DESEMPEÑO DE LA CONSULTA MULTIDISCIPLINARIA DE PATOLOGÍA TIROIDEA. ESTUDIO DE 300 PACIENTES.

Daniel Artiles Martínez^[1], Lissette Ruíz Jorge^[1], Noel Ernesto Pedraza Alonso^[1], Teresita Martínez García^[2]
(1) Hopital "Arnaldo Milián Castro" CUBA
(2) Hospital "Arnaldo Milián Castro" CUBA

Resumen

En el presente trabajo se analizan los resultados obtenidos por el BAAF, en el primer semestre de 2006, en la consulta multidisciplinaria de patología tiroidea que radica en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara. Durante dicho período se efectuaron un total de 28 consultas con 300 aspiraciones para un promedio de 10,7 pacientes atendidos por consulta. Del total de aspiraciones, 27 correspondieron a reconsultas y 273 a casos puncionados por primera vez. El sexo que predominó fue el sexo femenino con un 90,8% para un 9,2% del sexo masculino. La edad promedio fue 45,2 años con una desviación estándar de 13,9. El lóbulo derecho fue el lóbulo más puncionado siendo el 61,5% de los casos, seguido por el lóbulo izquierdo con 35,6% y finalmente el Istmo 2,9%. De los 300 estudios realizados 53 fueron no útiles o insuficientes para diagnóstico lo cual resultó un 17,6% de exámenes no útiles. De los 273 pacientes atendidos, 35 (11,6%) fueron tratados quirúrgicamente, de ellos 27 fueron por recomendación del BAAF para un 77,1% en tanto que 8 pacientes se operaron por decisión del cirujano 22,8%. En lo que respecta al estudio ultrasonográfico se pudo comprobar que el tamaño de las lesiones puncionadas promedió 17 mm, y el patrón predominante resultó el patrón multinodular, seguido por los nódulos aislados, los quistes y finalmente el patrón heterogéneo con tendencia nodular. Las patologías que prevalecieron fueron el bocio nodular (24,9%), el bocio nodular con cambios degenerativos (26,4%), seguidos por las tiroiditis (11,4%) y los quistes (9,9%). Un solo caso se diagnosticó como sospechoso de células neoplásicas que fue ratificado como carcinoma papilar en la biopsia por parafina. Existieron dos falsos negativo de un total de 240 casos negativos lo cual representó un 0,8%. No existió ningún falso positivo. La patología más operada fue el bocio nodular representando el 68,5%. La patología neoplásica estuvo dada por un carcinoma papilar, un carcinoma folicular, un carcinoma de células de Hürthle y un carcinoma medular, se encontró también un adenoma de células de Hürthle.

Introduccion    

El diagnóstico de la patología tiroidea se utiliza en nuestro hospital desde sus propios comienzos en 1992, desde entonces ha ido ganando seguidores y perdiendo detractores a medida que ha probado su eficacia en el transcurso de estos últimos 14 años. Avalan dichos resultados, la disminución de la actividad quirúrgica, la cual durante mucho tiempo fue la principal opción en el estudio de la lesión tumoral tiroidea. Junto con esta ha descendido el uso de la biopsia por congelación. No para pocos hoy en día constituye el BAAF, el principal medio diagnóstico de la patología tumoral tiroidea mostrando una sensibilidad de hasta el 87% y una especificidad del 62%. (1, 2)

