9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 943. Comunicación libre

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Fonte Medicina Diagnóstica Rua São Sebastião, 18 s.1101 Ingá, Niterói, RJ, BRASIL CEP24.210-110 Tel-fax: (55 21) 2622-3348 andreapires@fontemd.com.br www.fontemd.com.br

Asociación de linfoma de zona marginal extranodal (linfoma MALT) gástrico y hepatitis C. Relato de un caso

Andréa Rodrigues Cordovil Pires^[1], Margareth da Cruz^[1], Silvia Elena Navas-Alfaro^[1], Fabrício de Oliveira Corrêa^[2], Glauco Barbieri^[3], Mixel Tenenbaum^[2]
(1) Fonte Medicina Diagnóstica Ltda., Niterói, Rio de Janeiro BRASIL
(2) Centro Oncológico de Niterói, Niterói, Rio de Janeiro BRASIL
(3) Gastroscopy, Niterói, Rio de Janeiro BRASIL

Resumen

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INTRODUCCIÓN: Recientemente ha sido también descrita la asociación entre hepatitis C y linfomas, principalmente el linfoma de la zona marginal (nodal o extranodal). PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 53 años, natural de Rio de Janeiro, Brasil, quien procuró atención médica con queja de “aumento de glóbulos blancos”, siendo portador de hepatitis C hace 14 años y estando en acompañamiento regular desde entonces con un gastroenterólogo. Hace aproximadamente 2 años se viene quejando de dolor epigástrico importante que se aliviaba parcialmente con el uso diario del omeprazol. El hemograma reveló 258,300 leucocitos con 97% de linfocitos. A través de realización de biopsia de médula ósea fue diagnosticado linfoma no Hodgkin, de células B de bajo grado. Como la biopsia de médula ósea sugirió el diagnóstico de linfoma de la zona marginal/extranodal como linfoma MALT, fue decidido realizar endoscopia digestiva alta para realización de biopsia gástrica. El diagnóstico fue de infiltración gástrica por linfoma de la zona marginal extralinfonodal – linfoma MALT gástrico con investigación de H. pylori negativa. Después de 2 ciclos de quimioterapia CHOP (1°) e COP (2°), el paciente presenta 44,3 mil leucocitos con 155 mil plaquetas y Hb 11,3 gr/dl. El gastroenterólogo que lo acompaña, decidió no iniciar el tratamiento para hepatitis C. Hay diversas asociaciones definidas entre linfomas y enfermedades infecciosas, particularmente EBV, HTLV1, HHV8 y Helicobacter pylori. DISCUSIÓN: Además de ayudar al entendimiento de la génesis de los linfomas, estudios de esas asociaciones también pueden tener impacto en el tratamiento, una vez que es frecuente la descripción de mejoría del cuadro asociado a la neoplasia después del tratamiento de la enfermedad infecciosa asociada.

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Presentación del caso

Paciente del sexo masculino, 53 años, natural de Rio de Janeiro, Brasil, quien procuró atención médica con queja de “aumento de glóbulos blancos”. Fue solicitado hemograma completo como parte de exámenes preoperatorios para realización de biopsia hepática, pues el paciente es portador de hepatitis C hace 14 años e desde entonces está en acompañamiento regular por un gastroenterólogo. Fue referida queja de pérdida de peso de aproximadamente 14kg desde el diagnóstico de la hepatitis C, sin embargo no notó peoría en los últimos meses. Negó fiebre y sudoración nocturna, pero hace aproximadamente 2 años se viene quejando de dolor epigástrica importante que se aliviaba parcialmente con el uso diario de omeprazol. Negó cualquier tipo de sangrado digestivo. En la historia patológica pre-egresa refirió utilización de bloqueador de canal de calcio para tratamientote hipertensión arterial leve y transfusión sanguínea a los 9 años. Al examen clínico el paciente presentó hepatomegalia a 8cm del reborde costal derecho, indolora y sin nodulaciones. El bazo no fue palpable. Ausencia de ganglios palpables periféricos.

