Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

934. Comunicación libre


Direccion de contacto
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Enfermedad de kikuchi Fujimoto en una niña.

Alma Torres Gómez de Cádiz[1], Felipa Elena García García.[2], Alain Serra Ortega[1]
(1) Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”. Ave 31. Esq. 76. Marianao. Ciudad de la Habana. Cuba CUBA
(2) Servicio de Pediatría del Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez”. Ave 31. Esq. 76. Marianao. Ciudad de la Habana. Cuba CUBA

Resumen

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Resumen

Introducción: La Enfermedad de Kikuchi Fujimoto (EKF) es una adenitis necrotizante de causa desconocida que se caracteriza clínicamente por producir linfadenopatías cervicales y acompañarse de un cuadro febril que puede ser prolongado, sudoración  nocturna, pérdida de peso, lesiones dermatológicas en forma de erupción o pápulas y en algunos casos derrames en cavidades. Es frecuente que este cuadro clínico alarmante se acompañe de leucopenia y velocidad de sedimentación globular elevada.

El diagnóstico positivo se hace mediante el estudio microscópico del ganglio linfático; cuya característica  relevante es una linfadenitis necrotizante que se acompaña de una población linfo-histiocitaria reactiva, y células mononucleares atípicas que pueden confundirse con un proceso maligno primario o metastático. La evolución de la enfermedad es habitualmente benigna pero se han reportado pacientes que han desarrollado un Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en el curso de la misma.

Presentación del caso: Paciente femenina de 13 años de edad que ingresa en el hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez por fiebre de 6 días de evolución, artralgia generalizada con impotencia funcional y urticaria. Al examen físico se observa aumento de volumen de articulaciones de mano derecha y rodillas y fiebre de 40 grados C que se prolonga durante 30 días. Se realizó medulograma, el cual se informa como proceso reactivo; medulocultivo sin crecimiento de germen alguno. Anemia y  velocidad de sedimentación globular elevada. Por el estado clínico de la paciente, se inicia un tratamiento con antibiótico  y a los 20 días de ingresada  se nota aumento de volumen de ganglios cervicales, dolorosos a la palpación y se realiza biopsia. La paciente se agrava clínicamente y es ingresada en la unidad de terapia intensiva con un síndrome de distress respiratorio, convulsiones, disfunción hepática (ictero,   sangramiento digestivo y cifras de transaminasas elevadas). El estudio microscópico del ganglio linfático reveló un proceso necrotizante paracortical y cariorrexis con una población reactiva de células mononucleares atípicas y una reacción linfo-histiocitaria; basado en esto se emitió el diagnóstico de Enfermedad de Kikuchi Fujimoto. La paciente fue tratada  con esteroides, al inicio parenteral y luego por vía oral y tuvo una rápida mejoría. Han pasado más de dos años del diagnóstico y la paciente se mantiene libre de síntomas y los anticuerpos antinucleares y anti DNA de doble cadenas en busca de LES son negativos.

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Introduccion    

Introducción: La Enfermedad de Kikuchi fujimoto (EKF) también denominada Linfadenitis histiocítica necrotizante, fue descrita inicialmente en Japón en el año 1972 (1,2), reconociéndose su incidencia mayor en los países asiáticos; aunque en la literatura ya aparece reportada la entidad en diversos países( 3-5). Al inicio de la descripción de la enfermedad, era mas frecuente en mujeres, actualmente se ha descrito en hombres. Se considera muy rara en la niñez, aunque hay trabajos reportados de series de casos en niños. La enfermedad se acompaña de adenopatías cervicales, que raramente pueden generalizarse, las localizaciones posteriores son frecuentes. Como síntomas acompañantes, el síndrome febril es constante y puede extenderse por varias semanas, se describe toma del estado general, lesiones de piel en forma de pápulas o urticaria, Pérdida de peso, nauseas, vómitos y sudoraciones nocturnas. Las localizaciones extranodales de la enfermedad son raras, aunque existen reportes, de casos con compromiso de hígado, piel y médula ósea (6-11). En el estudio humoral de estos pacientes es frecuente encontrar leucopenia y tasas de sedimentación globular elevada. La anemia también ha sido reportada. La etiología es desconocida y aunque se ha comentado su asociación con infecciones virales, esto no se ha documentado fehacientemente. Se han reportado numerosos casos de pacientes que han desarrollado un Lupus Eritematoso Sistémico en el curso de la enfermedad (12) El diagnóstico positivo se hace con la biopsia de ganglio linfático. El aspecto microscópico relevante es la necrosis paracortical en el ganglio linfático, con abundantes células en cariorrexis, una histiocitosis reactiva y una proliferación linfocitaria atípica, con linfocitos grandes, hipercromáticos que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de un linfoma no Hodgkin. La población linfocitaria CD8 + es superior a la CD4 + y los histiocitos expresan positividad para la mieloperoxidasa y el marcador CD68. El curso clínico de la enfermedad usualmente es benigno.

