Nº 847. Comunicación libre
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Cáncer de paratiroides intratiroideo: reporte de un caso y revisión de literatura Alvaro Antonio Herrera Hernandez[1], Paola Aranda Valderrama[1], Julio Alexander Diaz Perez[1], Gabriel Eduardo Perez Garcia[1] |
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oNormal" style="text-align: justify;">ANTECEDENTES: El carcinoma de paratiroides es inusual, y su
variante intratiroidea es extremadamente rara; por lo cual, se reportan pocos
casos en la literatura. OBJETIVOS:
Se describirá un caso de carcinoma de paratiroides de ubicación intratiroidea. PRESENTACION CLINICA: Se presenta un
caso de una niña de 14 años, quien consulto por enfermedad osteoarticular
severa, depresión, calcemia de 14.3 mg/dl y hormona paratiroidea de 2792 pg/ml.
INTERVENCION: Se practicó
Exploracion del lado derecho del Cuello,
encontrándose un Carcinoma de Paratiroides Intratiroideo por lo cual se realiza
Lobectomia Tiroidea Derecha. El
seguimiento durante 20 meses no ha mostrado signos clínicos, ni bioquímicos de
recurrencia. CONCLUSION: En
pacientes con hipercalcemia severa y elevación significativa de hormona
paratiroidea, se debe tener en cuenta el diagnostico de carcinoma de
paratiroides. En este caso, la edad de presentación fue temprana .El
tratamiento Quirúrgico ha permitido el
control de la enfermedad.
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El cáncer de paratiroides
es una enfermedad inusual (1). El primer reporte fue hecho por De Quervain
en 1909, quien describió un paciente con una masa en cuello que parecía
paratiroides en la evaluación histopatológica (2), luego Amstrong en
1938 describió la asociación de la hipercalcemia severa con éste diagnóstico
(3). Existen alrededor de 709 citaciones de reportes de casos de cáncer de
paratiroides, encontradas en nuestra revisión de la literatura. Su incidencia
es del 0.5 al 5% de casos de hiperparatiroidismo primario (1). Una presentación
aun más inusual la constituye el carcinoma de paratiroides intratiroideo (4);
en la literatura revisada se reportan 3 casos, en 1998 por Crescenzo (5),
Schmidt en 2002 (6), y por Hussein en 2006 (7). Se describirá un
caso de carcinoma de paratiroides intratiroideo de una adolescente colombiana
atendida en el Hospital Universitario de Santander en el año 2005.
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Estrategia
de búsqueda de la literatura:
Se realizó una búsqueda en MedLine (1964-2006)
usando los términos “carcinoma”, “parathyroid”, y “cancer”; la búsqueda inicial
aportó resultados de artículos publicados en ingles; se seleccionaron sólo
reportes de casos originales, omitiendo revisiones y otro tipo de literatura
secundaria, para obtener el numero de citaciones de casos de cáncer de
paratiroides; posteriormente se adjuntó el termino de “intrathyroidal”
obteniéndose así el numero de casos de carcinomas de paratiroides
intratiroideos. Adicionalmente se revisó parte de la literatura omitida para la
búsqueda inicial, además de otras provenientes de libros y otro tipo de
publicaciones como informes de comité, considerados relevantes para la
discusión del tema.
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REPORTE
DE CASO Adolescente
de 14 años procedente de Curití (Santander, Colombia) quién consultó al
Hospital Universitario de Santander (HUS), con cuadro clínico de 14
meses de evolución que inicio con
poliartralgia leve en codo y columna lumbar acompañada de atrofia muscular y
deformidad articular en forma progresiva en caderas y rodillas. Estas
alteraciones generaron trastornos progresivos de la marcha hasta necesitar
desplazarse en sus cuatro extremidades. Además presentó síntomas depresivos. La
paciente tenía antecedentes familiares poco claros de 2 primos maternos en
silla de ruedas con “alteraciones del calcio” no especificadas. No se pudo
obtener mayor información en la familia. Al exámen físico se encontró paciente desnutrida, de 39.5
kilogramos de peso (< 3p de acuerdo a la NCHS), talla 1.46 centímetros (<
3p de acuerdo a la NCHS), cifoescoliosis, disfoníca, bocio difuso grado I-II,
con cojera, genu valgo mayor en miembro inferior izquierdo, rotación interna de
caderas, no había dolor a la palpación ni prominencias óseas. Las radiografías
iniciales de columna lumbosacra informaron escoliosis leve dorsal y lumbar
compensatoria, las radiografías de huesos largos mostraron imágenes
radiolúcidas diafisiarias sugestivas de trastornos metabólicos, la gamagafría
ósea mostró hipercaptación metafisiaria en tibias, humero, fémur y sacroiliacas,
compatibles con patrón de Super Scan Oseo. Los laboratorios reportaron niveles
elevados de calcio serico y urinario, así como elevación de la paratohormona
(PTH) (ver Tabla 1).
