9º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica

Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

Nº 923. Comunicación libre

Direccion de contacto
Javier Salamanca Santamaría Unidad de Anatomía Patológica Fundación Hospital Alcorcón c/Budapest, 1 28922 Alcorcón. Madrid fjsalamanca@fhalcorcon.es

CARCINOMA INDIFERENCIADO YEYUNAL CON FENOTIPO RABDOIDE. PRESENTACIÓN DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Javier Salamanca Santamaría^[1], Manuel Nevado Santos^[1], Miguel Argüelles Pinto^[1], Miguel Ángel Martínez González^[2], Patricia Dhimes Tejeda^[1], Purificación Domínguez Franjo^[1], Fernando Pinedo Moraleda^[1]
(1) Fundación Hospital Alcorcón ESPAÑA
(2) Hospital Universitario 12 de Octubre ESPAÑA

Resumen

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El tumor rabdoide maligno es una neoplasia infrecuente y altamente agresiva, descrita inicialmente en el riñón de niños. Con posterioridad, se han descrito tumores de morfología similar en otras localizaciones extrarrenales, siendo muy rara su aparición en el intestino delgado con solo 7 casos publicados. Presentamos las características histológicas e inmunohistoquímicas de un carcinoma indiferenciado yeyunal perforado con patrón rabdoide y diseminación metastásica extensa, en un varón de 70 años. Histológicamente, el tumor se caracterizaba por células redondas o poligonales de núcleo excéntrico y vesiculado con nucleolo prominente, citoplasma eosinófilo con inclusiones hialinas perinucleares, y un elevado índice mitósico. El estudio inmunohistoquímico reveló positividad para vimentina, NSE, AE1/AE3, CAM 5.2, CK 19, CK34BE12 y EMA, con un patrón peculiar de inmunotinción para alguno de los marcadores citados en relación con las inclusiones. Cuatro meses y medio después de la cirugía, el paciente se halla en el cuarto ciclo de quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento. El fenotipo rabdoide se considera un rasgo morfológico más que una entidad independiente y, aunque es muy infrecuente, su reconocimiento en tumores de intestino delgado es muy importante ya que suele implicar un comportamiento agresivo y mal pronóstico, al igual que sucede en otras localizaciones.

El tumor rabdoide maligno es una neoplasia poco común y de histogénesis desconocida descrita inicialmente en la esfera urológica (1), aunque con posterioridad se han observado casos en múltiples localizaciones, incluyendo el tracto gastrointestinal (2-20). Dentro del mismo, el intestino delgado representa una topografía casi excepcional, con solo 7 casos publicados en la literatura (Tabla 1) (2, 10-14). Presentamos el caso de un tumor rabdoide maligno de yeyuno con gran diseminación local y regional al diagnóstico. Destacamos sus características histológicas e inmunohistoquímicas, incluyendo algunos patrones peculiares de inmunotinción en relación con las inclusiones intracitoplasmáticas.

Varón de 70 años con antecedentes de peritonitis aguda por apendicitis aguda perforada a los 19 años de edad, gastrectomía parcial por ulcus gástrico hace 40 años y carcinoma urotelial de vejiga 14 años atrás, tratado con RTU, mitomicina intravesical e instilaciones de BCG, con revisiones normales. Consulta por astenia, decaimiento, dolor abdominal y pérdida de 6kg de peso en los últimos meses. El TAC tóraco-abdómino-pélvico revela una masa heterogénea en intestino delgado con perforación, ascitis, neumoperitoneo y afectación metastásica extensa, con varios nódulos hipodensos en ambos lóbulos hepáticos, múltiples adenopatías peripancreáticas, mesentéricas y en región supraclavicular derecha, y una lesión nodular sólida en la glándula suprarrenal izquierda. El paciente es sometido a laparotomía exploradora con hallazgos de neumoperitoneo y peritonitis purulenta difusa, secundarios a una tumoración en asa yeyunal perforada, y enfermedad metastásica diseminada. Se realiza resección intestinal con anastomosis yeyunoyeyunal y biopsia de nódulo hepático. Tras el diagnóstico histopatológico, el paciente inicia tratamiento quimioterápico con carboplatino y taxol, con reducción de dosis del 15% por toxicidad hematológica. Cuatro meses y medio después de la cirugía, el enfermo se halla en el 4º ciclo de quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento.

