encontraremos un espectro que va desde lo normal hasta lo francamente neoplásico maligno con estadios intermedios de transición de uno a otro.

El adenocarcinoma debe distinguirse de los raros casos de adenoma velloso de la vejiga. A este último le falta la  invasión pero en las biopsias superficiales puede que no se posible apreciar si la lesión es o no invasora. Como algunos adenocarcinomas papilares de vejiga son muy bien diferenciados el diagnóstico de adenoma velloso de la vejiga debe ser hecho con cautela si existe duda en cuanto a si es o no invasor, la lesión debe ser estudiada completamente y diferir el diagnóstico de malignidad hasta que no sea valorada toda la lesión y múltiples cortes, en busca de invasión.

El adenocarcinoma debe distinguirse de otras dos entidades no neoplásicas: la endometriosis²⁹ y la endocervicosis³⁰. La diferenciación con la endometriosis no debe ofrecer dificultad cuando las células estromales acompañan a las glándulas endometriales. Sin embargo, debe señalarse que en las pacientes posmenopáusicas o en las que están recibiendo tratamiento hormonal, el estroma puede estar atrófico o no discernible alrededor de las glándulas. La benignidad del epitelio en la endometriosis y en la endocervicosis puede ser de gran ayuda para diferenciarlas del Adenocarcinoma. La endocervicosis puede resultar difícil de diferenciar por la falta de estroma endometrial y porque el epitelio es mucinoso. Como las glándulas pueden distribuirse al azar entre los haces musculares de la muscular propia, este hecho puede resultar difícil de diferenciar de la franca invasión, sobre todo en el caso de que no estemos familiarizados con la endocervicosis.

El adenocarcinoma primario debe diferenciarse del secundario. El más frecuente de todos los adenocarcinomas que invade la vejiga es el de próstata; en la mayoría de los casos, se pueden diferenciar con las coloraciones de rutina pues el adenocarcinoma de próstata se presenta con el patrón convencional de acinar pequeño o cribiforme lo cual difiere de la mayoría de los adenocarcinomas primarios de vejiga. Sin embargo, en algunos casos la diferenciación no resulta tan fácil y es necesario recurrir a las técnicas inmunohistoquímicas de determinación de antígeno prostático específico (APEP) y fosfatasa ácida específica (FAEP). Aun cuando un adenocarcinoma de próstata sea de tipo especial típicamente expresa uno de estos antígenos. Sin embargo, debe recordarse la FAEP ha sido reportada como positiva en algunos adenocarcinomas de vejiga³¹, estos tumores no se expresan APE pero el hecho anterior indica que resulta aconsejable la determinación inmunohistoquímica de APE y de FAEP.

En caso de la invasión secundaria de la vejiga por un adenocarcinoma de colon, distinguirla de un primario es, a menudo, difícil cuando se basa solo en aspectos morfológicos por la sencilla razón de que muchos primarios semejan estrechamente el carcinoma intestinal. Sin embargo, la infiltración de las capas más externas de la pared vesical mientras que la lámina propia y la mucosa permanezcan indemnes; fuertemente sugiere carcinoma secundario. En casos avanzados de carcinoma secundario, el tumor llega a infiltrar la mucosa,  y hay casos bien documentados de adenocarcinoma de colon y de apéndice con infiltración secundaria de la vejiga, que debutaron clínicamente como tumores de vejiga.³²

Una gran dificultad diagnóstica la encontramos al tratar de diferenciar un adenocarcinoma de células en “Anillo de Sello” primario, de uno secundario, sobre bases puramente morfológicas; la distinción se hace excluyendo un primario en otra localización. Diferenciar un adenocarcinoma de células en “Anillo de Sello” de un proceso benigno; no es, usualmente, difícil aunque, algunos adenomas nefrogénicos tienen un patrón tubular pequeño el cual simula células en “Anillo de sello”³³, sin embargo, la búsqueda de otros patrones arquitecturales, característicos del adenoma nefrogénico en la misma lesión, permiten la diferenciación.