Exámenes de admisión:

Hemograma con leucometría total de 258,3 mil, con predominio absoluto de linfocitos maduros, algunos nucleolados (97%), con inmunofenotipo positivo para CD5, CD19, CD20, CD22, CD79b, CD25, clonalidad para KAPPA y CD38 (expresión fuerte) - conclusión: inmunofenotipo compatible con enfermedad linfoproliferativa B. Correlacionar con la hipótesis diagnóstica de LNH-B (CD23-) y con la clínica.

VIH negativo / HBSAg no reactivo / Alfa feto proteína 3,3 / TGO 83 / TGP 74 / Hierro 150 / Ferritina 411 / INR 1,19 / PTT 1,16.

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Estudio anatomopatológico

Biopsia de medula ósea exhibiendo 90% de celularidad hematopoyética, con representación predominante (>50%) de células linfoides pequeñas y clivadas que infiltran difusamente la cavidad medular, teniendo de permeo escasa representación de las tres series Mielóides. Fue realizado examen inmunohistoquímico que demostró células linfoides neoplásicas con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20; el anticuerpo anti-antígeno Ki67 evidenció bajo índice de proliferación celular (menor que 10%). Hubo inmunonegatividad con los demás anticuerpos utilizados – CD10, CD43, ciclina D1 e DBA44. Conclusión: Linfoma no Hodgkin de pequeñas células B, de bajo grado, SOE.

Después de confirmación de Linfoma no Hodgkin B de bajo grado en la biopsia de médula ósea fue iniciado esquema CHOP con manutención del estado general e mejoría parcial de la leucometría total (de 258,3 mil para 145,6 mil) sen señales de lisis tumoral. Como la biopsia de médula ósea sugirió el diagnóstico de linfoma de la zona marginal extranodal / linfoma MALT, fue decidido realizar endoscopia digestiva alta para realización de biopsia gástrica.

Endoscopía: Estómago – lago mucoso con cantidad normal de secreción en esta oportunidad. Fondo con pliegues mucosos normales, pero con mucosa exhibiendo enantema de grado moderado. Cuerpo y antro con forma, distensibilidad e volumen normales. La mucosa presenta difusamente enantema de grado moderado, con discreta nudosidad en la región prepilórica.

Biopsia gástrica demostró células linfoides infiltrando difusamente la mucosa gástrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20. Presencia de plasmocitosis subepitelial con inmunopositividad predominante del anticuerpo anti cadena ligera de la inmunoglobulina tipo Kappa. El anticuerpo anti citoqueratinas coctel AE1/AE3 evidenció raras áreas de lesión linfoepitelial. Conclusión: Infiltración gástrica por linfoma de la zona marginal extralinfonodal – Linfoma MALT. Investigación de H. pylori fue negativa.

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Figura 1: Linfoma no Hodgkin de bajo grado en la biopsia de médula ósea. HE, 4X.

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Figura 2: Linfoma no Hodgkin de bajo grado en la biopsia de médula ósea. HE, 40x.

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Figura_3: Linfoma no Hodgkin B de bajo grado en la biopsia de médula ósea - “imprint”, CD20, 40x.

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Figura 4: Endoscopía, estómago – la mucosa presenta difusamente enantema de grado moderado, con discreta nudosidad en la región prepilórica

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Figura 5: células linfoides infiltrando difusamente la mucosa gástrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20. IHQ, 4X.

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Figura 6: células linfoides infiltrando difusamente la mucosa gástrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20 y rara área de lesión linfoepitelial. IHQ, 40x.

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Figura 7: plasmocitosis subepitelial con inmunonegatividad com el anticuerpo anti cadena ligera de la inmunoglobulina tipo Kappa. IHQ, 40X.

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Figura 8: plasmocitosis subepitelial con inmunopositividad predominante del anticuerpo anti cadena ligera de la inmunoglobulina tipo Lambda. IHQ, 40X.