La pieza de resección yeyunal correspondía a un segmento de intestino delgado de 14 cm de longitud, con una solución de continuidad en su zona central de 2,5 x 2 cm de superficie, con bordes anfractuosos recubiertos de fibrina. A la apertura de la pieza y coincidiendo con la perforación, se identificaba una masa circunferencial de 8 cm de dimensión máxima, que a los cortes infiltraba todo el espesor de la pared intestinal y ulceraba la superficie mucosa (figura 1 y figura 2). La lesión distaba 5 cm de ambos extremos de resección. No se aislaron ganglios macroscópicos de la grasa perivisceral. En envase aparte, se recibieron 5 fragmentos irregulares de tejido hepático subcapsular, que agrupados medían 3 x 2 x 0,8 cm, correspondientes a una de las lesiones hepáticas. Histológicamente, la pared del intestino delgado se encontraba infiltrada por una proliferación neoplásica de células atípicas y poco cohesivas que adoptaban un patrón difuso de crecimiento (figura 3, figura 4 y figura 5). Las células tumorales tenían una morfología redondeada o poligonal con núcleo excéntrico y vesiculado, nucleolo prominente y un citoplasma eosinófilo con inclusiones grandes, esféricas e hialinas (figura 6). El índice mitósico era elevado (figura 7). Existían áreas de hemorragia y necrosis, así como imágenes de invasión vascular (figura 8). No se observó diferenciación glandular, ni focos de carcinoma in situ. El tumor ulceraba la mucosa e infiltraba todo el espesor de la pared, con perforación visceral y peritonitis. Los extremos de resección de la pieza se hallaban libres de infiltración tumoral. En las áreas de ulceración o necrosis se apreciaban numerosas esporas y pseudohifas de Candida albicans (figura 9). En la grasa perivisceral se halló un único ganglio microscópico sin evidencia de metástasis. Los cortes histológicos del hígado también mostraban infiltración por el mismo tumor, con afectación del margen de resección (figura 10). Con técnicas de inmunohistoquímica (Tabla 2), las células proliferantes mostraron positividad difusa e intensa para vimentina (figura 11) y NSE a nivel citoplasmático, exceptuando la región de la inclusión intracitoplásmática. AE1/AE3 (figura 12), CAM 5.2 (figura 13) y CK 19 (figura 14) también fueron positivas a nivel citoplasmático, pero con realce intenso en la periferia de la inclusión. Con CK 34BE12 se observó una fuerte tinción “en anillo”, coincidiendo con la periferia de la inclusión intracitoplasmática (figura 15). El EMA se expresaba tanto en la membrana plasmática como en el citoplasma de las células tumorales. La proteína S-100, CK 20, CEA, CA-125, cromogranina A, sinaptofisina, HMB-45, MELAN-A, desmina, C-kit, CD34 y p-53 fueron negativos. El índice proliferativo (Ki-67) fue del 80% (figura 16). Los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos eran los de un carcinoma pobremente diferenciado con fenotipo rabdoide. El estudio ultraestructural demostró una proliferación celular en sábana constituída por células poligonales con aumento de masas de filamentos intermedios en localización paranuclear, que desplazan el núcleo y al resto de las organelas.

Figura 1 - <div style= fiogf49gjkf0dSecciones macroscópicas del tumor yeyunal transmural. La superficie de corte es sólida, de color blanquecino y con áreas de hemorragia.">
Figura 1 -

Secciones macroscópicas del tumor yeyunal transmural. La superficie de corte es sólida, de color blanquecino y con áreas de hemorragia.

Figura 2 - <div style= fiogf49gjkf0dFotografía de una de las laminillas teñida con HE, perteneciente a una de las secciones del tumor.">
Figura 2 -

Fotografía de una de las laminillas teñida con HE, perteneciente a una de las secciones del tumor.

Figura 3 - <div style= fiogf49gjkf0dImagen panorámica de la lesión (H&E).">
Figura 3 -

Imagen panorámica de la lesión (H&E).