Tabla 1 Laboratorios
Con éstos datos se hace el diagnóstico de
Hiperparatiroidismo. Se solicito una gammagrafía de paratiroides con SestaMIBI
TC 99m y Gamagrafía Tiroidea complementaria, encontrándose, imagen ubicada en área media de lóbulo
tiroideo derecho, hipercaptante en la Gamagrafía de Paratiroides, e
hipocaptante en la gamagrafía Tiroidea, lo cual sugirió adenoma paratiroideo intratiroideo
(ver Figura 1). La ecografía de cuello reportó masa de ±3 centímetros de diámetro
postero inferior del lóbulo derecho de la glándula tiroides. Se realiza una
exploración cervical encontrando nódulo en el polo superior del timo muy cerca
del polo inferior de la tiroides, el cuál se envió a congelación y se reporto
como glándula paratiroides. La paciente persistió sintomática e hipercalcémica,
por lo cual se decidió reexplorar al octavo día. Teniendo en cuenta datos
ecográficos y gamagráficos previos además de las características intraoperatoiras,
se practica lobectomia tiroidea derecha, encontrándose un tumor de 2.5
centímetros, que invade el nervio laringeo recurrente, rodeado por una fina
capa de tejido tiroideo (ver Figura 2). En la histopatología se reconoce lesión tumoral de glándula
paratiroides, representada por población celular poligonal redondeada de
citoplasma acidófilo claro, con bordes bien definidos que poseen núcleos
hipercromáticos ocasionales, mitosis atípica; éstos elementos se disponen
formando cordones, trabéculas, sincitios y masa sólidas, crecen en forma
infiltrativa, comprometiendo y traspasando la cápsula fibrótica que los estaba
envolviendo, además de existir invasión a vasos linfáticos y fragmentos de
músculo esquelético adyacente, así como también comprometiendo el escaso
parénquima tiroideo adyacente que está
conformado por folículos de diferentes tamaños con cuerpos coloides sin
evidenciar alteraciones en las células foliculares que lo revisten (ver Figura
3 y 4). Durante el postoperatorio presentó síndrome de
hueso hambriento, documentándose una calcemia de 4.7 a 5 mg/dl, con fósforo de
2,2mgm/dl que requirió prolongar hospitalización por 5 días, para reposición
venosa perisferica y monitoreo, con recuperación y evolución adecuada. En
visitas posteriores la paciente es manejada además por el servicio de ortopedia
para manejo de deformidades. Luego de 19 meses de seguimiento los laboratorios
de control reportan PTH de 71 pg/ml, calcemia de 8.6 mg/dl, fósforo de 5.6
mg/dl, fosfatasa alcalina de 272 UI/L, creatinuria de 19.5/24hrs, en la
ecografía y TAC de cuello se evidencia ausencia del lóbulo tiroideo derecho,
sin remanente tiroideo; istmo y lóbulo izquierdo de tamaño y ecogenicidad
normal, sin evidencias de adenomegalias. Gamagrafía con sestaMIBI normal sin
áreas de captación (ver figura 1).