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- Estudio anatomopatológico

Después de 21 días del primer ciclo de quimioterapia fue realizado nuevo ciclo, ahora con COP (sin Adriamicina), y en el último hemograma el paciente presentó 44,3 mil leucocitos con 155 mil plaquetas y Hb 11,3 gr/dl. A pesar del H. Pylori haber sido negativo, fue decidido realizar el tratamiento con esquema triple clásico con amoxicilina, claritromicina y lansoprazol, pues hay relatos en la literatura médica de esta conducta. Otra discusión sobre este caso recae acerca de si el tratamiento de la hepatitis C influenciaría en el pronóstico de este paciente con Linfoma MALT. Hasta el momento el gastroenterólogo que acompaña el paciente decidió no iniciar el tratamiento.

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- Estudio anatomopatológico

Los linfomas de la zona marginal, nodales o extranodales, han sido relacionados a diversos agentes infecciosos. El más comúnmente descrito es la bacteria Helicobacter pylori (linfoma gástrico), pero la cantidad de agentes infecciosos relacionados viene creciendo e incluye también Borrelia burgdorferi (piel), Campylobacter jejuni (intestino delgado), Chlamydia psittaci (anexos oculares) y el virus de la hepatitis C (bazo y otros órganos). Probablemente la oncogénesis en estos casos está relacionada a la estimulación crónica del sistema inmunológico y no a alteraciones genéticas/transformaciones celulares directas, como en los casos de otros virus asociados a neoplasias hematológicas, tales como el virus Epstein-Barr (EBV), herpervirus humano 8 (HHV8) y virus linfotrópico humano T (HTLV-1). Además de auxiliar al entendimiento de la génesis de los linfomas, estudios de esas asociaciones también podrían tener impacto en el tratamiento, una vez que es frecuente la descripción de mejoría del cuadro asociado a la neoplasia después del tratamiento de la enfermedad infecciosa asociada.

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- Estudio anatomopatológico

1. Hepatitis C virus infection and non-Hodgkin's lymphoma: a review and case report of nine patient. Lizardi-Cervera J, Poo JL, Romero-Mora K et al. Ann Hepatol. 2006 Oct-Dec;5(4):257-62.

2. Marginal zone lymphoma. Shaye OS, Levine AM. J Natl Compr Canc Netw. 2006 Mar;4(3):311-8.

3. Infectious agents in mucosa-associated lymphoid tissue-type lymphomas: pathogenic role and therapeutic perspectives.Guidoboni M, Ferreri AJ, Ponzoni M et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2006 Jan;6(4):289-300.

4. Infection-associated lymphomas derived from marginal zone B cells: a model of antigen-driven lymphoproliferation. Suarez F, Lortholary O, Hermine O, Lecuit M. Blood. 2006 Apr 15;107(8):3034-44.

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- Estudio anatomopatológico

- Clóvis Klock (02/05/2007 13:38:38)

Un caso interesante. Bonitas fotos. Gracias.

- Andréa Rodrigues Cordovil Pires (06/05/2007 22:37:07)

¡Muchas gracias!

- Andréa Rodrigues Cordovil Pires (09/05/2007 19:57:23)

Artículo publicado hoy en el "Journal of American Medical Association - JAMA":

Risk of Non-Hodgkin Lymphoma and Lymphoproliferative Precursor Diseases in US Veterans With Hepatitis C Virus. Thomas P. Giordano et al. JAMA.2007;297:2010-2017.

"Conclusions: Hepatitis C virus infection confers a 20% to 30% increased risk of non-Hodgkin lymphoma overall, and a 3-fold higher risk of Waldenström macroglobulinemia, a low-grade lymphoma. Risks were also increased for cryoglobulinemia. These results support an etiological role for HCV in causing lymphoproliferation and causing non-Hodgkin lymphoma."

- Lizbet María León Herrera (09/05/2007 21:47:55)

Interesante el trabjo, los felicito.

- Andréa Rodrigues Cordovil Pires (23/05/2007 11:44:38)

Muchas gracias por las felicitaciones!

- Maria Laura Haramboure (02/06/2007 23:23:03)

Muy interesante. Gracias

- juan ezquerra (01/09/2008 19:47:19)

gracias por la publicacion,util, ahroa que estoy investigando al ZML nodal, talvez a la actualidad se sepa de la real correlacion (o etilogia?) de VHC y estos linfomas, cualquier informacion por favor a jcez2004@hotmail.com

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