Direccion de contacto Hospital "Valle de los Pedroches".
C/ Juan del Rey Calero S/N.
CP: 14400. Pozoblanco (Córdoba).
Tlf.: +34 957026418.
Correo-e: apatologica.asnc.sspa@juntadeandalucia.es
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Tumor mixto de células germinales testicular con manifestación primaria abdominal. Presentación de un caso con correlación citohistológica.
Francisco Jiménez Burgos[1], Mª del Mar Moreno Rodríguez[1], Adolfo Cruz Muñoz[2], María Cara García[3], Antonio Cosano Álvarez[2], Javier Esquivias López-Cuervo[4]
(1) Unidad de Anatomía Patológica.
Hospital "Valle de los Pedroches"
Pozoblanco (Córdoba) ESPAÑA (2) Servicio de Cirugía General.
Hospital "Valle de los Pedroches"
Pozoblanco (Córdoba) ESPAÑA (3) Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital "Valle de los Pedroches"
Pozoblanco (Córdoba) ESPAÑA (4) H. U. "San Cecilio"
Granada ESPAÑA
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Resumen
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fiogf49gjkf0d Introducción:
La mayor parte de los tumores testiculares son tumores mixtos de células germinales, dependiendo de los componentes del tumor la respuesta a quimioterapia y pronóstico. La presencia de un tipo tumoral puede ser tan puntual, que en caso de discordancia entre el diagnóstico histológico y la clínica, por ejemplo con los marcadores tumorales, hace necesaria la revisión del caso incluyendo más material.
Los tumores de células germinales tienen una incidencia anual de 3.8 casos/100.000 habitantes. Son más frecuentes entre el comienzo de la pubertad y los 30-40 años, en pacientes con alteraciones de la fertilidad, y paciente con tumores previos en el testículo contralateral. El desarrollo de estos tumores comienza en la etapa fetal, habiéndose descrito asociación con alteraciones fetales del desarrollo (en testículos criptorquídicos (triple a quíntuple respecto a población normal), crecimiento uterino retardado, hipospadias, edad materna avanzada, ictericia neonatal…)
Hasta un 10% de estos tumores se presentan de inicio ya como enfermedad metastásica abdominal, pulmonar o mediastínica. Hasta un 86% de los casos con afectación ganglionar corresponden a metástasis homolateral a ganglios retroperitoneales. En caso de metástasis por vía hemática, los órganos más frecuentemente afectados son pulmón, hígado, cerebro y hueso.
La ecografía testicular es la prueba de imagen de elección para su diagnóstico, así como la determinación en suero de Alfa Fetoproteína y β-HCG.
Su pronóstico varía con los componentes del tumor y con los los niveles de AFP, β-HCG, y LDH, así como la presencia de metástasis pulmonar.
Los tumores de células germinales pueden presentar fenómenos de regresión, con cicatrización residual característica.
Presentación del caso:
Presentamos un caso de un paciente de 62 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, orquiectomía derecha por criptorquidia (hace 32 años), arritmias cardíacas en tratamiento, herniorrafia inguinal izda. y crural dcha., cirugía de ulcus duodenal perforante y síndrome de Ehlers-Danlos.
Fue remitido al servicio de cirugía por referir dolor abdominal y masa palpable en flanco derecho.
En el servicio de cirugía se explora al paciente, solicitándose TAC abdominal, en el que se describe una tumoración de 13.3x6.4x12 cms. de dimensiones máximas, que se extiende por retroperitoneo, sobrepasando la línea media, y afectando asas de sigma y yeyuno. Se observa también líquido abdominal libre, y adenopatías ilíacas internas, siendo la primera sospecha un liposarcoma retroperitoneal.
El paciente es intervenido quirúrgicamente, remitiendo las piezas y líquido peritoneal para estudio.
A la disección se observa que la tumoración se halla en su mayor parte necrosada y afectada por amplias zonas de hemorragia, mostrando un aspecto mucoide y granular. Se observa un área nodular, de 2.2x2 cms. mejor conservada.
Al microscopio se observó que la citología del líquido peritoneal mostraba grupos celulares atípicos, con tendencia a disposición pseudoglandular, y en la histología una neoplasia epitelial de células claras, con disposición trabecular, en sábana, y ocasionalmente glandular, con un elevado índice mitótico, y gran abundancia de vasos. Ocasionalmente se observaron células multinucleadas, y glóbulos hialinos PAS positivos y diastasa resistentes. La tumoración mostró positividad franca a fosfatasa alcalina placentaria, y escasa para alfa feto proteína y CD30, siendo el diagnóstico final de tumor mixto de células germinales con componente de tumor del saco vitelino y carcinoma embrionario.
El área nodular mejor conservada, correspondía a restos del testículo criptorquídico operado previamente, que había dado lugar al tumor.
