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MICOBACTERIOSIS AMBIENTALES EN PACIENTES CON SIDA PRESENTACION DE 5 CASOS, CON CORRELACION CLINICA PATOLOGICA Y MICROBIOLOGICA.
ALEJANDRO ZAYA MALDONADO[1], LIDIA WOLFF[2], ANA LAURA ERBINO[2], RUBEN SAMBUELLI[3], CARLA PRIETO[4]
(1) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. HOSPITAL RAWSON. CORDOBA ARGENTINA
(2) SERVICIO DE MICROBIOLOGIA. HOSPITAL RAWSON ARGENTINA
(3) SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA. HOSPITAL RAWSON ARGENTINA
(4) SERVICIO DE MICROBIOLOGIA. HOSPITAL RAWSON. CORDOBA. ARGENTINA
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Resumen
9;590;591;592;593;594;595;596;597;598;599;602;603;604;605;606;607;608;609;613;614;615;616;617;618;619;620;622;623;624;625;629;630;631;632;633;634;635;636;637;638;639;640;641;642;643;645;647;648;649;650;652;653;654;655;656;657;658;659;660;661;662;663;664;665;666;667;668;669;670;671;672;673;674;675;676;677;678;679;680;681;682;683;686;687;688;689;690;691;692;693;694;695;696;697;698;699;700;701;702;703;704;706;707;708;709;710;711;712;713;714;715;716;718;719;720;721;722;723;724;725;726;727;728;729;730;731;732;733;734;735;736;737;739;740;741;743;744;745;746;747;748;749;750;751;752;753;754;755;756;757;758;759;760;762;763;764;765;766;767;768;769;770;771;772;773;774;775;776;777;778;779;780;781;782;783;784;785;787;788;789;790;791;792;793;794;795;796;797;798;799;800;801;803;804;805;806;807;811;812;813;814;815;816;817;818;819;820;821;822;823;824;825;826;827;830;831;832;833;834;835;836;837;838;840;841;842;843;844;845;846;847;848;849;850;851;852;853;854;855;856;858;859;860;861;862;863;864;865;866;867;868;869;870;871;872;873;874;875;876;877;878;879;880;881;882;883;884;885;886;888;889;890;891;892;893;894;895;896;897;898;899;900;901;902;903;904;905;906;907;908;909;910;911;913;914;915;916;917;918;919;920;921;922;923;924;925;929;931;934;936;937;939;940;941;942;943;944;945;946;947;948;949;950;951;952;953;954;955;956;957;960;961;962;963;964;965;966;967;968;969;970;971;972;973;974;975;976;977;978;979;980;981;982;983;984;985;986;987;988;989;990;991;992;993;994;995;996;997;998;999;1000;1001;1002;1003;1004;1005;1006;1007;1008;1009;1010;1012;1013;1014;1015;1016;1017;1018;1019;1020;1021;1022;1023;1024;1025;1026;1027;1028;1029;1030;1031;1033;1034;1035;1036;1037;1038;1039;1040;1041;1042;1043;1044;1045;1046;1047;1048;1049;1050;1051;1052;1054;1055;1056;1057;1058;1059;1060;1061;1062;1063;1064;1065;1066;1067;1068;1069;1070;1071;1072;1073;1075;1076;1077;1078;1079;1080;1081;1082;1084;1085;1086;1087;1088;1089;1090;1091;1093;1094;1095;1096;1097;1098;1099;1100;1102;1103;1104;1105;1106;1107;1108;1109;1111;1112;1113;1114;1115;1116;1117;1118;1119;1120;1121;1122;1123;1124;1125;1126;1127;1128;1129;1130;1131;1132;1133;1134;1135;1136;1137;1138;1139;1140;1141;1142;1143;1144;1145;1146;1147;1148;1149;1150;1151;1152;1153;1154;1155;1156;1157;1158;1159;1160;1161;1162;1163;1164;1165;1166;1167;1168;1169;1170;1171;1172;1173;1174;1175;1176;1177;1178;1179;1180;1181;1182;1183;1184;1185;1186;1187;1188;1189;1190;1191;1192;1193;1194;1195;1196;1197;1198;1199;1200;1201;1202;1203;1204;1205;1206;1207;1208;1209;1210;1211;1212;1213;1214;1215;1216;1217;1218;1219;1220;1221;1222;1223;1224;1225;1226;1227;1228;1229;1230;1231;1232;1233;1234;1235;1236;1237;1238;1239;1240;1241;1242;1243;1244;1245;1246;1247;1248;1249;1250;1251;1252;1253;1254;1255;1256;1257;1258;1259;1260;1261;1262;1263;1264;1265;1266;1267;1268;1269;1270;1271;1272;1273;1274;1275;1276;1277;1278;1279;1280;1281;1282;1283;1284;1285;1286;1287;1288;1289;1290;1291;1292;1293;1294;1295;1296;1297;1298;1299;1300;1301;1302;1303;1304;1305;1306;1307;1308;1309;1310;1311;1312;1313;1314;1315;1316;1317;1318;1319;1320;1321;1322;1323;1324;1325;1326;1327;1328;1329;1330;1331;1332;1333;1334;1335;1336;1337;1338;1339;1340;1341;1342;1343