 

Caso clínico    

Presentación del caso clínico: Paciente femenina de 13 años de edad que ingresa en el Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez con fiebres de 6 días de evolución, urticaria y artralgia de grandes articulaciones. Al examen físico se observa aumento de volumen de las articulaciones de la mano y rodilla derecha y lesiones de urticaria. Se realizan los análisis complementarios siguientes: Hemograma: al ingreso Hb. 12.2 g/l, Leucocitos 18,0x10-9 g/l, Segmentados 0.83, linfocitos 0.7, monocitos 0.8. Eritrosedimentación 62 mm/h Lámina periférica. leucocitosis, neutrofilia, granulaciones tóxicas. Hemograma evolutivo. Hb: 10.8 g/l, leucocitos 21,6x10-9 g/l, juveniles 0.2, segmentados 0.79, eosinófilos 0.6, linfocitos 0.10. Eritrosedimentación 75 mm/h Coagulograma: Plaquetas 134x10-9 g/l T.Protrombina: Paciente 37’, Control 14’ T.K: Paciente 38’, control 40’ TGP 81 u/l TGO 98 u/l T.Coagulación: 9’’ Hemocultivos. Se realizaron 3 y en ninguno se obtuvo crecimiento bacteriano. Medulograma: aspecto reactivo compatible con un proceso séptico. Gota gruesa (plasmodium (-)) Serología: Citomegalovirus y Herpes virus mostraron títulos no concluyentes para diagnóstico. Se inicia un tratamiento con Ciprofloxacina y desaparece la inflamación de las articulaciones pero persiste la fiebre que alcanza hasta 40oC. A los 20 días aproximadamente de su evolución aparecen adenopatías cervicales, dolorosas a la palpación y se indica biopsia. Estando bajo tratamiento con antibióticos; cefalosporina y vancomicina, la paciente hace un síndrome de distress respiratorio y es ingresada en la sala de terapia intensiva, donde se agrava y hace convulsiones, disfunción hepática (ictero, sangramiento digestivo, hepatomegalia y cifras altas de transaminasas). El estudio microscópico de los ganglios linfáticos reveló una linfadenitis necrotizante paracortical predominantemente, con depósitos fibrinoide en las paredes de vasos pequeños, intensa cariorrexis, abundantes histiocitos y lo mas relevante fueron las poblaciones de linfocitos grandes, algunos de aspecto monocitoides, con citoplasma escaso e hipercromacia nuclear CD8+ predominantemente. El diagnóstico emitido entonces fue Enfermedad de Kikuchi Fujimoto con la recomendación de estudios para investigar un LES. La paciente fue tratada con esteroides al inicio por vía parenteral y posteriormente por vía oral. Los estudios de anticuerpos antinucleares y anticuerpos de DNA de doble cadena, mas el estudio clínico buscando criterios de LES son negativos. Actualmente la paciente muestra buen estado de salud y es seguida por consulta dos años después del inicio de su enfermedad.

 

Fig. 1: - <div style=fiogf49gjkf0dVista panorámica que muestra linfadenitis necrotizante con predominio paracortical (H/E-4X).">
Fig. 1: -

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Vista panorámica que muestra linfadenitis necrotizante con predominio paracortical (H/E-4X).


Fig. 2: - <div style=fiogf49gjkf0dVista a mayor aumento que revela poblaciones de linfocitos grandes, algunos de aspecto monocitoides, con citoplasma escaso e hipercromacia nuclear (H/E-40X).">
Fig. 2: -

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Vista a mayor aumento que revela poblaciones de linfocitos grandes, algunos de aspecto monocitoides, con citoplasma escaso e hipercromacia nuclear (H/E-40X).


Fig. 3: - <div style=fiogf49gjkf0dZonas de necrosis, intensa cariorrexis y abundantes histiocitos (H/E-20X).">
Fig. 3: -

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Zonas de necrosis, intensa cariorrexis y abundantes histiocitos (H/E-20X).


Fig. 4: - <div style=fiogf49gjkf0dVéase los depósitos fibrinoides en las paredes de vasos pequeños (H/E-100X).">
Fig. 4: -

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Véase los depósitos fibrinoides en las paredes de vasos pequeños (H/E-100X).