Figura 4 - <div style= fiogf49gjkf0dProliferación difusa de células poligonales en la que, ya a este aumento, pueden apreciarse las características inclusiones citoplasmáticas (H&E).">
Figura 4 -

Proliferación difusa de células poligonales en la que, ya a este aumento, pueden apreciarse las características inclusiones citoplasmáticas (H&E).

Figura 5 - <div style= fiogf49gjkf0dLas células rabdoides muestran gran tendencia a la discohesividad (H&E).">
Figura 5 -

Las células rabdoides muestran gran tendencia a la discohesividad (H&E).

Figura 6 - <div style= fiogf49gjkf0dImagen a gran aumento que muestra la típica morfología rabdoide, con células redondas o poligonales de núcleo grande, vesiculoso y excéntrico con nucleolo prominente, y citoplasma eosinófilo con inclusiones hialinas intracitoplasmáticas (H&E).">
Figura 6 -

Imagen a gran aumento que muestra la típica morfología rabdoide, con células redondas o poligonales de núcleo grande, vesiculoso y excéntrico con nucleolo prominente, y citoplasma eosinófilo con inclusiones hialinas intracitoplasmáticas (H&E).

Figura 7 - <div style= fiogf49gjkf0dEl tumor presenta un elevado índice mitósico.">
Figura 7 -

El tumor presenta un elevado índice mitósico.

Figura 8 - <div style= fiogf49gjkf0dInvasión vascular (H&E).">
Figura 8 -

Invasión vascular (H&E).

Figura 9 - <div style= fiogf49gjkf0dZona del tumor ulcerada y colonizada por numerosas esporas y pseudohifas de Cándida albicans (PAS).">
Figura 9 -

Zona del tumor ulcerada y colonizada por numerosas esporas y pseudohifas de Cándida albicans (PAS).

Figura 10 - <div style= fiogf49gjkf0dImagen correspondiente al nódulo hepático biopsiado, en la que se aprecia el parénquima hepático (izquierda) infiltrado por tumor (derecha).">
Figura 10 -

Imagen correspondiente al nódulo hepático biopsiado, en la que se aprecia el parénquima hepático (izquierda) infiltrado por tumor (derecha).

Figura 11 - <div style= fiogf49gjkf0dPositividad citoplasmática intensa y difusa para vimentina, que respeta la zona ocupada por las inclusiones intracitoplasmáticas (Vimentina). Con NSE se observó un patrón de inmunotinción similar.">
Figura 11 -

Positividad citoplasmática intensa y difusa para vimentina, que respeta la zona ocupada por las inclusiones intracitoplasmáticas (Vimentina). Con NSE se observó un patrón de inmunotinción similar.

Figura 12 - <div style= fiogf49gjkf0dPositividad citoplasmática intensa y difusa, con realce intenso en la periferia de la inclusión (AE1/AE3).">
Figura 12 -

Positividad citoplasmática intensa y difusa, con realce intenso en la periferia de la inclusión (AE1/AE3).

Figura 13 - <div style= fiogf49gjkf0dPositividad citoplasmática, con realce en la periferia de la inclusión (CAM 5.2).">
Figura 13 -

Positividad citoplasmática, con realce en la periferia de la inclusión (CAM 5.2).

Figura 14 - Positividad citoplasmática, con realce en la periferia de la inclusión (CK 19).

Figura 15 - <div style= fiogf49gjkf0dMarcaje intenso “en anillo”, coincidiendo con la periferia de la inclusión intracitoplasmática (CK34BE12).">
Figura 15 -

Marcaje intenso “en anillo”, coincidiendo con la periferia de la inclusión intracitoplasmática (CK34BE12).

Figura 16 - <div style= fiogf49gjkf0dEl tumor muestra un elevado índice proliferativo (Ki 67).">
Figura 16 -

El tumor muestra un elevado índice proliferativo (Ki 67).

