Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

952. Comunicación libre


Direccion de contacto
Profesor Nelson Bustamante Sigarroa. WSU. Dpto.Urologia e-mail: sigarroa@gmail.com Cell: +27833803412

Quistes Renales Complejos. Reporte de dos casos

Nelson Bustamante Sigarroa[1], Nelson Bustamante Salazar[2], Yusimí Ordaz Fuentes[2], Mirta García Jardon[3], Irena Tarkonska[4], Francisco Faedo[4], Joseph Chazhikkadan[5], Kaniza Wakamba[1], Alaberto Lazo Mons[1]
(1) División de Urología. Universidad Walter Sisulu. Complejo Académico Universitario "Nelson Mandela", Mthatha, Sudáfrica. REPUBLICA SUDAFRICANA
(2) Departamento de Medicina Familiar. Nelson Mandela Academic Hospital. Universidad Walter Sisulu. Mthatha. Cabo del Este. Sudáfrica. REPUBLICA SUDAFRICANA
(3) Departamento de Anatomía Patológica. Nelson Mandela Academic Hospital. Universidad Walter Sisulu. Mthatha. Cabo del Este. Sudáfrica. REPUBLICA SUDAFRICANA
(4) Departamento de Radiología. Nelson Mandela Academic Hospital. Universidad Walter Sisulu. Mthatha. Cabo del Este. Sudáfrica. REPUBLICA SUDAFRICANA
(5) Departamento de Cirugía. Nelson Mandela Academic Hospital. Universidad Walter Sisulu. Mthatha. Cabo del Este. Sudáfrica. REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

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Con el uso de los métodos imaginológicos modernos, se diagnostican con frecuencia la presencia de quiste simple renal asintomático; pudiendo ser hallados por los problemas relacionados con una afección urinaria o de forma incidental. Sin embargo muy diferentes a la presencia de estos, se encuentran otras enfermedades caracterizadas por la presencia de quistes complejos a nivel del riñón con aspectos pseudotumorales, ya que aproximadamente un 15% de los carcinomas renales tienen un aspecto quístico en los estudios radiológicas y/o anatomopatológico. Independientemente a la clasificación radiológica de los quistes que se escoja, la diferenciación entre benignos y malignos o la etiología del quiste es difícil y es un reto no solo para el urólogo, sino para el patólogo. Presentamos el manejo y resultados anatomopatológicos de dos casos de  quistes renales complejos.

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Introduccion    

Con el uso de los métodos imaginológicos modernos, se diagnostican con frecuencia la presencia de quiste renal asintomático; pudiendo ser hallados por los problemas relacionados con una afección urinaria o de forma incidental. El mas frecuante es el quiste simple renal, sin embargo muy diferentes a la presencia de estos, se encuentran otras enfermedades caracterizadas por la presencia de quistes complejos a nivel del riñón con aspectos pseudotumorales que con mayor frecuencia están asociados con dolor y/o hematuria de grado variable entre otros signos y sintomas.
Para la identificación radiológica de los quistes, Bosniak (1) propuso su clasificación basada los hallazgos presentes en la tomografía axial computarizada (morfología del quiste, tabiques presentes, patrones de calcificación, etc.). Aunque esta no toma en cuenta los factores clínicos, la edad ni la localización de la lesión quistica, preconiza un esquema de manejo terapéutico que ha sido utilizado mundialmente.  
Dada la importancia que tiene estas patologías renales aunque infrecuentes pero de difícil interpretación diagnostica y manejo quirúrgico, seleccionamos estos dos casos para su presentación y análisis.