Con posterioridad se recibieron los análisis de AFP (elevada) y β-HCG (normal) en el paciente.
Discusión:
La presentación en un paciente varón de masa retroperitoneal como tumoración única, y sobre todo como tumoración heterogénea en el TAC, debe hacer recordar, entre otras opciones, la metástasis de un tumor testicular que ha pasado inadvertido. Debe tenerse muy en cuenta en pacientes con historia de masas herniarias que puedan estar en relación con la presencia de criptorquidia, incluso, como en el caso que presentamos, cuando ésta haya sido extirpada, ya que se han descrito metástasis de estos tumores o recidivas incluso décadas tras la orquiectomía, como es nuestro caso. Se ha descrito en estas recidivas tardías el tumor del saco vitelino como tipo histológico más frecuente.
En casos en que se disponga de material citológico, éste suele ser de fácil diagnóstico como neoplasia epitelial maligna, aunque la tipificación requiere estudio biópsico, con un muestreo amplio para no dejar ningún posible componente de tumor germinal sin diagnosticar, realizando técnicas para CD30, AFP, PLAP, β-HCG, CD117 y keratinas si es necesario.
En general, los tumores germinales no seminomatosos con metástasis ganglionar, tienen una media a alta tasa de curación. Lithogenesis dingey, dicephalous xantholine. Cinesonography cameraman apograph etherification corticosubcortical obtuse lionize, woodless cataclastic megalomastia. esgic
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Introduccion
La mayor parte de tumores testiculares se originan en las células germinales. Más de la mitad de éstos son a su vez tumores mixtos de más de un tipo tumoral, dependiendo del tipo tumoral la respuesta o no, en caso de teratomas, a quimioterapia. La presencia de un tipo tumoral puede ser tan puntual, que en caso de discordancia entre el diagnóstico histológico y la clínica, por ejemplo con los marcadores tumorales, hace necesaria la revisión del caso incluyendo más material.( 1, 2)
Los tumores de células germinales tienen una incidencia anual de 3.8 casos/100.000 habitantes. Son más frecuentes en pacientes de edad entre el comienzo de la pubertad y los 30-40 años, pacientes con alteraciones de la fertilidad, y cuando ya se ha tenido uno en el testículo contralateral (1-2.7% de los casos, y hasta 15% si ambos son criptorquídicos). En general se acepta que el desarrollo de estos tumores comienza en la etapa fetal, habiéndose descrito asociación con alteraciones fetales (en testículos criptorquídicos (triple a quíntuple respecto a población normal), crecimiento uterino retardado, hipospadias, edad materna avanzada, ictericia neonatal…)( 1, 2, 3)
Hasta un 10% de estos tumores se presentan de inicio ya como enfermedad metastásica, con clínica digestiva (afectación abdominal) o respiratoria (afectación pulmonar o mediastínica) Hasta un 86% de los casos con afectación ganglionar corresponden a metástasis homolateral a ganglios retroperitoneales. En caso de metástasis por vía hemática, los órganos más frecuentemente afectados son pulmón, hígado, cerebro (sobre todo coriocarcinomas) y hueso (sobre todo seminomas).( 1, 2)
La ecografía testicular es la prueba de imagen de elección para su diagnóstico. Los tumores de células germinales producen elevación en suero de AFP (tumor del saco vitelino y teratomas) y β-HCG (tumores con componente de sincitiotrofoblasto)
El pronóstico de un tumor mixto de células germinales es peor en ausencia de componente de seminoma, mientras que la presencia de componente de carcinoma embrionario se correlaciona con un estadío clínico II. También se correlaciona con los niveles de AFP, β-HCG, y LDH, así como la presencia de metástasis pulmonar ( 1, 2).
Los tumores de células germinales pueden presentar fenómenos de regresión, con cicatrización residual característica ( 4)
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Presentación del caso
Presentamos un caso de un paciente de 62 años, con antecedentes de HTA, dislipemia, orquiectomía derecha por criptorquidia (hace 32 años), arritmias cardíacas en tratamiento, herniorrafia inguinal izda. y crural dcha., cirugía de ulcus duodenal perforante y síndrome de Ehlers-Danlos, que es remitido por el médico de atención primaria al servicio de cirugía por referir un dolor abdominal de una semana de duración, en flanco derecho, de tipo cólico, no relacionado con vómitos, ni cambios del hábito intestinal, presentando a la exploración física sensación de masa blanda palpable en flanco derecho.
En el servicio de cirugía se explora al paciente, solicitándose colonoscopia (sin hallazgos) y TAC abdominal ccon contraste ( Figura 1), en el que se describe la masa palpada como una tumoración hipodensa, de 13.3x6.4x12 cms. de dimensiones máximas, con grandes zonas sólidas, que capta contraste en su pared y porciones más bajas, y que se extiende por retroperitoneo, desde espinas ilíacas a pelvis menor y canal inguinal derecho, que sobrepasa la línea media, y afecta asas de sigma y yeyuno. Se observa también líquido abdominal libre, por lo que se presupone afectación peritoneal, y adenopatías ilíacas internas. No se observa afectación de hígado, páncreas, suprarrenales, riñones ni bazo, siendo la primera sospecha un liposarcoma retroperitoneal.
