Discusión
El tumor filodes representa entre el 0,3 y el 0,9% de todos los tumores de la mama (6,7) y el 2-3 % de todos los tumores fibroepiteliales mamarios.
El tumor filodes maligno está considerado como el más frecuente entre los tumores malignos no epiteliales de la mama.
La aparición en hombres es muy infrecuente, aunque existen casos aislados descritos en la literatura (8,9) , probablemente debido a la ausencia de estructuras lóbulo – alveolares en la mama masculina.
Desde el punto de vista histopatológico el tumor Filodes puede ser clasificado como:
► Tumor filodes benigno.
► Tumor filodes borderline.
► Tumor filodes maligno.
La frecuencia del tumor filodes maligno oscila en un rango entre el 1,9 y el 48,9% según diferentes autores (10,11), esta variabilidad es debida a las dificultades de clasificación histológica y a los diferentes criterios utilizados para ello.
Todo esto ha dificultado enormemente la clasificación de estos tumores basada en muestras de punción con aguja y por esto se considera necesaria la biopsia excisional para su correcto diagnóstico anatomopatológico.
De lo expresado hasta aquí se deduce que, bajo la denominación de tumor filodes, se agrupan tipos histológicos muy diversos, con potencial evolutivo e historia natural muy diferente entre sí. Esto ha llevado a los patólogos a buscar aquellos criterios histológicos
capaces de permitir una clasificación de estos tumores en grupos homogéneos, según su morfología e historia natural. (11)
Se han descritos diversas clasificaciones, entre las que se destacan: la de Treves y Suderland, posteriormente la de Lester y Scout, pero resultan poco prácticas en cuanto al pronóstico del tumor, es por ello que inicialmente Norris y luego Azzopardi dividieron los tumores filodes en tres grandes grupos, como se expuso anteriormente, bsando dicha clasificación en los siguientes parámetros:
● Márgenes de la neoplasia: se consideran indicativos de pronóstico favorable los márgenes netos y bien demarcados al examen microscópico. Por el contrario, los márgenes infiltrativos son expresión de riesgo de recidiva locorregional o de procesos metastáticos a distancia.
● Aspectos de la composición del estroma: los tumores borderline y malignos presentan un estroma con marcada celularidad. Estos últimos, además, se caracterizan por áreas de diferenciación sarcomatosa. Por orden de frecuencia están descritas áreas de fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma y sarcoma indiferenciado.
● Número de mitosis: según Azzopardi, un número de dos a tres mitosis por 10 HPF (x 400) es un signo fiable de malignidad. Pietruszka y Barnes sostiene que un número de uno a cuatro mitosis caracteriza a los filodes benignos, de cinco a nueve a los borderline y más de diez, a los malignos.
● Atipia celular: un elevado grado de atipia celular pondría sobre la pista de un tumor filodes maligno. Merece la pena destacar que la ausencia de atipia no es un signo seguro de benignidad, pues no es una característica constante de los filodes borderline o malignos. (2)
En cuanto a los estudios inmunohistoquímicos, el estroma del tumor filodes es vimentín-positivo. Una proporción variable de casos presentan reactividad a la actina y la desmina y las células estromales raramente muestran positividad a S-100. Estudios más recientes intentan demostrar mediante inmunohistoquímica la expresión en estos tumores del factor de crecimiento vascular endotelial en las células epiteliales y estromales y su relación con
el grado tumoral, pleomorfismo celular, número de mitosis, margen histomorfológico y densidad de microvascularización.
Se ha demostrado el incremento del factor en las células estromales con alto grado de ma-lignidad, aunque no en las epiteliales. Así mismo, se ha puesto de manifiesto una correlación significativa entre la densidad de microvascularización, el grado
de malignidad y los niveles de expresión de dicho factor.
De todo ello se deduce que el factor de crecimiento endotelial vascular estromal puede ser un arma añadida a los criterios histológicos para predecir el grado de malignidad del tumor filodes. (12)
Los datos citogenéticos de los fibroadenomas y del tumor filodes son muy escasos. Diversos estudios han señalado anormalidades numéricas en cromosomas 16, 18 y 21 para el caso de los fibroadenomas, siendo más complejo este estudio para el tumor filodes
ya que se han señalado múltiples posibles cromoso-mas afectos. (13)
Ante la aparición de un tumor palpable mamario, el primer examen a realizar es la imagenología, mediante la realización de ultrasonido y mamografía.
En la mamografía se observa una tumoración ecogénica con características radiológicas de benignidad, con delimitación clara, evidente, de bordes redondeados o policíclicos, que no aparece la imagen nunca de aspecto estrellado, pudiendo aparecer la presencia de calcificaciones de aspecto benigno, aunque en menor número que en los fibroadenomas, es de destacar en estos tumores la riqueza vascular que los acompaña. Debemos señalar que la mamografía en el caso de los tumores filodes no se trata de una medio diagnóstico concluyente, pero si nos orienta de tamaño de tumor, localización y posibilidad de segundos tumores.
El ultrasonido confirma la naturaleza sólida de un nódulo circunscrito en la mamografía y si presenta determinadas características como áreas quísticas, permite sospechar el diag-nóstico
de tumor filodes.(14)
Característicamente la imagen ecográfica de estos tumores muestra un nódulo sólido, polilobulado, hipoecogénico con ecos heterogéneos en su interior (15), sin atenuación acústica.
El tratamiento del tumor filodes es la extirpación quirúrgica del mismo, por la posible malignidad de estos tumores y el alto índice de recidivas locales. No existe un consenso del tipo de cirugía a realizar en estos casos, hay que tener en cuenta el resultado histopatológico, aunque no hay que olvidar el comportamiento anárquico de algunos tumores, independientemente del resultado de la biopsia, es por ello que la cirugía debe ir encaminada a la extirpación del tumor con márgenes de tejido sano para evitar posteriores recidivas, aunque algunos autores como Haagensen, son mas agresivos y abogan por una cirugía mas radical, la mastectomía simple, en nuestro medio se realiza la primera técnica quirúrgica.
fiogf49gjkf0dFigura 4: Imagen de baja ecogenicidad, de bordes bastante bien definidos que ocupa el cuadrante supero-externo en su totalidad.">
Figura_4 - fiogf49gjkf0d Figura 4: Imagen de baja ecogenicidad, de bordes bastante bien definidos que ocupa el cuadrante supero-externo en su totalidad.
fiogf49gjkf0dFigura 5: Imagen ecogénica, con calcificaciones en su interior groseras, que alcanza 8 cm de diámetro.">
Figura_5 - fiogf49gjkf0d Figura 5: Imagen ecogénica, con calcificaciones en su interior groseras, que alcanza 8 cm de diámetro.
fiogf49gjkf0dFigura 6: Imagen ecogénica de bordes algo irregulares, de bordes lobulados que ocupa casi toda la glándula.">
Figura_6 - fiogf49gjkf0d Figura 6: Imagen ecogénica de bordes algo irregulares, de bordes lobulados que ocupa casi toda la glándula.
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