 

Material y Métodos    

CASO 1
HISTORIA: Una paciente femenina de 60 anos de edad, fue ingresada en el Departamento de Accidente y Emergencia por tener después de una caída, dolor lumbar abdominal derecho, asociada a hematuria, nausea y vómitos, ademas refiere una tumoracion lumbo-abdominal desde hace un ano. Al examen físico se encontró dolor a la palpación en la zona lumbo-abdominal derecha con un riñón aumentado de tamaño, no habia signos de peritonismo (foto 1). El resto del examen físico fue normal asi como las placas de torax, exámenes de laboratorio y en las placas de abdomen no se observo aire libre en cavidad abdominal.
En el ultrasonido se observo en el riñón  derecho una masa hipoecogénica  de 17 X 9 cm en toda la extensión del riñón que lo desplaza hacia la línea media. Riñón izquierdo, hígado, bazo, páncreas y retroperitoneo fueron normales.
La tomografía computarizada con contraste reporta un extenso quiste de paredes gruesas, a todo lo largo del riñón. La tumoración consiste en múltiples y pequeños quistes de localización periférica, quistes hijos, (foto 2) entre los quistes se observa liquido de baja densidad, midiendo 19.6X9.6X11.5 cm y se observa contraste dentro del quiste (foto 3).
 
Se clasifica el quiste variedad III de Bosniak(1)  por posible Quiste Hidatídico Renal. Completamos los estudios humorales hallando la eritrosedimentacion acelerada no se le realizó títulos de antigenos.
 
Con un diagnostico de Quiste Hidatídico Renal primario y único, se le realizo una exploración quirúrgica confirmándose un gran quiste renal  derecho (foto 4)  aislándose el quiste del resto de la cavidad abdominal, se aspiro y evacuo el contenido del quiste con presencia de escolex, lavándose la cavidad con alcohol. Dado el tamaño y comunicación del quiste con las cavidades renales en la zona media del riñón, se realizo la nefrectomía, para evitar recidivas y fístulas entre otros factores. No hubo complicaciones en el postoperatorio.
Al no poder enviar el contenido del quiste por haber sido aspirado y evacuado, el diagnóstico de quiste hidatídico renal fue altamente sugestivo pero no concluyente para el patólogo. En las figuras de patología se observan:
Foto 5: Corte del riñón con cavidad quística, la cual es algo irregular y plegada de aspecto fibroso.
Figura 6: Tejido renal normal en el ángulo inferior izquierdo y pared quística fibrosa en el ángulo superior derecho.
Figura 7: Discreta apariencia laminada que recuerda los quistes hidatídicos H/E 5X
Figura 8:  Similar a la anterior con necrosis de la pared quística
Figura 9: Mayor aumento que muestra los eosinifilos entre el infiltrado inflamatorio
 

 

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figura 8 -
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Resultados    

CASO 2
HISTORIA: Paciente masculino de 49 anos de edad que concurre a Medicina Familiar por presentar desde hace seis meses aumento progresivo de volumen de la zona lumbar derecha acompañado de dolor sordo mantenido sin irradiación con hematuria total en dos ocasiones, además astenia. Al examen físico: Se comprobó gran aumento de volumen de la fosa lumbo abdominal derecha  (foto 10). Mucosas hipocoloreadas.
 
Se realizo ultrasonido abdominal hallando una gran imagen quística compleja en el riñón derecho, solicitándose  una tomografía axial computarizada. Placa de tórax normal.
La tomografía contrastada, mostró un quiste complejo, hipodenso, que se extiende a través de la pared lumbar, clasificado como categoria IV de la clasificación de Bosniak (foto 11)
 
Se concluye que el paciente tiene un quiste renal complejo, dado por un Carcinoma Renal, por lo que se decide realizar nefrectomía total por vía lumbar, Se encuentra un gran quiste renal el cual se punciona, aspira y drena cerca de 1,500 cc de liquido hematico. El quiste se extiende a todo lo largo y ancho del riñón sin una cápsula muy bien definida en el parénquima renal a simple observación con un área de color blanquecino en la zona media, con el diagnostico de Carcinoma Renal se le realizo la nefrectomía total (foto 12). 
 