;1344;1345;1346;1347;1348;1349;1350;1351;1352;1353;1354;1355;1356;1357;1358;1359;1360;1361;1362;1363;1364;1365;1366;1367;1368;1369;1370;1371;1372;1373;1374;1375;1376;1377;1378;1379;1380;1381;1382;1383;1384;1385;1386;1387;1388;1389;1390;1391;1392;1393;1394;1395;1396;1397;1398;1399;1400;1401;1402;1403;1404;1405;1406;1407;1408;1409;1410;1411;1412;1413;1414;1415;1416;1417;1418;1419;1420;1421;1422;1423;1424;1425;1426;1427;1428;1429;1430;1431;1432;1433;1434;1435;1436;1437;1438;1439;1440;1441;1442;1443;1444;1445;1446;1447;1448;1449;1450;1451;1452;1453;1454;1455;1456;1457;1458;1459;1460;1461;1462;1463;1464;1465;1466;1467;1468;1469;1470;1471;1472;1473;1474;1475;1476;1477;1478;1479;1480;1481;1482;1483;1484;1485;1486;1487;1488;1489;1490;1491;1492;1493;1494;1495;1496;1497;1498;1499;1500;1501;1502;1503;1504;1505;1506;1507;1508;1509;1510;1511;1512;1513;1514;1515;1516;1517;1518;1519;1520;1521;1522;1523;1524;1525;1526;1527;1528;1529;1530;1531;1532;1533;1534;1535;1536;1537;1538;1539;1540;1541;1542;1543;1544;1545;1546;1547;1548;1549;1550;1551;1552;1553;1554;1555;1556;1557;1558;1559;1560;1561;1562;1563;1564;1565;1566;1567;1568;1569;1570;1571;1572;1573;1574;1575;1576;1577;1578;1579;1580;1581;1582;1583;1584;1585;1586;1587;1588;1589;1590;1591;1592;1593;1594;1595;1596;1597;1598;1599;1600;1601;1602;1603;1604;1605;1606;1607;1608;1609;1610;1611;1612;1613;1614;1615;1616;1617;1618;1619;1620;1621;1622;1623;1624;1625;1626;1627;1628;1629;1630;1631;1632;1633;1634;1635;1636;1637;1638;1639;1640;1641;1642;1643;1644;1645;1646;1647;1648;1649;1650;1651;1652;1653;1654;1655;1656;1657;1658;1659;1660;1661;1662;1663;1664;1665;1666;1667;1668;1669;1670;1671;1672;1673;1674;1675;1676;1677;1678;1679;1680;1681;1682;1683;1684;1685;1686;1687;1688;1689;1690;1691;1692;1693;1694;1695;1696;1697;1698;1699;1700;1701;1702;1703;1704;1705;1706;1707;1708;1709;1710;171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INTRODUCCIÓN: Las micobacterias atípicas corresponden a un grupo heterogéneo de bacilos ácido alcohol resistentes, las cuales raramente afectan a personas inmuno competentes. No obstante es bien conocida su relación con huéspedes inmuno comprometidos, en especial en el SIDA. OBJETIVOS: El propósito del presente trabajo es la presentación de cuatro casos de micobacteriosis atípicas, todos ellos en pacientes VIH positivos, con correlación entre los hallazgos clínicos, anatomopatológicos y del laboratorio microbiológico.- PACIENTES, MATERIALES Y METODOS: Se presentan 5 casos de pacientes con serología HIV +, todos ellos de sexo masculino. El recuento de linfocitos T CD4 + fue desde no dosable en 2 casos, siendo el mayor valor observado 70 /mm3. La edad promedio era de 32.8 años, variando entre 29 y 34 años. Se obtuvieron materiales para estudio histológico de ganglios linfáticos en dos casos, biopsia duodenal en un caso, biopsia colónica en otro caso, y en el restante de ganglio linfático, duodeno y apéndice. Las biopsias fueron fijadas en formol, incluidas en parafina y coloreadas con coloración de hematoxilina/ Eosina, PAS y Ziehl Neelsen. Asimismo, se estableció correlación con los cultivos correspondientes, y su tipificación por laboratorio de microbiología. RESULTADOS: Las secciones histológicas demostraron la presencia de una intensa reacción histiocitaria, con presencia de numerosos microorganismos baciliformes arrosariados, intracelulares ácido alcohol resistentes. En algunos casos se observaron escasas células gigantes multinucleadas y focos de supuración. No se observó en ningún caso necrosis caseosa, y la arquitectura de los tejidos afectados se encontraba relativamente preservada. El material de apéndice revelaba además cambios de apendicitis aguda. Los microorganismos a su vez fueron aislados en cultivos de materia fecal (2 casos), sangre (3 casos), médula ósea ( 1 caso) y