Se discute no obstante cuales deben ser los criterio para la indicación del BAAF. En nuestra opinión y experiencia, debe ser puncionada toda lesión nodular palpable y que el estudio ultrasonográfico señale una medida igual o superior a 10 mm de diámetro, ya que medidas inferiores incrementa de forma sustancial la incidencia de muestras insuficientes, no útiles para diagnóstico. También pueden puncionarse aquellos crecimientos difusos que incrementen el espesor de la glándula y cuya naturaleza quiera ser precisada. Por otra parte hay quien opina atendiendo al costo de los estudios, que la indicación debe ser guiada por criterios de necesidad, excluyendo de dicho estudio aquellos casos, que independientemente del resultado obtenido por el BAAF, este no modificará la conducta quirúrgica, citándose aquellos ejemplos de pacientes con nódulos solitarios y una fuerte incidencia de cáncer tiroideo en la familia, el MEN tipo II o pacientes con nódulos tiroideos y antecedentes de radiaciones en cabeza y cuello. Ya que estos pacientes tienen un riesgo superior al 40% a desarrollar neoplasias tiroideas, incluso de presentar multifocalidad o bilateralidad. Se incluyen en este grupo también aquellos nódulos mayor de 4 cm y pacientes con una enfermedad de Graves que presenten síntomas compresivos. En sentido contrario, sugieren realizarlo en aquellos nódulos palpables y firmes con características ominosas como son; rápido crecimiento, invasión a estructuras vecinas, adenopatías palpables y hallazgos ultrasonográficos como microcalcificaciones, composición predominantemente sólida, halo incompleto de seguridad y quistes recurrentes. (3)

El BAAF constituye un rápido y poco agresivo proceder con escasas contraindicaciones, solo se mencionan los trastornos de la coagulación y la no cooperación del paciente. Se señalan muy pocas complicaciones: Hematoma intratiroideo, hipotensión transitoria, dolor local, parálisis transitoria del nervio laríngeo, infarto del tumor, e hiperplasia papilar endotelial secundario a hematoma. (4)

Material y Métodos    

Aunque el BAAF se utiliza en nuestro hospital desde hace 14 años, nos propusimos hacer en el presente trabajo un estudio parcial que comprende los primeros 6 meses del 2006, con la intención de conocer el estado actual de la enfermedad nodular tiroidea, su incidencia y su estudio en etapas cada vez más precoces, esto último motivado por la incrementada pesquisa a que ha estado sujeta. La consulta multidisciplinaria de patología del tiroides que radica en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara está compuesta por un cirujano, un endocrino, un radiólogo y un patólogo, con una frecuencia de consulta semanal, atiende como promedio a 10,7 pacientes por consulta. En un primer tiempo el paciente es examinado por el cirujano o el endocrino quienes determinan la naturaleza nodular de la lesión, se le indica el ultrasonido y con posterioridad se realiza el BAAF el cual se diagnostica de inmediato, con el resultado del ultrasonido y el BAAF regresa nuevamente el paciente en manos del endocrino y el cirujano quienes con los estudios realizados adoptan una conducta terapéutica. En el período comprendido desde el primero de enero y el primero de julio de 2006, se han efectuado un total de 28 consultas atendiéndose 300 pacientes, de los cuales 273 son casos de primera consulta y 27 reconsultas. A todos se les realizó el ultrasonido y el BAAF, 35 de ellos fueron sometidos a una conducta quirúrgica. Los casos para una adecuada comparación fueron clasificados atendiendo al estudio realizado de la siguiente manera:

Discusión    

El estudio estuvo conformado por 300 pacientes de los cuales 273 son pacientes atendidos por primera vez y 27 son pacientes reconsultados con BAAF anteriores realizados.

En la tabla 1 puede observarse la prevalencia del sexo femenino entre nuestros pacientes donde el 90,8% son mujeres y solo el 9,2% hombres, este hecho concuerda con el resto de los trabajos revisados donde las cifras oscilan entre el 79% y el 94% para el sexo femenino. (5, 6)

En cuanto a la edad, los extremos observados fueron de 18-92 años, con una media de 45,2 años y una desviación estándar de 13,9. El grupo más afectado fue el comprendido entre 20 y 45 años con más del 50% de los pacientes, seguido por el de 45-60 años con el 31,5%. Este resultado es comparable al de las demás series donde se excluye la edad pediátrica, etapa en la que no es despreciable la afectación de la glándula tiroidea (7, 8).

En el gráfico número 1 se representa la afectación predominante del lóbulo derecho sobre el izquierdo y el istmo, donde del primero alcanza el 61,5% en tanto que el contralateral representa el 35,6% y al istmo solo el 2,9% del total, esta diferencia no constituye un dato resaltado en otros estudios y pudiera representar en el caso de los patrones ultrasonográficos multinodulares una elección acomodaticia a la hora de escoger la zona a puncionar.