El estudio histopatológico # 06112595, reporto una necrosis en la parte superior y media del riñón 7 x 1 cm en área. El estudio microscópico mostró un tumor maligno infiltrante originado del parénquima renal. Las células son pleomorfas y contienen abundante citoplasma granular que fure positiva de marcador tumoral EMA. El tumor infiltra la corteza y tejido vecinos con hemorragias así como formación de pseudoquistes. La cápsula del quiste esta formada por tejido fibroso cubierto por capa de epitelio plano con infiltración tumoral. Diagnostico patológico:  Carcinoma Renal pobremente diferenciado probablemente originado de un quiste renal. /Prof. L. Banach.
El paciente fue dado de alta y remitido a evaluación oncológica, concurriendo a los seis meses con recidiva tumoral

 

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Foto 12 -
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Discusión    

La Equinococosis renal, también llamada quiste hidatídico renal es una enfermedad adquirida causada por el parásito echinococcus. La localización renal representa solo el 2% de todos los quistes hidatídicos que afectan al hombre ( 2). Se describen dos variantes el clásico quiste hidatídico causado por el Equinococus granulosus y la infrecuente variante multilocular causada por el  echinococcus multilocularis, que es más agresivo que infiltra el órgano y no reseca fácilmente.
En nuestro Departamento de Cirugía, que atendemos básicamente una población rural muy pobre económicamente de casi dos millones de habitantes, vemos con frecuencia pacientes con quistes hidatídicos de diversas localizaciones pero este es el primer caso de quiste hidatídico renal. García Jardón (3)  reportó que las localizaciones diagnosticadas por biopsia más frecuentes en este centro asistencial durante 10 años fueron hígado en 13 casos, seguida de pulmón, tejidos blandos (incluyendo mama), cerebro y otros; lo cual corrobora la rareza de esta localización en esta parte del mundo. En nuestra zona no se ha encontrado una solución definitiva a esta enfermedad, la falta de prevención entre la población y su desconocimiento sobre esta enfermedad, asociada a otros factores económicos hacen que la hidatidosis quística sea endémica en África del Sur.
Otros reportes internacionales (4-5-6-7-8), mencionan una incidencia mayor de la hidatidosis renal quistica, mencionando incluso imágenes psudotumorales (9) .
Retrospectivamente nuestra paciente refirió que había orinado color blanquecino en ocasiones (escolex en orina), buscamos esto por los hallazgos de la TAC y la pieza quirúrgica, por otro lado, la comunicación con los pacientes es a través de traductores del idioma Xhosa.
Unsal (10), señalo que la combinación de estudios contribuye al diagnóstico en sólo el 50% de los casos. Otros autores (11)  mencionan los numerosos problemas diagnósticos y terapéuticos que traen los quistes atípicos renales, no obstante debe pensarse en esta patología ente la existencia de una imagen quística de localización visceral en áreas endémicas, ya que no existen signos específicos de afectación renal y se ha descrito la presencia de dolor en fosa renal, palpación de masa, fiebre, malestar, hematuria o hidaturia. Entre las complicaciones de los quistes se ha descrito la infección y formación de abscesos, hemorragia, necrosis u obstrucción del sistema pielocalicial (12)
 
Como señalamos anteriormente ha habido un importante incremento en el diagnóstico incidental de masas renales mediante ecografía y TAC en los ultimos veinte años.  Afortunadamente la mayoría de estas lesiones son quistes simples (hallazgo incidental en el 25- 33% de los pacientes mayores de 50 años que se realizan tomografía computarizada, pero el número de pacientes con masas renales complejas reportadas debe tenerse en cuenta (13-14).  Planteándose que el porcentaje de carcinoma de células renales con apariencia unilocular o multilocular es del 15 %  (15).
Por otro lado aunque se use la clasificación de Bosniak(1), en la cual los quistes de categoría 1, no son de manejo quirúrgico pero si los clasificados en la categoría 4 por ser francamente tumores malignos, la diferenciación entre quistes renales simples y aquellos que requieren exploración quirúrgica resulta difícil en algunos casos,  ya que el 41% de los quistes renales complejos asintomático son carcinomas (16).
No acostumbramos a realizar biopsia peroperatoria, ya que pueden existir casos de falsos positivos y la punción aspirativa con aguja fina puede dar falsos negativos en mas del 50% ya que  muchas de estas masas pueden ser multiloculadas (17).
Consideramos que estos quistes renales complejos son un reto para todos los envueltos en su manejo diagnóstico y tratamiento. Es por ello recomendable,  como se hizo en los casos  presentados,  realizar la exploración quirúrgica cuando exista la duda diagnóstica.
 