Por otra parte la lesión más difícil de diferenciar del adenocarcinoma de células claras es el adenoma nefrogénico³⁴. El cuadro clínico típico de adenoma nefrogénico (AN) difiere del adenocarcinoma; sin embargo, el primero ha ocurrido por debajo de los 30 años; inclusive, ha sido reportado en niños; mientras que el segundo ocurre en pacientes por encima de los 40 años de edad;  el AN ocurre en pacientes con antecedentes de trauma, cálculos o intervenciones quirúrgicas del sistema genitourinario, mientras que estas asociaciones están generalmente ausentes en caso de adenocarcinoma de células claras. Los tumores de gran tamaño hablan a favor del adenocarcinoma; mientras que los AN son típicamente microscópicos, aunque algunos pueden llegar hasta 7 cms. La diferenciación microscópica es difícil por causa de que ambas lesiones tienen patrón tubular, quístico y papilar; las células que revisten estas estructuras son también similares en las dos lesiones y van desde planas hasta en tachuela pasando por las columnares. Las siguientes características microscópicas hablan a favor de un adenocarcinoma: composición predominante por células claras, abundancia de glucógeno citoplasmático, nucléolo prominente, anisonucleosis y marcada actividad mitótica. Sin embargo,  raros casos de adenocarcinoma de células claras pueden tener una apariencia microscópica inocente. En estos casos la correlación con la clínica, el tamaño de la lesión y el seguimiento evolutivo con biopsias seriadas, puede ser de ayuda. Se recomienda vigilancia estrecha cuando un caso de AN presenta características clínicas o patológicas inusuales. Debe ser recordado que los AN pueden recurrir. Aunque algunos han especulado que el adenocarcinoma de células claras es la contrapartida maligna del AN, las diferencias clínicas entre las dos lesiones y la rareza de su asociación es un fuerte argumento contra tal especulación. Además, si el AN fuera un precursor del adenocarcinoma de células claras uno pudiera esperar que este último fuera más frecuente en hombres que en mujeres y más frecuente en la vejiga que en la uretra, mientras que lo que ocurre es lo contrario.

La diferenciación de un adenocarcinoma de células de la vejiga de otros tipos especiales de adenocarcinoma de la vejiga, no debe ofrecer dificultades; sin embargo, diferenciar un adenocarcinoma de células claras primario de vejiga de otro que metastiza a vejiga, ya sea de origen en el tracto genital femenino o de riñón, puede resultar difícil. La aparición en la juventud y antecedentes de ingestión perinatal de dietiletilbestrol debe hacer pensar en carcinoma del tracto genital femenino, y solo debe descartarse después de un minucioso examen  clínico para excluir esa posibilidad. Es excepcional que un adenocarcinoma del tracto genital debute clínicamente como un tumor de vejiga, pero en la literatura se reporta un carcinoma seroso papilar del cuello uterino debuto como un tumor de vejiga. El patrón difuso del carcinoma de células claras puede ser indistinguible del carcinoma de células claras del riñón, pero la delicada red vascular de los carcinomas de células renales no ha sido reportada en el escaso número de adenocarcinomas de células claras de la vejiga. Adicionalmente, las células en tachuela y la abundante mucina intracitoplasmática, está  típicamente ausente en los tumores renales. Ayuda también al diagnóstico el hecho de que el carcinoma de células renales raramente infiltra la vejiga, ni aun en los estadios avanzados.

A manera de conclusión: Nuestro paciente presentó una neoplasia maligna de vejiga que presentaba:

Metaplasia escamosa

Metaplasia colónica

Metaplasia tumoral seroso-papilar

Por esta razón proponemos el nombre de Carcinoma Metaplásico Puro de Vejiga, extrapolando los criterios de Carcinoma Metaplásico de Mama de la Clasificación de la OMS, 2002, para este tumor, que ha exhibido tantos diferentes tipos de metaplasia en la misma lesión.

Conclusiones    

Se presenta un caso poco usual de carcinoma de vejiga, por su inusual revestimiento, consistente en metaplasia colónica, metaplasia es camosa, metaplasia tubárica, adenocarcinoma sólido, adenocarcinoma seroso papilar, y adenocarcinoma mucoproductor. Por lo antes expuesto se propone un nuevo término para este inusual tipo de carcinoma no transicional; el de carcinoma metaplásico puro de vejiga; en comparación con l carcinoma metaplásico puro de mama. Se sugiere la posibilidad de las múltiples respuestas metaplásicas tumorales y no tumorales se produjeron en respuesta a la litíasis vesical que presentaba el paciente como antecedente 

Agradecimientos    

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