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El carcinoma de
paratiroides intratiroideo es una neoplasia endocrina extremadamente rara (1,4-7);
no hemos encontrados reportes de esta enfermedad en Colombia; solo encontramos
tres casos en la revisión de la literatura realizada. En general el carcinoma
de paratiroides se distribuye en forma similar por sexo (8,10,17,31), a
diferencia de la lesiones benignas de paratiroides que son más frecuentes en
mujeres (8,9), la edad de diagnóstico se encuentra entre los 15 y 81 años (10),
y son más frecuentes alrededor de la quinta década de la vida (11); se han
descrito pocos casos en personas jóvenes (10) las características de la ubicación
intratiroideo y la edad temprana al diagnóstico hacen relevante este caso. No
existen diferencias en cuanto a raza o grupos geográficos (8-10). La etiología
del carcinoma de paratiroides es hasta ahora incierta; ha sido asociada a
formas esporádicas o familiares (12). Existe un riesgo incrementado en
pacientes con hiperparatiroidismo familiar y antecedentes de irradiaciones
(13). En este caso no se han podido establecer características familiares,
antecedentes de irradiación, datos de endocrinopatía que estén relacionados con
la etiología de esta patología. La mayoría de los carcinomas de paratiroides
son funcionantes (1,8); sin embargo
existen algunos casos raros que no son funcionales (15). Las manifestaciones
clínicas se deben al hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia, más que a la
infiltración a órganos vecinos (14,26); nuestra paciente presentó estás
alteraciones. La mayoría de los pacientes
son sintomáticos en el momento del diagnóstico (>95%), contrario a lo que
sucede con las causas benignas de hiperparatiroidismo primario, en las cuales
más del 80% se consideran asintomáticos (1). Los órganos que con
mayor frecuencia están seriamente
comprometidos son el riñón y el hueso (8). Según Wynne y
colaboradores en un una serie de casos (1), la prevalencia de nefrolitiasis fue
de 56%, y de insuficiencia renal fue de
84%, a diferencia de los casos del Hiperparatiroidismo (HPT) benigno en los
cuales solo el 4 al 18% manifiestan enfermedades renales (10). El 44 al 91% de
los pacientes con carcinomas presentan manifestaciones óseas, tales como,
dolor, fracturas, osteítis fibrosa, resorción subperiostica y osteopenia
difusa; contrario a esto, menos del 5% de los pacientes con HPT benigno
presentan alteraciones óseas y signos radiológicos específicos (10,16); nuestra
paciente presentaba severas alteraciones óseas en caderas, torax, miembros
superiores e inferiores. El 15% presentan pancreatitis, mientras que en el
Hiperparatiroidismo benigno ocurre en el 1,5% (17). El examen cuidadoso del
cuello puede revelar la presencia de una masa palpable firme en el 30 al 76% de
los pacientes con carcinoma (8). Este hallazgo es extremadamente raro en las
otras causas de HPT primario (17). En el 10% de los casos, los pacientes con
carcinoma, presentan disfonia por la compresión o invasión del nervio laríngeo
recurrente (14), como en nuestro caso. Otros síntomas que están presentes en la
mayoría de casos de carcinomas incluyen: fatiga, debilidad, polidipsia,
poliuria, mialgias, altralgias, depresión, alteraciones del sueño, pobre
memoria y manifestaciones gastrointestinales como anorexia, nauseas, vomito,
estreñimiento, dolor abdominal y ulcera péptica (1). Aunque usualmente el
crecimiento tumoral es lento, el curso clínico puede variar en cada paciente;
esto depende de la agresividad del tumor y el grado de hipercalcemia (8). Otros pacientes
tienen poca o ninguna invasión local del tumor en el momento de presentación y
experimentan una progresión más lenta, con escasa sintomatología (10). El 17 al 32% de los pacientes en el momento
del diagnóstico presentan metástasis a nódulos linfáticos (10), no se documentó ninguna metástasis a distancia,
solo se documentó invasión local a glándula tiroides ipsilateral y a nervio
laríngeo recurrente los cuales fueron resecados en bloque con el tumor y su
invasión fue documentada con la histopatología. Los niveles de calcio sérico
están significativamente elevados en prácticamente todos los casos de carcinoma
de paratiroides, con una valor promedio entre 15 y 16 mg/dl ó 3-4 mg/dl por
encima del limite superior normal, comparado con valores de 11 a 12 mg/dl de calcio sérico reportados
en adenomas de paratiroides (1). Igualmente, los niveles de hormona
paratiroidea están muy elevados en
comparación con las enfermedades
benignas de la glándula, más del 70% de los pacientes tiene niveles 5 veces por
encima del límite superior normal para la PTH (8), estos dos hallazgos, la
hipercalcemia severa y PTH significativamente elevada estaban presentes en
nuestra paciente al momento del diagnóstico. En el año de 1973 Schantz y
Catleman definieron criterios histológicos para su diagnostico, éstos
son: patrón trabecular, figuras mitóticas, bandas fibrosas gruesas e invasión
vascular y sanguínea (17), Bodenson en 1993 redefinió los criterios
histológicos para el diagnostico, los cuales fueron presencia de crecimiento
invasivo, macronucleolos y actividad mitótica (18); todos los anteriores
criterios estaban presentes en el examen histopatológico (ver figura 2 y 3).