Discusión    

Discusión: La EKF desde que se describió inicialmente en 1972, fue definida como una linfadenitis necrotizante, mas frecuente en mujeres. Posteriormente a este reporte han aparecido numerosos casos en la literatura mundial y es relevante su asociación con enfermedades virales y la asociación con el LES (13). Al comienzo se planteaba que era poco frecuente en niños, actualmente hay numerosos reportes de pacientes en edades pediátricas. El caso que aquí presentamos, tuvo un debut clínico dramático, con un síndrome febril, toma del estado general y una artralgia que dominaba el cuadro, acompañado todo esto de un síndrome adénico no muy llamativo. Por todo este cuadro sintomático el pensamiento clínico fue orientado hacia el estudio de un LES, a la vez que se tomaba una biopsia del ganglio cervical, donde se observó una linfadenitis necrotizante con una población linfocitaria atípica que sugirió el diagnóstico de la entidad. En esta paciente todas las pruebas para sustentar el diagnóstico de LES fueron negativas y actualmente está asintomática bajo seguimiento clínico.

 

Bibliografía    

1. Fujimoto Y,Kozima Y, Yamaguchi K. Cervical subacute necrotizing lymphadenitis. A new clinicopathologic agent. Naika. 1972;30 :920 –927
2. Kikuchi M. Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis. Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi. 1972;35 :379 –380
3. Song SY, Kwon WH, Han CH, Chung HR, Kim SY, Kwon YD. A case of subacute necrotizing lymphadenitis. J Korean Pediatr Soc. 1990;33 :714 –720
4. Debley JS, Rozansky DJ, Miller ML, Katz BZ, Greene ME. Histiocytic necrotizing lymphadenitis with autoimmune phenomena and meningitis in a 14-year-old girl. Pediatrics. 1996;98 :130 –133
5. Charalabopoulus K, Papalimneou V. Kikuchi Fujimoto disease in Greece. Study of four cases and review of the literature. In Vivo 2002;16(5):311-6.
6. O'Neill D, O'Grady J, Variend S. Child fatality associated with pathological features of histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease). Pediatr Pathol Lab Med. 1998;18 :79 –88
7. Murga Sierra ML, Vegas E, Blanco-Gonzalez JE, Gonzalez A, Martinez P, Calero MA. Kikuchi's disease with multisystemic involvement and adverse reaction to drugs. Pediatrics. 1999;104(2) .
8. Lien CH, Yang W, Tsai YC, Huang PH. Kikuchi's disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis): report of one case. Acta Pediatr Taiwan. 1999;40 :344 –347
9. Hong JY, Bae SH, Kim YS. Clinical features of subacute necrotizing lymphadenitis in children. J Korean Pediatr Soc. 2002;45 :994 –999
10. Payne JH, Evans M, Gerrad MP. Kikuchi-Fujimoto disease: a rare but important cause of lymphadenopathy. Acta Paediatr. 2003;92 :261 –264
11.Kyung-Yil Lee, Yeong-Heum Yeon, Byung-Churl Lee Kikuchi Fujimoto disease with prolonged fever in children. PEDIATRICS Vol. 114 No. 6 December 2004, pp. e752-e756
12. Martinez-Vazquez C, Hughes G, Bordon J, et al. Histiocytic necrotizing lymphadenitis, Kikuchi-Fujimoto disease, associated with systemic lupus erythematosus. Q J Med. 1997;90 :531 –533
13.Kikuchi M, Yoshizumit T, Nakamura H. Necrotizing lymphadenitis: posible acute toxoplasmic infection. Virchows Arch (Pathol Anat) 1997;376: 247-53.

 

Comentarios

- Ernesto Barrios Grillo (05/05/2007 3:11:17)

El trabajo resulta muy interesante y muestra la dedicación de este colectivo en mantenernos actualizados.

- JORGE SAINZ BALLESTEROS (07/05/2007 1:10:35)

Dr.Jorge Saínz Ballesteros

Muy bonito el caso y muy bien ilustrado. La felicitamos Dra. Alma y también a su colectivo.
Nosotros hemos visto dos casos antes, pero en adultos, uno del Hospital Nacional y otro de Angola.

- Violeta Aragon Carrasco (17/05/2007 23:43:56)

la enfermedad se presento de forma dramatica con un desenlace feliz para la paciente . gracias por compartir este caso tan interesante.

- Victor Leonel Argueta Sandoval (20/05/2007 22:46:39)

El caso también presenta como interesante, la edad, poco frecuente a esta edad, aunque si se han reportado en niños.

- Isidro Machado (09/06/2007 23:14:17)

caso muy interesante y muy bien ilustrado, felicidades alain y todos los demas.


Comentario

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