de ganglio linfático ( 3 casos). Fueron tipificados como Mycobacterium avium (3 casos), Mycobacterium intracellulare (1 caso) y complejo Mycobacterium avium – intracellulare (1 caso). DISCUSION: La infección por micobacterias ambientales es extremadamente infrecuente en el paciente inmuno competente. Asimismo en el paciente VIH positivo representa un evento tardío, apareciendo en pacientes con recuentos de CD4 +inferiores a 100/ mm3, y su curso es en general indolente y prolongado. La excesiva cantidad de microorganismos, como así también la pobre respuesta tisular, expresan un grave deterioro del sistema inmune. Si bien la identificación de estos microorganismos es patrimonio del laboratorio de microbiología, existen criterios anatomopatológicos que favorecen el diagnóstico de micobacteriosis atípicas sobre el de tuberculosis, ya que los granulomas tienden a ser más irregulares, y los microorganismos más grandes y anchos, y de aspecto “arrosariado” Lithogenesis dingey, dicephalous xantholine. Cinesonography cameraman apograph etherification corticosubcortical obtuse lionize, woodless cataclastic megalomastia. esgic
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Introduccion
Se conoce con el término de micobacterias ambientales, no tuberculosas o atípicas, a un grupo de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) distintos de Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae. Las mismas poseen características biológicas heterogéneas, con un comportamiento clínico y epidemiológico diferente de Mycobacterium tuberculosis. Se encuentran ampliamente distribuidas en el ambiente, agua, suelo y algunos animales. No necesitan de un huésped vivo para su multiplicación. (1,2)
El complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) comprende un grupo de especies de reconocida importancia clínica. Las formas de presentación más frecuentes son: enfermedad pulmonar, enfermedad diseminada y linfoadenitis cervical. Si bien la enfermedad diseminada por MAI raramente afecta al paciente inmuno competente, es bien conocida su asociación con el SIDA, (1-15) enfermedades oncohematológicas y otros estados de inmunosupresión (transplantes, quimioterapia, corticosteroides).
El propósito de esta comunicación es presentar cinco casos de enfermedad diseminada por micobacterias ambientales, asociada al SIDA, con la respectiva correlación entre los datos clínicos, anatomopatológicos y microbiológicos.
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Pacientes, Materiales y Métodos
PRESENTACION DE LOS CASOS:
Caso 1: Paciente de sexo masculino, de 29 años de edad, VIH positivo. Consultó por diarrea de más de 2 meses de evolución. Se realizó estudio endoscópico esófagogastroduodenal, con toma de biopsias gástrica y duodenal. Posteriormente presentó síndrome de fosa iliaca derecha agudo. Fue intervenido quirúrgicamente, realizándosele apendicectomía, y extirpación de ganglio linfático hallado en proximidad del apéndice. Refería asimismo pérdida de peso de 24 Kg. en 1 año y tos productiva, y se detectó asimismo candidiasis oro faríngea. Se realizaron cultivos para BAAR de materia fecal, sangre periférica y esputo. El recuento de linfocitos T CD4+ (LT CD4+) era de 30/mm3 al momento de realizar los estudios y la carga viral de 12.000 copias/ml
Caso 2: Paciente de sexo masculino, de 45 años de edad, VIH positivo. Consultó por diarrea crónica. Se realizó colonoscopia, la cual informa una mucosa sin alteraciones, tomandose muestras biopsias de mucosa colónica al azar. Refería además pérdida de peso de 30 Kg. en 5 meses y candidiasis orofaringea. Se realizó cultivo de materia fecal, sangre periférica y médula ósea. El recuento de linfocitos T CD4+ se encontraba por debajo del límite de detección. La carga viral era mayor de 100.000 copias /ml.
