Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica
642. Comunicación libre

Aproximación a aspectos dilemáticos de la muerte súbita desde una necropsia

Daisy Ferrer Marrero[1], Halina Pérez Alvarez[1], Zaddy Quintero Machado[1]
(1) Instituto de Medicina Legal La Habana, Cuba Independencia y Hernán Cortés, Municipio Plaza de la Revolución Teléfonos 881 8413, 881 9531, 412796 CUBA

Resumen

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Introducción.- La definición y caracterización de la muerte súbita tiene múltiples enfoques según los estudiosos; revistiendo particular interés el concepto y enfoque medicolegal, resultando que de tratarse de una muerte natural es una entidad que no aparece habitualmente en los textos de Patología, en tanto, resulta capítulo de estudio en los textos de Medicina Legal; por lo que se presenten diferentes aspectos teóricos que alcanzan las diferentes causas, reconociéndose que las patologías cardiovasculares resultan las de mayor frecuencia.

Presentación del caso.- Se presenta un caso de muerte súbita de origen cardiovascular donde hay coincidencia de diferentes elementos patológicos, lo que hace más compleja su interpretación.

Discusión.- A partir del análisis de las posibles causas y sus características, en relación con la bibliografía consultada. Se incluyen las situaciones dilemáticas que se plantean ante un caso de muerte súbita como el que se presenta, abarcando además su enfoque estadístico. Se acompaña de ilustraciones.

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Una orquídea -

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Una orquídea en un balcón cubano.




Introducción    

La muerte ha sido y es el problema más grande del pensamiento de los hombres, es el problema supremo de todos los pueblos. Es el término inevitable hacia el cual se tiende y forma parte de la ley de nuestra existencia; al igual que el nacimiento. La una y el otro son transiciones propias de la evolución general y sin embargo, la muerte que es tan natural como el nacimiento parece contra natura.   
 
Si además la muerte se presenta de forma súbita; suele traer consigo la duda de cuál es su causa y muchas veces se convierte en sospechosa, cobrando entonces mayor importancia el trabajo medicolegal, ya que se impone determinar la verdadera causa de la muerte y sus circunstancias para definir si ha sido una muerte natural o una muerte violenta; porque de ser de este último modo, cobraría otro curso la investigación del deceso.
 
Resulta muy difícil abordar, basado en la bibliografía, la temática relativa a la muerte súbita; entre ótros, porque es un tópico muy estudiado desde diferentes ópticas y sometido, en consecuencia, a acepciones variadas.
 
Es aceptable que el primero de los pasos a dar en el estudio de la muerte súbita del adulto es variado y complejo; precisamente en el tema vinculado a su definición como punto de partida para el abordaje de esta revisión de la temática en torno a ella. Es por eso que decidimos incluir este epígrafe y algunos subsiguientes que, aunque parecen recrearse en este aspecto son evidentemente necesarios.
Desde el punto de vista etimológico muerte súbita deviene de latín “subitus” o repentina (del latín, repens, que es súbito, inesperado, imprevisto).
 
La definición y caracterización de la muerte súbita tiene múltiples enfoques según los estudiosos; revistiendo particular interés el concepto y enfoque medicolegal, resultando que de tratarse de una muerte natural es una entidad que no aparece habitualmente en los textos de Patología, en tanto, resulta capítulo de estudio en los textos de Medicina Legal; por lo que se presenten diferentes aspectos teóricos que alcanzan las diferentes causas, reconociéndose que las patologías cardiovasculares resultan las de mayor frecuencia.

 

Presentación del Caso    

PRESENTACIÓN DEL CASO.-

Se presenta un caso de muerte súbita de origen cardiovascular donde hay coincidencia de diferentes elementos patológicos, lo que hace más compleja su interpretación

Datos Generales.- Masculino de 31 años de edad (E.L.I.F.), negro y soltero, sin antecedentes patológicos personales conocidos y como hábitos tóxicos: cigarro, alcohol y café; con antecedentes patológicos familiares de diabetes mellitus (padre) e hipertensión arterial (madre).

Historia de E.L.I.F.- Acude al cuerpo de guardia por haber presentado “dolor en el pecho”, constatándose cifras tensionales elevadas (150/100). 20 minutos después, está fallecido. Se solicita necropsia medicolegal por resultar una muerte imprevista.

La necropsia

uVestuario: Sin interés medicolegal.

uExamen del exterior del cadáver: Ratifica su caracterización general.

uSignos tanatológicos: Que permiten estimar una data de la muerte entre 8 y 12 horas.

uSignos de violencia: No presenta.

uSignos terapéuticos y quirúrgicos: No presenta.

uSignos patológicos: Cianosis subungueal y peribucal.

