Introduccion
El cáncer y sus complicaciones metastásicas son uno de los más serios problemas de salud en la actualidad debido a que comporta un alto grado de morbilidad y mortalidad en la población adulta. El encéfalo es uno de los órganos diana de las metástasis y pese a los avances de la ciencia, la incidencia de metástasis intracraneales parece haber aumentado en las últimas décadas (1).
Las metástasis son tumores secundarios ubicados en órganos diferentes al afectado inicialmente (2). Ellas se producen por diseminación de células neoplásicas a través de dos vías principales:
a) Metástasis linfáticas: Se producen por invasión de los vasos linfáticos y comprometen inicialmente a los ganglios regionales, por lo que su existencia no implica necesariamente una diseminación al resto del organismo.
b) Metástasis hematógenas: Generadas por invasión del torrente sanguíneo por células tumorales. Si bien las células se diseminan probablemente por todo el organismo, las metástasis se hacen evidentes sólo en algunos órganos, ya que se necesitan condiciones especiales para que las células aniden y proliferen. Los más frecuentemente afectados son los huesos, el hígado, los pulmones, la pleura y el encéfalo (3).
El lugar en que las células tumorales circulantes abandonan los capilares para formar depósitos sembrados depende en parte de la localización anatómica del tumor primario, sin embargo muchas observaciones indican que las vías naturales de drenaje no explican por completo la distribución de las metástasis, por ejemplo: el carcinoma prostático se propaga preferentemente al esqueleto, los carcinomas broncogénicos tienden a hacerlo a las suprarrenales y al encéfalo y los neuroblastomas metastatizan en el hígado y los huesos (3).
Este trofismo orgánico podría estar relacionado con los tres mecanismos siguientes (4):
1- Como el primer paso de la extravasación es la adhesión al endotelio las células tumorales podrían expresar moléculas de adherencias cuyos ligandos se expresarán de manera preferente sobre las células endoteliales del órgano diana.
2- Algunos órganos diana podrían liberar sustancias quimiotácticas que atraerían las células tumorales hacia los mismos. Entre los ejemplos que pueden citarse se encuentran los factores de crecimiento del tipo insulínico tipo I y II.
3- En algunos casos el tejido diana podría tener un ambiente no permisivo o por así decirlo un suelo desfavorable para el crecimiento de las siembras tumorales. Por ejemplo los inhibidores de las proteasas podrían evitar el establecimiento de una colonia tumoral.
Sin embargo a pesar de todas estas consideraciones resulta imposible predecir con exactitud la localización de las metástasis de ningún tipo de tumor. Es evidente que muchos tumores no leen los libros de anatomía patológica (4).
Los antecedentes históricos del estudio de los tumores intracraneales y dentro de estos las metástasis van desde 1700, año en el que Morgagni, con su investigación morfológica sistemática y rigurosa, consolidó el método de estudio anatomopatológico de los tumores tales como el esófago, estómago, recto, páncreas, hígado, ovario y encéfalo (5), pero las metástasis encefálicas eran un fenómeno cuya correcta interpretación tardaría todavía un siglo (6).
Durante el siglo XX, a pesar de los avances anatomopatológicos, sólo un campo permaneció inaccesible a la indagación patogenética: el de los tumores, a pesar de que ya la principal fuente de información era la biopsia. El desarrollo en la interpretación de la biopsia y la aparición de los grandes inventos instrumentales del siglo XX como la tomografía computarizada, ideada y presentada en 1973 por el ingeniero inglés Hounsfield (Premio Nobel en 1979) y la Resonancia Nuclear Magnética, introducida primero en los Estados Unidos en 1982 permitieron un progreso notable del diagnóstico del cáncer en general, de los tumores intracraneales en particular y dentro de estos los tumores intracraneales metastáticos (5).
Actualmente las metástasis intracraneales son los tumores encefálicos que se observan con más frecuencia en la clínica y constituyen más de la mitad de los tumores encefálicos (si se consideran únicamente los estudios radiológicos, constituyen más del 30% de todos los tumores encefálicos) (6).
En Estados Unidos., la incidencia anual de nuevos casos de metástasis intracraneales implica algo más de 100.000 casos, en comparación con la de los tumores intracraneales primitivos, que alcanza a 17.000. Entre 15% y 30% de los casos de cáncer presentan metástasis intracraneal (6).
En el 9% de los casos, una metástasis intracraneal es la única manifestación de diseminación que es posible detectar (6).
Los cánceres del pulmón, mama, melanoma, renales ocupan la mayoría de las metástasis intracraneales. Los tumores primarios del pulmón ocupan del 30 por ciento a 60 por ciento de toda la metástasis del encéfalo. Del 20 al 30 % de pacientes con cáncer de mama desarrollarán metástasis encefálica (6).
La metástasis intracraneal es más frecuente entre la quinta y séptima década de la vida. Y aunque ocurren en una frecuencia similar entre hombres y mujeres algunas diferencias se consideran en los tipos de lesiones primarias responsables de la metástasis del encéfalo en los dos géneros. El cáncer de pulmón es la fuente más común de la metástasis del encéfalo en varones, mientras que el cáncer de mama es la fuente más común en mujeres. En los adultos, el cáncer de pulmón y el de mama, en conjunto, constituyen el origen de más del 50% de las metástasis intracraneales (7).