Caso 3: Paciente de sexo masculino, de 34 años de edad. VIH positivo diagnosticado un año antes, no adherente al tratamiento antiretroviral. Posterior a un cuadro de Candidiasis esofágica, y tras el tratamiento pertinente, se realizó estudio endoscópico de control, con biopsia gástrica y duodenal. Asimismo presentaba concomitantemente cuadro de neumonía por P. carinii. Se realizó además, cultivo de esputo, médula ósea y hemocultivo. El recuento de linfocitos CD4+ se encontraba bajo el límite de detección.
Caso 4: Paciente de sexo masculino, de 34 años de edad, HIV positivo, diagnosticado 5 años antes, cumpliendo su tratamiento en forma irregular, con frecuentes abandonos del mismo. Había sido tratado el año anterior por cuadro neurológico con imágenes compatibles con Toxoplasmosis cerebral. Se realizó laparotomía exploradora por adenomegalias detectadas tomográficamente, las cuales fueron extraídas y enviadas para su estudio histológico.
Caso 5: Paciente de sexo masculino, de 34 años de edad, HIV positivo, diagnosticado 9 años antes. Presentó cuadro de síndrome febril prolongado, con poli adenopatías múltiples. Se le realizó biopsia de un ganglio cervical. El recuento de leucocitos T CD4 + era de 22 / mm3, en tanto que la carga viral era de 480 copias /ml.
Las características de la población en estudio se resumen en la siguiente tabla:
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SEXO |
EDAD |
CD4 (por mm3)* |
CARGA VIRAL* |
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(Copias/ ml) |
| CASO 1 |
MASCULINO |
29 |
30 |
12000 |
| CASO 2 |
MASCULINO |
45 |
no dosables |
>100000 |
| CASO 3 |
MASCULINO |
34 |
no dosables |
no disponible |
| CASO 4 |
MASCULINO |
34 |
70 |
>100000 |
| CASO 5 |
MASCULINO |
34 |
22 |
480 |
* Determinación previa más próxima.
PROCEDIMIENTO ANATOMOPATOLOGICO:
En todos los casos los materiales de estudio histológico fueron fijados en formol al 10%, incluidos en parafina y coloreados con técnicas de Hematoxilina-Eosina, PAS y Ziehl-Neelsen.
PROCEDIMIENTO MICROBIOLOGICO:
Se realizó examen microscópico directo (ED) con coloración de Ziehl Neelsen. Se cultivaron las muestras en medio de Loewenstein Jensen., con posterior estudio macroscópico de las colonias: aspecto, pigmentación y tiempo de desarrollo y estudio microscópico de las mismas para observar la formación de cuerdas. Se determinó la actividad de catalasa a temperatura ambiente y a 68ºC. Las cepas fueron derivadas a los laboratorios de referencia provincial (Hospital Tránsito Cáceres de Allende) y nacional (A.N.L.I.S. Dr. Carlos Malbrán) para identificación, mediante análisis de los productos de restricción de amplicones de 439 pb del gen hsp65 amplificados por PCR) y pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.
 fiogf49gjkf0dASPECTO MACROSCOPICO DE LAS COLONIAS EN EL MEDIO DE CULTIVO. (LOEWESTEIN JENSEN)">
IMAGEN 1 - fiogf49gjkf0d ASPECTO MACROSCOPICO DE LAS COLONIAS EN EL MEDIO DE CULTIVO. (LOEWESTEIN JENSEN)
 fiogf49gjkf0dPRUEBA DE CATALASA A 68º C (IZQUIERDA) Y TEMPERATURA AMBIENTE. (DERECHA)-">
IMAGEN 2 - fiogf49gjkf0d PRUEBA DE CATALASA A 68º C (IZQUIERDA) Y TEMPERATURA AMBIENTE. (DERECHA)-
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Resultados
ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO:
Macroscopia: Caso 1: El apéndice cecal medía 7 cm de longitud. La superficie serosa se mostraba congestiva y despulida. Al corte la luz estaba ligeramente dilatada, apreciándose por sectores áreas de color amarillento en mucosa. El ganglio linfático recibido media 1.5x1x1 cm. Al corte presentaba color amarillento, en especial en su parte periférica. Las biopsias endoscópicas de los casos 1, 2 y 3. correspondían a fragmentos de tejido que medían entre 0.3 y 0.4 cm. Caso 4: Ganglio linfático de 1.5 cm, de color amarillento Caso 5: Ganglio linfático de 1 cm, de similares características a los anteriores.
