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Material y Métodos
DESCRIPCION DEL CASO
Un paciente varón de 62 años de edad diagnosticado de CBP con anticuerpos positivos M2, desarrolló tres años más tarde múltiples placas induradas, hiperpigmentadas, generalizadas y simétricas en el tronco y las extremidades (Figura 1 y 2). No mostraba atrofia muscular , ni otras alteraciones sistémicas. Las pruebas de función hepática estaban elevadas y la IgM en suero era de 374 mg/dl (normal 41-201), mientras que los niveles de IgG e IgA eran normales. Estudios inmunoserológicos demostraron positividad para los anticuerpos (ANA) a títulos bajos (1:80) con un patrón homogeneo, positividad para los anticuerpos antimúsculo liso (1:40), y el factor reumatoide (FR) de 103 mg/dl. Los
anticuerpos anti DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Jo1, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Scl 70 (topoisomerase I), anti-centromero, anti-thiroides y anticuerpos frente a las células parietales gastricas fueron negativos.Se realizaron dos biopsias de las lesiones cutáneas (abdomen y espalda)cuyos hallazgos histopatológicos fueron un engrosamiento del colágeno de la dermis media y profunda con atrofia de glándulas sudoriparas (Figura 3).En la dermis existía un ligero infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial.La epidermis estaba ligeramente engrosada. Se diagnosticó de
morfea generalizada MG) asociada a una CBP. Las lesiones cutáneas fueron tratadas con corticoides tópicos con muy poca mejoría. Un año más tarde se realizó trasplante hepático, reconociéndose una regresión gradual de las lesiones hasta su completa resolución.
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Discusión
La esclerodermia localizada o morfea se clasifica en diferentes variantes clínicas que incluyen morfea en placa, morfea lineal, MG y morfea profunda (8). La ausencia de fenómeno de Raynaud, esclerodactilia y afectación de órganos internos diferencian la MG de la esclerodermia sistémica. La causa de la MG, asi como del resto de las morfeas es desconocida. Recientemente se considera que la MG muestra un importante sustrato patogenético con alteraciones autoinmunes (9).
La asociación de MG con CBP es muy rara y poco estudiada. Nosotros presentamos el 7º caso MG asociada con CBP y revisamos la literatura. Todos los casos publicados se desarrollan en pacientes de 50 años o mayores. Excepto un caso de morfea localizada, los otros casos era MG. Todos los casos publicados menos el nuestro eran mujeres. Este hallazgo no es sorprendente, teniendo en cuenta que morfea y CBP ocurren predominantemente en mujeres (8,10). El hecho de encontrar en nuestro caso la asociación de CBP y MG en un varón, hace más probable la hipótesis de que algún mecanismo patogenético pueden compartir ambas entidades, más que dicha asociación sea un hallazgo casual.
Un estudio publicado por Fujimoto y col. demostró la presencia de AMA positivos en un 10% de una serie de pacientes con esclerodermia localizada y todos se correspondian con la variante de MG (11). Más importante fue el hecho de que un 33% de los pacientes estudiados con MG eran positivos para AMA. Este hallazgo sugiere que AMA puede representar, por lo menos en algunos pacientes, el nexo entre MG y CBP. Aunque el verdadero papel de estos anticuerpos en la patogénesis de CBP no está claro.
Asi mismo, se ha demostrado que tanto en la CBP, como en la morfea existe un mecanismo de apoptosis inmune mediada (12,13).
Nosotros pensamos que el solapamiento entre MG y CBP con anticuerpos AMA positivos puede constituir una entidad específica distintiva. De esta manera, en todos los pacientes con MG deberían ser determinados los anticuerpos AMA y descartarse una CBP.Esto sería muy beneficiosos ya que un 50-60% de los pacientes con CBP son asintomáticos en el momento del diagnóstico (12).
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Bibliografía
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2. Göring HD, Panzner M, Lakotta W, Ziemer A. Koinzidenz von Sklerodermie und primär biliärer Zirrhose. Ergebnisse einer systematischen studie im dermatologishen Krankengut. Hautarzt, 49: 361-366, 1998.
3. Suyama Y, Murawaki Y, Horie Y, et al. A case of primary biliary cirrhosis associated with generalized morphea. Hepatogastroenterology, 31: 199-200, 1986.
4. Natarajan S, Green ST. Generalized morphoea, lichen sclerosus et atrophicus and primary biliary cirrhosis. Clin Exp Dermatol, 11: 304-308, 1986.
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6. Göring HD, Ziemer A, Lakotta W. Koinzidenz von M2-Antikörper-positiver primär biliärer Zirrhose mit zirkumskripter Sclerodermie und erfolgreiche Therapie mit Ursodeoxycholsäure. Akt Dermatol, 21: 300-304, 1995.
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8. Hawk A, English III JC. Localized and systemic scleroderma. Semin Cutan Med Surg, 20: 27-37, 2001
9. Takehara K, Sato S. Localized scleroderma is an autoimmune disorder. Rheumatology, 44: 274-279, 2005.
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11. Fujimoto M, Sato S, Ihn H, et al. Autoantibodies to mitochondrial 2-oxo-acid dehydrogenase complexes in localized scleroderma. Clin Exp Immunol, 105: 297-301, 1996.
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13. Sgonc R, Gruschwitz MS, Dietrich H, et al. Endothelial cell apoptosis is a primary pathogenetic event underlying skin lesions in avian and human scleroderma. J Clin Invest, 98: 785-792, 1996.
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