El orden de frecuencia de las metástasis intracraneales es el siguiente (7):
Cáncer de pulmón-44% Cáncer de mama-10% Cáncer renal (hipernefroma)-7% Cáncer gastrointestinal-6% Melanoma-3% Indeterminado-10%
La incidencia de tumores metastásicos se ha incrementado debido a dos factores fundamentales:
1- El aumento del período de supervivencia de los pacientes con cáncer, lo que incrementa el tiempo de exposición para las metástasis.
2- La mejoría en el diagnóstico de las metástasis simples y múltiples que se ha logrado con el uso de la Tomografía .Axial Computarizada y las imágenes por Resonancia Magnética Nuclear (8).
Ubicación de las metástasis intracraneales.
Las metástasis intracraneales son únicas (25-40%) o múltiples (60-65%) localizadas fundamentalmente en los hemisferios cerebrales, en la unión de la sustancia gris y la blanca; con menos frecuencia en el cerebelo y rara vez en el tallo cerebral (9).
El término “metástasis solitaria” se utiliza por algunos para significar que no hay otras metástasis en el resto del organismo; otros autores lo hacen cuando se desconoce el sitio del tumor primario, lo que ocurre aproximadamente en el 15% de las metástasis intracraneales (9).
Las metástasis intracraneales pueden ser parenquimatosas (75%) o pueden comprometer las leptomeninges y provocar una meningitis carcinomatosa. De las metástasis solitarias, el 80% están situadas en los hemisferios cerebrales (6).
El cerebelo es un sitio frecuente de metástasis intracraneal y en él asientan el 16% de las metástasis intracraneales solitarias. Puesto que las metástasis cerebelosas de los adultos constituyen los tumores de la fosa posterior que se presentan con mayor frecuencia, "una lesión solitaria situada en la fosa posterior de un adulto se considera metastásica hasta que se pruebe lo contrario". La diseminación hacia la fosa posterior puede ser por la vía del plexo venoso epidural prevertebral (plexo de Batson) y de las venas vertebrales (6).
Cáncer de pulmón de células pequeñas.
Los análisis necrópsicos hallan metástasis intracraneales hasta en 50% de los pacientes que padecieron cáncer de pulmón de células pequeñas, tumores indiferenciados de células grandes y adenocarcinomas. Si bien el cáncer de células pequeñas constituye sólo aproximadamente el 20% de los cánceres primarios de pulmón, es más probable que produzca metástasis intracraneal que cualquier otro tipo celular (se hallan metástasis intracraneales en el 80% de los pacientes que sobreviven más de 2 años después del diagnóstico de cáncer de pulmón de células pequeñas) (7).
Melanoma.
Según un estudio, una vez que se detectan metástasis intracraneales de melanoma, el promedio de supervivencia es 113 días y las metástasis contribuyen a provocar la muerte en 94% de los casos. Un grupo pequeño, cuya supervivencia superó los 3 años, tuvo una sola metástasis que fue tratada quirúrgicamente dado que no se hallaron implantes en ninguna otra víscera. También existe un tipo raro de melanoma primario del Sistema Nervioso Central (7).
Es habitual que los melanomas metastásicos invadan la piamadre y la aracnoides, lo cual da cuenta de su comportamiento agresivo (7).
No es posible identificar la ubicación del tumor primario en el 14% de los casos (los melanomas con mayor dificultad de localización son los que se originan dentro del globo ocular o en la mucosa gastrointestinal) (7).
Carcinoma de células renales
Generalmente, está asociado a metástasis hacia los pulmones, los ganglios linfáticos, el hígado, los huesos, las suprarrenales y el riñón contralateral antes de invadir el Sistema Nervios Central (por lo tanto, este tipo de tumor rara vez genera metástasis intracraneales aisladas). Es indicativa de un tumor primario renal la presencia de hematuria, dolor abdominal o una masa abdominal en la palpación o en la Tomografía Computarizada (7).
Sin dudas, el conocimiento anatomopatológico de las metástasis intracraneales aún no explica del todo sus manifestaciones, no se encuentran bien precisos los mecanismos por los cuales determinados tipos de tumores tienen tendencia a metastatizar en el encéfalo, y aunque existen algunas hipótesis el comportamiento de las metástasis muchas veces no concuerda con las hipótesis preestablecidas (10), todo esto convierte a las metástasis intracraneales en un tema muy interesante para su investigación. Acorde a nuestras posibilidades, nos formulamos las siguientes preguntas:
¿Cuáles serán las características anatomopatológicas generales de las metástasis intracraneales en nuestro hospital? ¿Cuál será su frecuencia dentro de un grupo de pacientes con metástasis? ¿Cuál será su frecuencia dentro del total de pacientes con tumor intracraneal? ¿Cuáles serán las localizaciones primarias más frecuentes? ¿Cuáles serán los órganos primarios metastásicos que presentan mayor por ciento de metástasis? ¿Cuál será la presentación más frecuente de las metástasis intracraneales atendiendo a si son solitarias o múltiples? ¿Cuáles serán las variantes histológicas más comunes del sitio primario más frecuente? ¿Cuáles serán las localizaciones más frecuentes de las metástasis intracraneales dentro del encéfalo?
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