Microscopia: Las secciones correspondientes al apéndice cecal presentaban tanto en superficie mucosa como en serosa un denso infiltrado de histiocitos, de citoplasmas amplios y espumosos, algunos de ellos de morfología fusiforme. Se apreciaba, además, un infiltrado inflamatorio leucocitario neutrofílico en capa muscular, consistente con cuadro de apendicitis aguda. Los ganglios linfáticos de los casos 1, 4 y 5 mostraban sustitución subtotal de su arquitectura por la presencia de un infiltrado histiocitario de similares características, destacando una relativa preservación de la red de vasos linfáticos. Las biopsias de mucosa duodenal, de los casos 1 y 3, como también la biopsia de mucosa colónica del caso 2, revelaron la presencia de acúmulos histiocitarios mal definidos, ubicados en la lámina propia inmediatamente subyacente al revestimiento epitelial. En todos los materiales, la coloración de PAS fue fuertemente positiva a nivel de los histiocitos. La coloración de Ziehl Neelsen reveló la presencia de numerosos microorganismos baciliformes y coco bacilares ácido-alcohol resistentes intracelulares, de aspecto “arrosariado”.
ESTUDIO MICROBIOLOGICO:
Caso 1: Se procesaron muestras de materia fecal, sangre periférica y esputo. El ED de materia fecal fue positivo (+++: más de 10 BAAR/campo en 20 campos observados) y negativo en las otras muestras. Se aisló M intracellulare en las tres muestras. Sensible a claritromicina y ciprofloxacina.
Caso 2: Se procesaron muestras de materia fecal, sangre periférica y médula ósea. El ED de materia fecal fue positivo (+++) y negativo en las otras muestras. Se aisló M avium en las tres muestras. Sensible a claritromicina y ciprofloxacina.
Caso 3: Se cultivaron muestras de esputo, médula ósea y sangre. El examen directo de los dos primeros y el cultivo de todos estos resultaron fueron positivos, con posterior aislamiento de Mycobacterium avium.
Caso 4: Se realizó examen directo y cultivo a partir de muestra ganglionar. Ambos resultaron positivos, con posterior aislamiento y tipificación de Mycobacterium avium, resistente a Claritromicina y sensible a Ciprofloxacina.
Caso 5: Se obtuvo positividad en el cultivo de un fragmento de biopsia ganglionar. Fue tipificado como Mycobacterium avium intracellulare, sensible a Ciprofloxacina y Claritromicina. En todos los casos las colonias fueron lisas, cupuliformes, con brillo, no pigmentadas y desarrollaron después de los siete días de incubación.
En la microscopia no se observó la formación de cordones, por el contrario las bacterias tenían una distribución homogénea, separadas entre sí y de forma cocoide. La actividad de catalasa se evidenció tanto a temperatura ambiente como a 68 ºC.
En la suguiente tabla se resumen los hallazgos de los laboratorios de Anatomía Patologica y de Microbiologia:
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BIOPSIAS POSITIVAS |
CULTIVOS POSITIVOS |
TIPIFICACION |
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| CASO 1 |
Duodeno, apéndice, ganglio |
materia fecal, sangre, esputo |
M.intracellulare |
| CASO 2 |
Mucosa colónica |
materia fecal, sangre, medula osea |
M.avium |
| CASO 3 |
duodeno |
esputo, medula osea,sangre |
M.avium |
| CASO 4 |
ganglio |
ganglio |
M.avium |
| CASO 5 |
ganglio |
ganglio |
Complejo M.avium - intracellulare |
EVOLUCION POSTERIOR:
Los pacientes de los CASOS 1,2 y 4 fallecieron, produciéndose el deceso en el CASO 1, 18 meses después del diagnóstico de micobacteriosis diseminada, por cuadro séptico a partir de un foco neumónico (sin aislamiento del agente etiológico) y en el CASO 2 a los 3 meses por shock séptico refractario, a partir de Neumonía intra hospitalaria por Staphylococcus aureus meticilina resistente, aislada en mini BAL y en catéter endovenoso. No se realizaron estudios de necropsia.