Resumen de Hallazgos Macroscópicos

uCongestión y edema encefálico.

uCongestión y edema pulmonar.

uProlapso de válvula mitral, con alteraciones de cuerdas tendinosas y músculos papilares. Area sugestiva de infarto agudo del miocardio. Coronariosclerosis ligera.

uRiñones de shock.

uGastritis crónica agudizada.

uCongestión visceral generalizada.

Resumen de Hallazgos Microscópicos

uCoronariosclerosis moderada, mayor de ramas intramiocárdicas. Extensa miocitolisis. Hemorragia focal intersticial. Acidofilia y fragmentación de fibras. Areas de degeneración mixomatosa y fibrosis perivalvular. Infartos antiguo, en evolución y reciente del miocardio.

uEdema encefálico. Microhemorragia perivascular.

uEnfisema, edema y congestión pulmonar. Abundantes macrófagos pigmentados intralveolar.

uHígado de estasis crónico. Tumefacción turbia, mayor periportal.

uPielonefritis crónica agudizada. Hialinización de glomérulos. Trasudado en espacio de Bowman de algunos glomérulos. Congestión renal intensa. Tumefacción turbia.

uGastritis inespecífica.

uHiperplasia nodular cortical adrenal. Intensa congestión medular.

uCongestión visceral generalizada.

Estudio químico toxicológico

uLos estudios practicados a las muestras de sangre y vísceras acusaron resultados negativos; por lo que podemos plantear que no ingirió bebidas alcohólicas ni otras sustancias de las analizadas, que se puedan vincular con la muerte.

 

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Imagen No. 1 -

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Cambio mixomatoso de la valva de la válvula mitral. Fibrosis de cuerda, fusión y torsión de músculos papilares


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Imagen No. 2 -

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Aspecto mixomatoso de la válvula. Fibrosis y fusión.


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Imagen No. 3 -

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Aspecto mixomatoso de la válvula. Fibrosis y fusión.




Discusión medicolegal    

Discusión medicolegal.- Se discute un caso en el cual, por los antecedentes aportados por la Instrucción Policial, la asuencia de signos de violencia en el exterior, los hallazgos de necropsia y los resultados de los laboratorios, podemos plantear que se trata de una MUERTE NATURAL, de origen cardiovascular.
En el curso de la necropsia se hallaron alteraciones a nivel de la válvula mitral y sus cuerdas tendinosas, dadas por torsión y fibrosis de las mismas. Revisada la literatura médica podemos plantear que en un momento de su vida sufrió un prolapso de la válvula mitral, con elongación de las cuerdas que permitió su torsión y en un segundo tiempo, la fibrosis.
Se plantea, en la literatura revisada, que estas alteraciones pueden y deben provocar alteraciones del ritmo cardíaco, al alterar las estructuras normales y fisiológicas que debían estar presentes para colaborar en una adecuada hemodinámica en un órgano como el corazón.
Por lo tanto, en este caso, la hemodinamia tiene necesariamente que haber sido inestable y esto, a su vez, condicionar la sucesión de eventos isquémicos que se evidencian en el músculo cardíaco y se corroboran por estudios histológicos, presentándose en diversos estadios evolutivos.
En este caso, el cuadro clínico referido, puede perfectamente corresponder con un infarto reciente del miocardio, que en esta ocasión le condujo a la muerte, presumiblemente en un bajo gasto cardíaco o fallo de bomba.
Causas de Muerte Iniciales
nINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
nCARDIOPATIA ISQUEMICA
Conclusiones Finales
nSe trata de una MUERTE NATURAL
nLas causas de la muerte son:
nINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
nTRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO
nPROLAPSO DE VALVULA MITRAL
nLas causas de la muerte fueron corroboradas por estudio histológico.
nEs todo cuanto dictaminamos al respecto.
DISCUSIÓN.- A partir del análisis de las posibles causas y sus características, en relación con la bibliografía consultada. Se incluyen las situaciones dilemáticas que se plantean ante un caso de muerte súbita como el que se presenta, abarcando además su enfoque estadístico.
 