Los pacientes que son sometidos a cirugía de HPT primario y se les hace
diagnostico posquirúrgico de carcinoma de paratiroides, tienen un peor
pronóstico (8). Debido a la presentación inusual del carcinoma de paratiroides,
la eficacia de la quimioterapia y radioterapia ha sido difícil de demostrar. El
uso de quimioterapia con dacarbazine (DTIC), sólo o en combinación con
5-fluorouracil (5-FU) y ciclosfosfamida ha dado pocos resultados. El uso de
otras drogas, incluyendo doxorrubicina y vincristina han dado poca ó ninguna
respuesta (19). La radioterapia como tratamiento primario no ha mostrado
utilidad, aunque el uso de la radioterapia en cuello después de la cirugía
puede ayudar a prevenir el recurrencia local y mejorar la sobrevida (20). Los
pacientes con hipercalcemia no controlada y quienes no recibieron tratamiento
quirúrgico, deben recibir medicamentos que disminuyan los niveles de calcio
serico, dentro de las opciones se cuenta con los calcimimeticos, bifosfonatos,
calcitonina y corticoides (20). Los bifosfonatos disminuye los niveles de
calcio al actuar a nivel de la matriz ósea inhibiendo la resorción ósea mediada
por osteoclastos. El uso de octreotide puede inhibir la secreción de PTH. En el
2004 la FDA aprobó la Cinacelcet (sensipar) para el tratamiento de
hipercalcemia asociado con carcinoma de paratiroides, este es un agente
calcimimetico que actúa uniéndose a un sitio en los receptores de calcio
extracelular aumentando la afinidad del receptor por el calcio, disminuyendo la
secreción de PTH, y posteriormente disminuyendo los niveles de calcemia (20).
Otros estudios con agentes calicimimeticos han demostrado que son capaces de
disminuir el calcio sérico en pacientes con carcinoma de paratiroides
metastasico en un periodo de dos años
(20). La inmunoterapia también ha hecho su aporte, el uso de peptidos
sintéticos de hormona paratiroidea humanos o bovino ha demostrado que mediante
una reacción mediada por células induce la producción de auto anticuerpo contra
la PTH (21). En nuestra paciente
no se ha utilizado ninguno de estos tratamientos complementarios. Cuando se
tiene un cuadro clínico que sugiera la presencia de un carcinoma de
paratiroides, asociados a hipercalcemia y/o una masa en el cuello, el único
tratamiento que ha mostrado real beneficio es el manejo quirúrgico (22); se encuentra contraindicado la realización de
BACAF debido al riesgo de diseminación iatrogénica (23). El manejo quirúrgico indicado es la resección en
bloque de la lesión (24), teniendo cuidado
de preservar la capsula del mismo, asociado a lobectomía de tiroides
ipsilateral, escisión de tejido paratraqueal y los nódulos linfáticos (aunque
el compromiso metastático a los linfáticos cervicales es menor al 20%). Se
recomienda la escisión del grupo traqueo-bronquial.) (24); incluso la resección del nervio laríngeo recurrente
se debe llevar a cabo si se observa compromiso de este, evaluando las
consecuencias de esta decisión (24). Se ha determinado
que con la resección en bloque la supervivencia a 5 años es del 89% (25), con una tasa de recurrencia del 8%; si se utiliza una paratiroidectomia simple la
tasa de supervivencia disminuye a un 53% y la recurrencia se presenta en un 51%
de los casos (25). Se recomienda la
toma de biopsia intraoperatoria para comprobar la presencia de tejido paratiroideo,
no para evaluar las características neoplasicas (26). Si el procedimiento quirúrgico se lleva a cabo y el
diagnostico se obtiene post operatorio por histopatología la re exploración del