Los tumores rabdoides malignos son neoplasias infrecuentes y muy agresivas, descritas inicialmente por Beckwith y Palmer (1) en 1978 como una posible variante del tumor de Wilms. Posteriormente, se han descrito en otras localizaciones extrarrenales, incluyendo el aparato gastrointestinal: esófago (2), estómago (2-6), colon (7-9), intestino delgado (2, 10-14), hígado (15) y páncreas (11, 16-20). Los carcinomas con rasgos rabdoides en el intestino delgado son excepcionales y, hasta donde sabemos, sólo se han publicado 7 casos previos en la literatura (3 en el yeyuno, 1 en el duodeno y otro en íleon. En 2 casos no se precisa la localización exacta) (Tabla 1) (2, 10-14). 4 casos se dieron en mujeres y 3 en varones, con un rango de edad entre 52 y 70 años (media: 59 años). Dos pacientes presentaban afectación multifocal, con dos tumores intestinales en uno de los casos (2) y hasta once tumores en el otro (14). El diámetro máximo oscila entre 0,5 y 10 cm. Las localizaciones metastásicas más frecuentes fueron los ganglios linfáticos, las glándulas superarrenales y el hígado, al igual que sucede con nuestro paciente. En el caso descrito por Kunze y cols (14), los autores consideran que existía afectación tumoral multicéntrica, con localizaciones primarias en pared costal y glándula suprarrenal derecha, además de en el yeyuno. Exceptuando un único paciente que no presentaba enfermedad diseminada y que permanece vivo 18 meses después de la cirugía (12), en el resto el comportamiento del tumor fue muy agresivo: la supervivencia media fue de aproximadamente 3 meses, sin contar un paciente (12) que falleció por complicaciones quirúrgicas (aunque presentaba enfermedad metastásica, lo que implica un pronóstico malo). Histológicamente, los tumores rabdoides se caracterizan por una población monomorfa de células discohesivas, grandes y poligonales, con abundante citoplasma eosinófilo que contiene inclusiones paranucleares hialinas. El núcleo es grande y excéntrico con nucleolo prominente. Los marcadores de inmunohistoquímica (Tabla 2) muestran expresión variable, aunque los anticuerpos más constantes son la vimentina y los marcadores epiteliales (AE1/AE3, EMA y CAM 5.2). Además, en los casos de localización intestinal se han descrito positividades frente a KiMP1, NSE (también en nuestro caso), CD68, alfa1 anti-tripsina, alfa1 anti-quimiotripsina, lisozima, mioglobina, CK8 y CK18 (10, 11, 14). Nuestro caso presenta la particularidad de que la vimentina (al igual que la NSE) es positiva a nivel citoplasmático, pero no en la región ocupada por la inclusión. Esto contrasta con los resultados obtenidos por otros autores, en los que las inclusiones intracitoplasmáticas eran positivas para este anticuerpo (11, 13). Destacamos también el patrón de inmunotinción “en anillo” que hemos obsevado con CK34BE12, coincidiendo con la periferia de la inclusión, así como también la positividad citoplásmica con realce en la perifera de la inclusión frente a AE1/AE3, CAM 5.2 y CK 19. Ultraestructuralmente, las inclusiones intracitoplasmáticas se corresponden con haces entrelazados o remolinos de filamentos intermedios. La célula de origen de estos tumores se desconoce. Sobre la base de los hallazgos inmunohistoquímicos y ultraestructurales, se han postulado varias estirpes celulares (neural, neuroendocrina, histiocítica, epitelial y células pluripotenciales), por lo que probablemente el tumor rabdoide representa un fenotipo más que una entidad clinicopatológica. En cuanto a la colonización fúngica del tumor, es un hallazgo relativamente frecuente en procesos tumorales ulcerados, especialmente en estados de inmunosupresión (6). En resumen, hemos presentado un caso muy poco común de un carcinoma diseminado de yeyuno con morfología rabdoide y patrón inmunohistoquímico peculiar, en un varón de 70 años. El reconocimiento del fenotipo rabdoide en los tumores es importante, ya que implica un comportamiento agresivo y mal pronóstico, independientemente de su histogénesis y localización.