El paciente del CASO 3 recibió el alta hospitalaria, con tratamiento antiretroviral y antibioticoterapia. Fue internado con posterioridad en 2 oportunidades, primero por cuadro diarreico y luego por cólico biliar. En ambas oportunidades solicitó el alta voluntaria, al mejorar su sintomatología. Permanece vivo, a 3 meses de realizado el diagnóstico. No se dispone información sobre la evolución posterior del paciente Nº 5.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. ASPECTO MACROSCOPICO. NOTESE EL INTENSO COLOR AMARILLENTO-">
IMAGEN 1 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. ASPECTO MACROSCOPICO. NOTESE EL INTENSO COLOR AMARILLENTO-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. VISTA GENERAL DEL PREPARADO.-">
IMAGEN 2 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. VISTA GENERAL DEL PREPARADO.-
 fiogf49gjkf0dHE 10X. APENDICE CECAL. VISTA DE LA SUPEFICIE MUCOSA.-">
IMAGEN 3 - fiogf49gjkf0d HE 10X. APENDICE CECAL. VISTA DE LA SUPEFICIE MUCOSA.-
 fiogf49gjkf0dHE 40x. CASO 1. APENDICE CECAL. SUPERFICIE SEROSA.-">
IMAGEN 4 - fiogf49gjkf0d HE 40x. CASO 1. APENDICE CECAL. SUPERFICIE SEROSA.-
.JPG) fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. VISTA A MEDIANO AUMENTO.-">
IMAGEN 5 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. VISTA A MEDIANO AUMENTO.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. HE 40x.-">
IMAGEN 7 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. HE 40x.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN VISTA GENERAL DEL PREPARADO.-">
IMAGEN 8 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN VISTA GENERAL DEL PREPARADO.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. 10x.-">
IMAGEN 9 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. 10x.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. GANGLIO LINFATICO. ASPECTO CON EL OBJETIVO DE INMERSION.-">
IMAGEN 10 - fiogf49gjkf0d CASO 1. GANGLIO LINFATICO. ASPECTO CON EL OBJETIVO DE INMERSION.-
 fiogf49gjkf0dCASO 1. APENDICE CECAL. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. 10x">
IMAGEN 11 - fiogf49gjkf0d CASO 1. APENDICE CECAL. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. 10x
 fiogf49gjkf0dCASO 2. BIOPSIA DE MUCOSA COLONICA. HE 10x. NOTESE LA PRESENCIA DE ACUMULOS POCO DEFINIDOS DE HISTIOCITOS.-">
IMAGEN 12 - fiogf49gjkf0d CASO 2. BIOPSIA DE MUCOSA COLONICA. HE 10x. NOTESE LA PRESENCIA DE ACUMULOS POCO DEFINIDOS DE HISTIOCITOS.-
 fiogf49gjkf0dCASO 2. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. 40x.-">
IMAGEN 13 - fiogf49gjkf0d CASO 2. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. 40x.-
 fiogf49gjkf0dCASO 3. HE 10x. MUCOSA DUODENAL">
IMAGEN 14 - fiogf49gjkf0d CASO 3. HE 10x. MUCOSA DUODENAL
 fiogf49gjkf0dCASO 3. HE 40x. VISTA A MAYOR AUMENTO DE LA ANTERIOR.-">
IMAGEN 15 - fiogf49gjkf0d CASO 3. HE 40x. VISTA A MAYOR AUMENTO DE LA ANTERIOR.-
 fiogf49gjkf0dCASO 3. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. MUCOSA DUODENAL. 10x">
IMAGEN 16 - fiogf49gjkf0d CASO 3. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. MUCOSA DUODENAL. 10x
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IMAGEN 17 - fiogf49gjkf0d CASO 3. COLORACION DE ZIEHL NEELSEN. 40x
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Discusión
La enfermedad diseminada por micobateriosis atipica, y en particular MAI es un evento común en el SIDA. Se ha informado una incidencia de 40% en pacientes que sobreviven 2 años después del diagnóstico de VIH. Dicha complicación ocurre en etapas avanzadas de la inmunosupresión por lo menos con un recuento de LT CD4+ inferior a 100/mm3, como puede apreciarse asimismo en esta serie. Al menos 50% de estos pacientes tiene recuentos de LT CD4+ menores de 50/mm3.