El paciente es intervenido quirúrgicamente, encontrándose en la operación ascitis hemorrágica, y una tumoración que presenta aspecto necrótico y cerebroide, encontrándose rota, con fragmentos liberados a peritoneo. Se reseca la tumoración junto con las asas intestinales y peritoneo afectados, reconstruyendo el conducto digestivo, y disecando toda la pelvis y canal inguinal derecho, remitiendo las piezas y líquido peritoneal para estudio.
A la disección se observa que la tumoración se halla en su mayor parte necrosada y afectada por amplias zonas de hemorragia, siendo las zonas mejor conservadas las inmediatamente por debajo de la pseudocápsula que la delimita. Estas zonas muestran un aspecto mucoide y granular, y tacto friable. La tumoración ocupa toda la grasa peritoneal, infiltrando el meso de las asas intestinales, sin afectar a la capa muscular. Se observa un área nodular, de 2.2x2 cms. mejor conservada ( Figura 2).
Al microscopio se observó que la citología del líquido peritoneal mostraba grupos celulares atípicos, con células de núcleos claros, con nucleolos llamativos, citoplasma amplio, denso, con elevación de la proporción núcleo-citoplasma, y con tendencia a disposición pseudoglandular( Figura 3, Figura 4), correspondiéndose en la histología con una neoplasia epitelial de células con citoplasma amplio, claro a denso por zonas, con disposición trabecular ( Figura 5), en sábana ( Figura 6), y ocasionalmente glandular, con gran abundancia de vasos y amplias zonas de hemorragia y necrosis. Ocasionalmente se observaron células multinucleadas, y glóbulos hialinos PAS positivos y diastasa resistentes ( Figura 7). La tumoración mostró positividad franca a fosfatasa alcalina placentaria ( Figura 8), y escasa para alfa feto proteína ( Figura 9) y CD30 ( Figura 10), siendo el diagnóstico final de tumor mixto de células germinales con componente de tumor del saco vitelino y carcinoma embrionario.
El área nodular mejor conservada, correspondía a restos del testículo criptorquídico operado previamente, que habían dado lugar al tumor ( Figura 11).
Con posterioridad se recibieron los análisis de AFP (elevada) y β-HCG (normal) en el paciente.
Figura 1 - TAC con contraste en el que se observa una gran masa pélvica, con captación heterogénea, sobre todo en sus bordes, que parece infiltrar el tubo digestivo.
Figura 2 - Macroscopía de la pieza en la que se observa la relación entre el asa de yeyuno atrapada y la tumoración, que se encuentra abierta, y tras retirar el material necrótico-hemorrágico y friable.
En detalle el resto de tejido testicular criptorquídico.
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Figura 3 - fiogf49gjkf0d Papanicolaou x400 en el que se observan abundantes células atípicas, con tendencia a disposición en grupos cohesivos, redondeadas, con citoplasma amplio y núcleos con nucleolo llamativo.
fiogf49gjkf0dTinción citológica de Giemsa, en el que se aprecia un grupo con disposición morular, pseudoglandular, compuesto por células de tamaño aumentado, amplios citoplasmas y núcleos con nucleolo prominente.">
Figura 4 - fiogf49gjkf0d Tinción citológica de Giemsa, en el que se aprecia un grupo con disposición morular, pseudoglandular, compuesto por células de tamaño aumentado, amplios citoplasmas y núcleos con nucleolo prominente.
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Figura 5 - fiogf49gjkf0d HE x400 Que muestra la celularidad tumoral, con citoplasmas claros y núcleos con nucleolos prominentes, formando trabéculas, delimitando unos espacios redondeados. Se observan también glóbulos de material hialino.
fiogf49gjkf0dHe x400 Área sólida de la tumoración, mostrando aquí las células un citoplasma más denso y granular.">
Figura 6 - fiogf49gjkf0d He x400 Área sólida de la tumoración, mostrando aquí las células un citoplasma más denso y granular.
fiogf49gjkf0dPAS-Diastasa x400 Mostrando la positividad de los glóbulos hialinos.">
Figura 7 - fiogf49gjkf0d PAS-Diastasa x400 Mostrando la positividad de los glóbulos hialinos.
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Figura 8 - fiogf49gjkf0d PLAP x400
fiogf49gjkf0dAFP x400 Se observa la positividad tanto en el tejido como en los glóbulos hialinos.">
Figura 9 - fiogf49gjkf0d AFP x400 Se observa la positividad tanto en el tejido como en los glóbulos hialinos.