cuello esta indicada con reseccion en bloque (22). Posterior al procedimiento quirúrgico se debe hacer
seguimiento de los niveles de calcio y fósforo, debido a que una de las
principales consecuencia de la resección del tumor es una hipocalcemia
sintomática, denominada síndrome del hueso hambriento, que debe ser
manejada con suplementos de calcio y vitamina D; a su vez éste síndrome es el mejor indicador
de una resección completa de la masa y un procedimiento exitoso (27,28), síndrome que presento
nuestra paciente. El tiempo
promedio entre la cirugía y la primera recurrencia es de 2 a 5 años en el
40-60% de los pacientes (29). La localización más común de recurrencia se
presenta en los tejidos del cuello y los nódulos linfáticos cervicales. El 25%
de los pacientes hace metástasis a distancia, principalmente a pulmón, aunque
también lo hacen a hígado y hueso (30); después de dos años de seguimiento,
nuestra paciente no ha mostrado signos de recurrencia locorregional ni a
distancia. En 1999, The National Cancer
Data Base, en una serie de 286 casos reportó una sobrevida a 5 años en el 85.5%
de los casos, y una sobrevida a 10 años en el 49.1% (31). El seguimiento de los pacientes a largo plazo debe
llevarse a cabo controlando los niveles de calcio (1), Si los valores de calcio se ven alterados puede
deberse a la presencia de metástasis a distancia o recurrencia locoregional;
cuando esto ocurre, la resección constituye el manejo indicado, (8).
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En conclusión,
presentamos un caso de carcinoma de paratiroides con características inusuales,
como la localización intratiroidea, y la
edad temprana de presentación. A
pesar de los pocos casos de carcinoma de paratiroides, su diagnostico se debe
tener en cuenta al abordar pacientes con hipercalcemia severa y masa en cuello,
para un diagnostico y tratamiento precoz. El tratamiento de esta paciente ha
permitido un control de la enfermedad.
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- Victor Leonel Argueta Sandoval (07/05/2007 4:03:06)
- Rene Millares López (07/05/2007 21:18:58)
- José Luis Temprano Ferreras (15/05/2007 18:28:26)
- Mirtha Inés Ríos Pérez (17/05/2007 0:24:20)
- Silvia Judith Hernández Martínez (18/05/2007 23:21:21)
- Maria Haydee Aunchayna Mary (27/05/2007 18:21:12)
- Carlos M. Villar Pastor (29/05/2007 0:42:57)
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fiogf49gjkf0dFigura 1A. Gamagrafía de paratiroides, que informa imagen hipercaptante en estudio con SestaMIBI TC 99m ubicada en área media de lóbulo tiroideo derecho, la cual es hipocaptante en estudio gammafrafico, se sugiere adenoma paratiroideo intratiroideo ubicado en región media de lóbulo tiroideo derecho.">
fiogf49gjkf0dFigura 1B. Gammagrafía con sestaMIBI de control normal sin áreas de captación">
fiogf49gjkf0dFigura 2. Imagen intraoperatoria de lobectomía tiroidea derecha, donde se observa un tumor de 2.5 centímetros, que invade el nervio laringeo recurrente, rodeado por una fina capa de tejido tiroideo">
.jpg)
fiogf49gjkf0dCorresponde a la zona de invasión del tumor a la cápsula y los vasos sanguineos, donde a su vez se idnetifica la fibroiss de la cápsula y la penetración de las células tumorales hacia ella y al interior del vaso sanguineo">
fiogf49gjkf0dMuestra la configuración de las células tumorales dispuestas en cordones y trabeculas acompañada por un incremento en el número de mitosis y con pleomorfismo nuclear">
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