A diferencia de Mycobacterium tuberculosis, donde la infección es adquirida por un contagio netamente interpersonal, las micobacterias atípicas se adquieren a partir del medio ambiente (1,2,7) El aparato digestivo es uno de los blancos más comunes de esta infección, la cual también puede observarse en otros sitios como ganglios, aparato respiratorio (observados en esta serie), bazo, hígado, hueso y piel. (3) La infección por el complejo MAI por lo general sigue un curso lento y prolongado, y rara vez causa por sí misma la muerte. (11) Podría decirse además que en los casos 1 y 3, el diagnóstico fue realizado en forma casual, al ser investigados los pacientes por otras patologías concomitantes. Por otro lado, en los casos en que se produjo el deceso, este fue por otras patologías concomitantes, en pacientes con una inmunosupresión muy avanzada.
La forma clásica de presentación histopatológica es la de una reacción histiocitaria difusa, con o sin necrosis, que en el caso del tubo digestivo puede imitar a la enfermedad de Whipple. (14) También se ha descripto su semejanza con la enfermedad de Gaucher. (12) La micobacteriosis comparte con estas dos entidades la presencia de un elemento que no puede ser digerido por los macrófagos, con su consiguiente acumulación intracelular. Rara vez suele haber una reacción granulomatosa bien definida, con fibrosis, necrosis y células gigantes tipo Langhans. Por lo tanto debe destacarse el valor de la coloración para BAAR en este tipo de pacientes, o cuando no está bien definido el estado inmune de un determinado caso.
Aunque no es posible desde el estudio anatomopatológico diferenciar en forma fehaciente estos agentes de M. tuberculosis, existen criterios que favorecen el diagnóstico de micobacteriosis sobre el de tuberculosis. Los granulomas son más irregulares, con menos necrosis, y los microorganismos tienden a ser más numerosos, con un aspecto “arrosariado”. (3,13 La importancia del estudio microbiológico en estos casos radica fundamentalmente en descartar M. tuberculosis como agente etiológico, dado que el tratamiento es sustancialmente diferente al de las micobacteriosis, como así también sus implicancias epidemiológicas.
Si bien en esta casuística fue posible lograr el aislamiento e identificación bacteriológico a partir de materiales como esputo y materia fecal, consideramos que es necesario cultivar también los materiales obtenidos por biopsia, ya que en dichos materiales, obtenidos de sitios normalmente “asépticos”, existe una mayor disponibilidad de los microorganismos a estudiar, con menos probabilidades de contaminación con la flora indígena. La complejidad diagnóstica de estos casos, hace que sea necesario un abordaje conjunto entre Anatomía Patológica y Bacteriología.
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IMAGEN 1 - fiogf49gjkf0d IMAGEN COMPARATIVA DE EXTENDIDOS DE MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MAI) Y TUBERCULOSAS (TBC).-
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Conclusiones
* LAS MICOBACTERIAS ATIPICAS O AMBIENTALES CONSTITUYEN MICROORGANISMOS OPORTUNISTAS.
* EN NUESTRO MEDIO, LAS MICOBACTERIAS ATIPICAS MAS FRECUENTEMENTE OBSERVADAS SON MYCOBACTERIUM AVIUM Y MYCOBACTERIUM INTRACELLULARE.
* EN EL PACIENTE CON HIV/ SIDA, LA INFECCION POR MICOBACTERIAS SE DESARROLLA ANTE ETAPAS AVANZADAS DE LA INMUNOSUPRESION.
* EL CUADRO HISTOLOGICO ES EL DE UNA REACCION HISTIOCITARIA DIFUSA, CON GRANULOMAS POBREMENTE DESARROLLADOS.
* LOS HALLAZGOS MORFOLOGICOS SON CONSIDERADOS COMO ORIENTATIVOS, PARA OBTENER UNA OPINION CONCLUYENTE, Y UNA ADECUADA DIFERENCIACION CON LA TUBERCULOSIS, ES NECESARIA LA VALORACION POR EL LABORATORIO ESPECIFICO.
* ES NECESARIA UNA ADECUADA COOPERACION ENTRE EL MEDICO DERIVANTE Y LOS LABORATORIOS DE ANATOMIA PATOLOGICA Y MICROBIOLOGIA.-
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Nº 634. Comunicación libre