¿Es una muerte súbita? Veamos la definición:
Muerte  Súbita es aquella muerte natural que se presenta en un sujeto sano o aparentemente sano, que transcurre en un período inferior a 6 horas desde la aparición de los síntomas, de presentarse éstos, y que puede despertar sospechas de haber tenido, eventualmente, una causa violenta (Ferrer Marrero D).
¿Están presentes los elementos característicos referidos por Morales Martínez?
uNatural, porque no es producida por ninguna violencia externa.
uInesperada, porque se presenta en individuos previamente sanos o sin síntomas, o enfermos cuya muerte no es esperada; lo que en criterio de la autora debiera referirse como estado de salud o de apariencia de ella.
uRápida, porque el modo de la muerte es instantáneo o en un breve plazo de tiempo.
Sin lugar a dudas, es una muerte súbita, pero…
¿sus causas según aparatos?.-
Entre las causas de muerte súbita se encuentran:
uMuerte súbita cardíaca
uCoronaria o isquémica
uNo coronaria
uMuerte súbita no cardíaca, también denominada muerte súbita por otras causas y que incluye las patologías de otros aparatos o sistemas.
Ratificamos que es una muerte súbita, pero…
¿coronaria o no coronaria? Tengamos en cuenta los hallazgos:
uTiene lesión coronariana, moderada.
uTiene infartos del miocardio de diferentes datas evolutivas.
uTiene prolapso de válvula mitral con lesión de cuerdas tendinosas y músculos papilares.
uSon escasas las referencias que vinculan ambas entidades.
Se plantea una situación dilemática.- Es muerte súbita de origen cardiovascular (coronaria o no coronaria) con causas identificadas, con los siguientes planteamientos.
·      No hay oclusión de más de un 75% de la luz coronariana, pero hay lesión aterosclerótica y el infarto puede haber provocado la muerte, a través o no, de trastornos del ritmo cardíaco. EN ESTE CASO, LA MUERTE SUBITA SERIA CORONARIA.
·      El prolapso de válvula mitral, más frecuente en mujeres, puede conducir a trastornos del ritmo cardíaco y provocar la muerte. EN ESTE CASO, LA MUERTE SUBITA SERIA NO CORONARIA, VINCULADA AL PROLAPSO
¿Cómo queda registrada estadísticamente?
Se reúnen todas las características definitorias de la muerte súbita y se  identifican patologías cardiovasculares causales con las que, realmente, se cierra el certificado médico de defunción; de forma tal que no queda registrada estadísticamente ni oficialmente que se trató de una muerte súbita. Esto explica que resulta un subregistro estadístico de este tipo de muerte natural, más identificada por la Medicina Legal que por la propia Anatomía Patológica aunque es campo de estudio de ambas especialidades.

 

  Imagen No. 4 - Fibrosis de la cuerda. Fusión y torsión de músculos papilares.
Imagen No. 4 - Fibrosis de la cuerda. Fusión y torsión de músculos papilares.


  Imagen No. 5 - Fibrosis de la cuerda. Fusión y torsión de músculos papilares.
Imagen No. 5 - Fibrosis de la cuerda. Fusión y torsión de músculos papilares.


  Imagen No. 6 - <div style=fiogf49gjkf0dInfarto agudo del miocardio.">
Imagen No. 6 -

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Infarto agudo del miocardio.




Conclusiones    

Como puede apreciar, le hemos dejado opciones de análisis:
Arribe, usted, a sus propias conclusiones
.


 

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Ciencias Medicas -

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Entrada principal del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas "Victoria de Girón", Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Cuba.




Bibliografía    

BIBLIOGRAFÍAS CONSULTADAS.-

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u        Rodríguez Moguel L y col. La autopsia: la consulta final. Rev Biomed. 1997; 8:171-196

u        Pujol Robinat A; Puig Bausili L. Muerte súbita de origen cardíaco. Revista Española de Medicina Legal. Año XIX. Páginas 87-101

u        Alvarez de Toledo y Valero R. La muerte súbita desde el punto de vista medicoforense. Salvat Editores SA. Barcelona, Buenos Aires. 1943

u        Sarita Valdez S. Muerte súbita e inesperada. En Medicina Forense. Segunda edición. Ediciones juridícas.Trajano Potential. R. Dominicana. 2002

u        Armany J, Pujol A, Teijeira R, Montes C, Teijeira JM. Muerte súbita en la epilepsia. Terceras Jornadas Catalanas de Actuación en Medicina Forense. Generalitat de Catalunya. ISBN 84-393-4228-4:367-376. 1995

u        Aguilera Tapia B; Suárez Mier M. Hallazgos en muerte súbita cardíaca. Documento presentado en el curso Corto de Patología Forense. XXI Congreso de la Socirdad Española de A. Patológica. Madrid. 29 al 31 de mayo del 2003

u        Morales Martínez  PE. Muerte Súbita de Origen Cardiovascular. Segundo Curso de Patología Forense, editado por Gutiérrez-Hoyos y Etxeberría Gabilondo. Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco. Donostia-San Sebastián. 2001; páginas 207-221 s

u        Colectivo de autores. Lecciones de Medicina Legal. Editorial Ciencias Médicas y Editorial Pueblo y Educación. Cuba. 1999; páginas 71-73

u        de la Grandmaison GL, Durigon M. Sudden adult death: a medico-legal series of 77 cases between 1995 and 2000. Med Sci Law. 2002 Jul;42(3):225-32

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u        Hussein Kassem S; Cáceres Lóriga FM; Llerena Rojas LR; Pérez Lopez H. Prolapso de la válvula mitral. Complicaciones y conducta a seguir. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 1998; 24(1):5-12

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