El diagnóstico realizado por BAAF mostró una marcada incidencia del bocio nodular con 145 pacientes para un 48,3%, mostrando en sus diferentes formas de presentación para el bocio nodular 67 (24,5%), el bocio nodular hiperplásico 5 (1,8%), y el bocio nodular con cambios degenerativos 73 (26,7%). A continuación se sitúan la tiroiditis linfocítica crónica 31 (11,3%) y los quistes con 27 (9,8%), la tiroiditis linfocítica subaguda presentó 10 (3,6%). Se diagnosticó un quiste Paratiroideo (0,3%) y en cuanto a la patología neoplásica se diagnosticaron 4 carcinoma papilar (1,4%), 2 tumores de células de Hürthle (0,7%), tumor Folicular 1 (0,3%) y sospechoso de células neoplásicas 1 (0,3%). Por último 51 exámenes fueron clasificados como no útiles 51 (18,6%).

El estudio de las lesiones combinadas arrojó que el bocio nodular con metaplasia de células de Hürthle se presentó en 10 pacientes para un 3,6%, en tanto que el bocio nodular con tiroiditis linfocítica crónica asociada se encontró en 1 paciente (0,3%).

En la tabla 2 se expone la relación entre sexo y diagnóstico obtenido por el BAAF, es de notar que aunque ambos grupos representan una diferencia notable en cuanto a la incidencia de la patología tiroidea el comportamiento fue muy similar, observando que en ambos grupos el bocio nodular fue la principal manifestación, al igual que la patología neoplásica donde no existió una diferencia importante, en cambio los quistes y las tiroiditis prevalecieron en el sexo femenino.

En cuanto a la correlación entre el estudio ultrasonográfico y la patología diagnosticada (tabla 3) se encontró que de las 144 lesiones diagnosticadas como bocio el 63,2% tuvieron un patrón sonográfico multinodular, seguido por la presentación como nódulo aislado con una menor cantidad manifestada como quiste o un patrón de tendencia nodular, el promedio de los nódulos fue de 17 mm. El carcinoma papilar se presentó en el 80% como nódulo aislado y un caso con un patrón multinodular al injertarse en un bocio nodular. Igual situación le sucedió a las lesiones de células de Hürthle donde una se representó en un fondo multinodular en tanto otra se expresó como un nódulo solitario. El 67,9% de los quistes se evidenciaron como áreas ecolúcidas y el 25% se mostró en un contexto multinodular. Por último un caso fue diagnosticado como sospechoso de células neoplásicas y posteriormente en la biopsia se ratificó el diagnóstico de carcinoma papilar. Los carcinomas papilares diagnosticados promediaron 19,75 mm.

En cuanto a las lesiones inflamatorias del tipo de las tiroiditis, predominó un patrón multinodular con nódulos de pequeño tamaño, solo un caso se presentó como nódulo solitario, el patrón de tendencia nodular prevaleció en este grupo de enfermedad después del multinodular.

La existencia de 51 (18,6%) de exámenes no útiles para diagnóstico, se encuentra entre las cifras admisibles que pueden ser de hasta un 20%, consideramos que el número de estudios no útiles está en relación al tamaño tumoral dado que el promedio fue de 9,9 mm, por debajo de la cifra que se aconseja para realizar el estudio. (10, 11)

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Tabla 1 -

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Tabla 2 -

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Tabla 3 -

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Tabla 4 -

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Gráfico 1 -

Conclusiones    

1. La patología del tiroides tiene marcada incidencia en el sexo femenino con una mayor presencia entre la cuarta y quinta década de la vida.
2. El estudio de la lesión tumoral del tiroides bajo el concepto de una consulta multidisciplinaria permite un adecuado diagnóstico y por consiguiente la conducta terapéutica más beneficiosa para el paciente.
3. La correlación establecida entre el ultrasonido, el BAAF y la biopsia tomada en el tratamiento quirúrgico demuestra la importancia del BAAF en el diagnostico temprano de la lesión tumoral del tiroides.
4. La existencia de hasta un 20% de estudios no útiles representa un riesgo necesario, cuando se intenta estudiar las lesiones en etapas precoces de la enfermedad.

Bibliografía    

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