 

 

Bibliografía    

1 - G. M. Israel, B. L. McClennan. The Bosniak renal cyst clasification: An update for   urologists. Urology Times. Apr 1, 2006
2 - B. Sampol JJ. Quiste hidatídico renal. Actas Urol Esp. 2006;30(9):967
3 -  M. García Jardón, A. Stepien, I. Targonska, E. Blanco Blanco, N. Paton. Quistes hidatídicos diagnosticados por biopsia en la región de Mthath, República de Sudáfrica: Estudio retrospectivo de 10 años. VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Oct. de 2006
4 - F. Rousaud, F. Algaba, T. Doñate, M. Rodá, P. Barceló. La enfermedad quística renal hidatídica: a propósito de 22 casos. Nefrologia. Vol. XIV. Núm. 6. 1994
5 - Goel M. C. (1)  Agarwal M. R. (1) ; Misra A. ; Percutaneous drainage of renal hydatid cyst : early results and follow-up. British journal of urology  ISSN 0007-1331 CODEN BJURAN
6 - F. Deveci, T. Turgut, M. Hamdi; M. Akfırat; A. Çekirdekçi. A Multistage Hydatic Cyst Case With Multicentric Localization and Transdiaphragmatic Invasión.  Turkish Respiratory Journal
 December 2002, Volume 3, Number 3, Page(s) 106-108
7 - G. Amelung. Hidatidosis y enfermedad hidatídica. Monografía. Universidad Nacional de la Patagonia Austral.
8 - Vargas-Serrano B, Ferreiro-Arguelles C, Rodriguez-Romero R, Marcos del Rio N. Imaging findings in renal hydatid disease. Eur Radiol 1997; 7:548-551
9 - J.M. Abascal J, R. Matos Calvo.Quiste renal simulando hipernefroma. Actas Urológicas Espanolas, ISSN 0210-4806, Vol. 29, Nº. 2, 2005 , Págs. 223-229
10 - A. Ünsal, E. Çimentepe, G. Dilmen, S. Yenidünya, R. Saglam. An unusual cause of renal colic: Hydatiduria International Journal of Urology Vol. 8 Issue 6 Page 319 June 2001
11 - R. Rabi,  H. Rais , Joual A, AE. Moussaoui, Benjelloun S. Diagnostic and therapeutic problems of an atypical cyst of the kidney. Ann Urol (Paris).1999;33(1):25-8.
12 - Gogus C, Safak M, Baltaci S, Turkolmez K. Isolated renal hydatidosis: experience with 20 cases. J.Urol.  2003; 169 (1): 186-9.
13 - Laucks SP, Mclachlan MS: Aging and simple cysts of the kidney. Br J Rad 1981;54:12-14.
14 -  Tada S, Yamagishi J, Kobayashi H, Hata Y, Kobari T: The incidence of simple renal cyst by computed tomography. Clin Rad 1983;34:437-439.
15 - Hartman DS, Davis CJ, Johns T, Goldman SM: Cistyc renal cell carcinoma. Urology 1986;28:145-153.
16 - Cloix P, Martin X, Pangaud C, Marechal JM, Bouvier R, Barat D, Dubernard JM: Surgical management of complex renal cysts : a series of 32 cases. J Urol 1996;156:28-30.
17 - Yamazaki Y, Toma H, Nakazawa H, Nakamura R, Kato N, Ryoji O: Evaluation of complicated renal cyst: a comparison of CT and MR imaging. Hinyokika Kiyo 1992;38:635-640.

 

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (25/06/2007 18:47:50)

Bonito trabajo que no he podido leer hasta la fecha. Yo tambien creo que el primer caso es una hidatidosis. ESta la podemos encontrar donde menos te la piensas y hay que pensar en patologías infecciosas, además de las tumorales.
Gracias por la presentación y os animo a seguir haciendolo.
Un abrazo. Emilio


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