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Introduccion
A pesar de que la Fasciola hepática es un parasito bien conocido , su diagnostico puede ofrecer dificultades 1. La Fasciola hepática parasita mamíferos herbívoros y ocasionalmente al hombre, este se infecta al consumir vegetales o al beber agua con metacercarias que son las forma enquistada del trematode. Al ser ingerida la metacercaria migra activamente a través de la pared del intestino delgado, ingresando al hígado , dependiendo del número la larva madura y migra lentamente por 2 a 4 meses hasta llegar a conductos biliares a los cuales de adhiere por medio de dos ventosas y por medio de su propio tegumento 2 Los estadios clínicos se corresponden con este ciclo , la fase aguda con la fase migratoria que se presenta en 80 a 90 % de los pacientes y se presenta con fiebre , dolor abdominal , cefalea , urticaria y eosinofília y la fase crónica biliar u obstrutiva con escasa sintomatología
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PRESENTACION DE CASO
Se presenta el caso de mujer de 59 años ,que ingresa por consultorio de cirugía, refiriendo un tiempo de enfermedad 6 meses caracterizado por dolor abdominal de moderada intensidad, en hipocondrio derecho que se irradiaba a flancos y región lumbar, sensación de alza térmica , nauseas y vómitos post prandiales. Presenta como antecedente colecistectomia en otro hospital por haber presentado similar sintomatología.
La paciente es natural y procedente de Andahuaylas (Apurimac) ama de casa ,dedicada a la agricultura y crianza de animales menores (perros , cuyes y gallinas), consume una dieta mixta incluidos vegetales crudos de tallo corto. No refirió viajes a zonas tropicales o fuera del país. No toma ninguna medicación .
Al examen físico presentaba buen estado general , dolor difuso en hipocondrio derecho
Los exámenes auxiliares no reflejaban ninguna alteración y ante la sospecha de masa tumoral o parasitaria se solicito Alfa feto proteína que se encontraba dentro de parámetros normales e Ig G para hidatidosis encontrándose dentro de limites normales.
Con el diagnòstico de absceso de etiología a determinar se programa para una laparotomía exploratoria obteniéndose el tejido hepático, que en el laboratorio de Anatomía Patológica es descrito macroscópicamente como fragmentos de tejido de aspecto necrotico , de color pardo oscuro , de consistencia friable en un volumen aproximado de 20 cc
Microscópicamente se evidencio necrosis extensa rodeada de histiocitos dispuestos en empalizada, con numerosos eosinófilos y algunas células multinucleadas. Hallazgos sugestivos de parasitosis ,por lo que se sugirió test de Elisa para Fasciola hepatica , prueba que resulto positiva 0.48 (Valor normal< 0.2)
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FIG 3 - fiogf49gjkf0d Fig 3 . Imagen en H y E mostrando la zona de necrosis, histiocitos en empalizada y eosinófilos
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FIG 4 - fiogf49gjkf0d Fig 4 .Mayor detalle de la anterior
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FIG 5 - fiogf49gjkf0d Fig 5. Se muestra la gran cantidad de eosinòfilos
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FIG 6 - fiogf49gjkf0d Fig 6. Imagen donde se resaltan los cristales de Charcot-Leyden
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Discusión
La fasciolasis humana se presenta en el Perú de forma endémica reportándose tasas de prevalencia tan altas como de 36.3% en zonas ganaderas como el Valle del Mantaro3 , otros reportes señalan un prevalencia de 15 % en población escolar 4 .A pesar de ser una parasitosis bien conocida las alteraciones histológicas son pocas veces descritas y clínicamente puede simular otras patologías como neoplasias,abscesos hepáticos, hematomas e infección por otros parásitos como toxocara o amebas , y se debe de tener en cuenta que la larva es capaz de migrar a lugares ectopicos como áreas subcutáneas, intestinos pleura, pulmón, pared abdominal cerebro, epidídimo , estómago, pericardio páncreas , bazo , riñón dando cuadros clínicos únicos 5.