Tabla 1. Tumores rabdoides en el intestino delgado. Datos clínicos

Autor (año)	Caso	Edad/Sexo	Localización	Tamaño	Otras localizaciones/Metástasis	Supervivencia
Chen y cols.¹⁰ (1998)	1	54/M	Yeyuno	10 cm	cavidad pélvica, peritoneo, recto, superficie de sigma, GL regionales, hígado	34 dias
Lee y cols.¹³ (1998)	2	58/M	Duodeno	5 cm	ID, GL mediastínicos	<1 mes
Al-Nafusi y O’Donnell¹¹ (1999)	3	65/M	Yeyuno	8 cm	GSR, GL cervicales y mediastínicos, ID	3 meses
Abdulkader y cols.¹² (2002)	4	58/H	ID	10 cm	Hígado, GSR dcha e izq	Muerto post-cirugía
Abdulkader y cols.¹² (2002)	5	56/H	Íleon	6 cm	-	Vivo a los 18 meses
Amrikachi y cols.²(2002)	6	70/M	ID	Dos lesiones (8 y 10 cm)	Retroperitoneo, cabeza de páncreas	10 meses
Kunze y cols.¹⁴(2007)	7	52/H	Yeyuno	Múltiples (11) tumores (0,5-4,5 cm)	Pared costal, GSR dcha e izq^x, GL, pulmones	2 semanas
Nuestro caso (2007)	8	70/H	Yeyuno	8 cm	Hígado, GSR izq, GL peripancreáticos, mesentéricos y supraclaviculares dchos	Vivo a los 4,5 meses

M: mujer; H: hombre; GL: ganglios linfáticos; ID: intestino delgado; GSR: glándula suprarrenal.

^x En el caso 7, los autores consideran la afectación de la pared costal y de las glándulas suprarenales como primaria, no metastásica.

Tabla 2. Tumores rabdoides de intestino delgado. Estudio inmunohistoquímico.

Autor (año)	Caso	Anticuerpos más frecuentes				Otros anticuerpos
Autor (año)	Caso	Vim	AE1/AE3	EMA	CAM5.2	Positivos	Negativos
Chen y cols.¹⁰ (1998)	1	+++	-	+	NR	0	Desmina, S100, HHF-35, HMB-45, CD3, CD20, CD30, CD34, LCA, CD45RO
Lee y cols.¹³ (1998)	2	+++	++	+++	NR	CK de bajo peso molecular, NSE	CEA, CK de alto peso molecular
Al-Nafussi y O’Donnell¹¹ (1999)	3	+	NR	+	+++	0	S-100, desmina, CEA
Abdulkader y cols.¹² (2002)	4 y 5	++	++	NE	++	0	NE
Amrikachi y cols.²(2002)	6	+++	++	NR	NR	0	CEA, desmina, SMA, LCA
Kunze y cols.¹⁴(2007)	7	+++	NR	-	NR	KiM1P, CD68, a₁-antitripsina, a₁-antiquimiomotripsina, lisozima, mioglobina, CK8, CK18	CD34, NSE, S-100, sinaptofisina, neurofilamentos, CD99, cromogranina A, HHF35, desmina, HMB-45, c-kit
Nuestro caso (2007)	8	+++	+++	++	+++	CK19, NSE, CK34BE12	S-100, CK20, CEA, CA125, cromogranina A, sinaptofisina, HMB-45, Melan-A, desmina, CD34, c-kit, p53

Vim, vimentina; EMA, antígeno epitelial de membrana; LCA, antígeno leucocitario común; NSE, enolasa neuronal específica; CEA, antígeno carcinoembrionario; SMA, actina de músculo liso; NR, no realizado; 0, ninguno; NE, no especificado; +, focalmente positivo; ++, positivo; +++, intensamente positivo; -, negativo.

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- Pablo Raúl de Posada Jiménez (06/05/2007 4:16:06)

cada día reconozco que debo conocer más y relacionarse más con esa gran madre de la medicina que se llama AP

- Juan Pablo Garcia de la Torre (07/05/2007 14:30:30)

Infrecuente e interesante caso. Enhorabuena por la iconografía. Un saludo para el Dr. Salamanca y compañeros de Alcorcón.
Juan Pablo

- Daniel Azorín (08/05/2007 14:26:34)

Excelente iconografía y revisión de la literatura. Enhorabuena a los compañeros de Alcocón y en especial al Dr. Salamanca

- Mario Miguel Morales Wong (30/05/2007 17:53:23)

todos los tumores del intestino delgado son infrecuentes, los más comunes son lo adenocarcinomas, carcinoides, linfomas, solo entre un 2 y un 4 % según la literatura,
este es aún más infrecuente, no por ello menos interesante como lo que acaban de presentar saludos gracias

- Maria Laura Haramboure (03/06/2007 21:35:57)

interesante y con excelentes fotos.

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