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Figura 10 - fiogf49gjkf0d CD 30
fiogf49gjkf0dHE x40 Relación de la tumoración con restos de túbulos seminíferos y epidídimo del testículo resecado previamente.">
Figura 11 - fiogf49gjkf0d HE x40 Relación de la tumoración con restos de túbulos seminíferos y epidídimo del testículo resecado previamente.
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Discusión
La presentación en un paciente varón de masa retroperitoneal como tumoración única, y sobre todo como tumoración heterogénea en el TAC, debe hacer recordar, entre otras opciones, la metástasis de un tumor testicular que ha pasado inadvertido( 2, 5). Debe tenerse muy en cuenta en pacientes con historia de masas herniarias que puedan estar en relación con la presencia de criptorquidia, incluso, como en el caso que presentamos, cuando ésta haya sido extirpada, ya que se ha descrito la aparición, metástasis, o recidivas de estos tumores incluso décadas tras la orquiectomía, como es nuestro caso ( 1, 2, 6, 7, 8) ya que algunos tipos de estos tumores presentan un crecimiento lento. Se ha descrito en estos casos tardíos que el tumor del saco vitelino es el tipo histológico más frecuente ( 9).
En casos en que se disponga de material citológico, éste suele ser de fácil diagnóstico como neoplasia epitelial maligna, aunque la tipificación y diagnóstico definitivo requiere estudio biópsico, ya que el tumor debe ser exhaustivamente muestreado para no dejar ningún posible componente de tumor germinal sin diagnosticar, realizando si es necesario técnicas para CD30, AFP, PLAP, β-HCG, CD117 y keratinas ( 1, 2, 10).
En caso de sospecha de carcinoma embrionario CD30 negativo, es recomendable realizar tinción con OCT4 si se quiere descartar por completo su presencia, sobre todo si el paciente ha recibido quimioterapia previa ( 11).
En general, los tumores germinales no seminomatosos con metástasis ganglionar, como es nuestro caso, tienen una tasa de curación del 40 al 95% con tratamiento quirúrgico y quimioterápico ( 2, 12).
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Bibliografía
1 - Mostofi FK, Woodward PJ, Talerman A et al. Germ cell tumors. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI et al. WHO Classification of tumours. Pathology and genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. IARC Press. Lyon. 2004. pp. 221-249
2 - Rosai J et al. Male reproductive system. Germ cell tumors. In: Rosai et al. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 9th edition. Mosby. London. 2004. pp. 1417-1436
3 - Holt PJ, Adshead JM, Filiadis I, Christmas TJ. Retroperitoneal anomalies in men with testicular germ cell tumours. BJU Int. 2007 Feb;99(2):344-6. Epub 2006 Oct 9.
4 - Balzer BL, Ulbright, TM. Spontaneous Regression of Testicular Germ Cell Tumors
An Analysis of 42 Cases. Am J Surg Pathol 2006, 30:(7); 858-865
5 - Beddy P, Neary P, Crotty P, Keane FB. Non-seminomatous testicular metastasis mimicking acute appendicitis. Surgeon. 2006 Jun;4(3):175-7.
6 - Smeets L, De Roover A, Sautois B. Relapse of testicular mixed germ cell tumor 15 years after initial treatment. Rev Med Liege. 2006 Oct;61(10):671-4
7 - Lehmann J, Ritz M, Nurnberg N et al. Retroperitoneal mature teratoma 15 years after initial treatment of testicular mixed germ cell tumor. Eur Urol. 2000 Nov;38(5):644-8.
8 - Geldart TR, Gale J, McKendrick J et al. Late relapse of metastatic testicular nonseminomatous germ cell cancer: surgery is needed for cure. BJU Int. 2006 Aug;98(2):353-8.
9 - Lipphardt ME, Albers P. Late relapse of testicular cancer. World J Urol. 2004 Apr;22(1):47-54.
10 - Emerson RE, Ulbright T. My approach to: Testicular tumours. J Clin Pathol. 2007 Feb 16; (ahead of print)
11 - Sung MT, Jones TD, Beck SD, et al. OCT4 is superior to CD30 in the diagnosis of metastatic embryonal carcinomas after chemotherapy. Hum Pathol. 2006 Jun;37(6):662-7.
12 - Eggener SE, Carver BS, Loeb S et al. Pathologic findings and clinical outcome of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection after multiple chemotherapy regimens for metastatic testicular germ cell tumors. Cancer. 2007 Feb 1;109(3):528-35.
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Comentarios
- Cristina Godoy Alba (07/05/2007 20:34:45)
Enhorabuena Dr. Jiménez Burgos por tan excelente trabajo, a usted y a todo su equipo. La exposición del caso es muy clara, a la vez que detallada y completa, y las imágenes excelentes. Un cordial saludo.
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