La biopsia hepática tomada mostraba necrosis dispuesta en forma ¨serpentiginosa¨ , este trayecto que a veces es posible observarlo mediante la tomografía , resulta de la migración del parasito a través del parénquima hepático, alrededor de esta necrosis los histiocitos se disponen en forma de empalizada , entre ellos se pueden observar numerosos eosinófilos y ocasionales células multinucleadas 6 .
Llamaban la atención también la presencia de formaciones cristaloides de tamaños y formas variables correspondientes a cristales de Charcot Leyden producto de la degradación de los eosinófilos . A pesar de haberse enviado la totalidad de la muestra no se identifico ningún parasito y el caso fue corroborado por serologicamente por medio del Fas2-ELISA cuya sensibilidad fue de 96.77% superior a la del Western blot y Arco 2, con sensibilidades de 71.87% y 35.48%, respectivamente 7.
La injuria hepática también puede ser inducida químicamente por factores producidos o inducidos por el parasito probablemente proteasas u otras enzimas degradantes .Actualmente se cree que las proteasas especialmente Cathepsina L juega un rol importantes en la penetración tisular y la evasión del sistema inmune 8 , la cathepsina L1 interviene en la adquisición de nutrientes catabolizando las proteínas del huésped en péptidos absorbibles por el parasito , facilita la migración del parasito a través del intestino y del hígado rompiendo la matriz intersticial compuesta por fibronectina , laminina o colágeno 9 . y también esta implicado en la inactivación de las defensas inmunes del huésped destruyendo inmunoglobulinas y suprimiendo la respuesta inmune dada por los linfocitos Th1 10, en animales de experimentación esto los hace susceptibles a adquirir infecciones bacterianas . Aunque la destrucción del tejido debería verse reflejada en alteración de la función hepática en el caso reportado , el perfil hepático bioquímico no se encontraba alterado, adicionalmente el nivel de eosinófilos se encontraba dentro de rangos normales reflejando la cronicidad de la enfermedad.
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Bibliografía
1.- Arjona, F; Riancho, J; Aguado, J. ;Fascioliasis in Developed Countries: A Review of Classic and Aberrant Forms of the Disease. Volume 74(1), January 1995, pp 13-23
2.- Dick MacLean J, Graeme-Cook FM: A 50-year-old man with eosinophilia and fluctuating hepatic lesions.NEJM 2002, 346:1232-1239
3.- Raymundo L; Maco V; Terashima A; Samalvides F; Miranda E; Tantalean M; Espinoza J; Gotuzzo Herencia, José Eduardo.Hiperendemicidad de fasciolosis humana en el Valle del Mantaro, Perú: Factores de riesgo de la infección por Fasciola Hepática. Rev. gastroenterol. Perú;24(2):158-164, abr.-jun. 2004.
4.- Náquira C. Instituto Nacional de Salud. Rev Diagnóstico
5.- Reza Z. Ghaziani T et al . Liver, spleen, pancreas and kidney involvement by human fascioliasis: imaging findings .BMC Gastroenterology 2004, 4:15
6.- Scheuer P. Lefkowith J. Liver Biopsy Interpretation. WB. Fifth edition. Saunder Company Ltd. 1994 pp 246
7.- MACO V, MARCOS L, TERASHIMA A. Fas2-ELISA y la técnica de sedimentación rápida modificada por lumbreras en el diagnóstico de la infección por Fasciola hepática. Rev Med Hered, abr. 2002, vol.13, no.2, p.49-57. ISSN 1018-130X.
8.- Kuk S. Kaplan M, Kalkan A Ozdarendeli A..Expression of the cathepsin L1 gene of fasciola hepatica eucaryotic cells. Turkiye Parazitol Derg. 2006;30(1):25-28
9.- Collins, P Colin M, O'Neill S, Doyle S, et al Cathepsin L1, the Major Protease Involved in Liver Fluke (Fasciola hepatica) Virulence J. Biol. Chem., Vol. 279, Issue 17, 17038-17046, April 23, 2004
10.- Brady, M. T., O'Neill S. M., Dalton J. P., and Mills K. H. G. (1999) Infect. Immun. 67, 5372–5378[
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Nº 690. Comunicación libre