Congreso Virtual sobre Anatomía Patológica

841. Comunicación libre

BACTERIEMIA ORIGINADA EN LA CAVIDAD ORAL POR CITROBACTER FREUNDII Y COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

Manuel Vicente Salinas Martín[1], María Fontillón Alberdi[1], María Luisa Sánchez Bernal[1], Andrés Carranza Carranza[1], María Carolina Olano Acosta[1], David Hernández Gonzalo[1], Iván Muñoz Repeto[1], María Cruz Marchena Parra[1], Rocío Cabrera Pérez[1]
(1) Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Virgen del Rocío. Sevilla (España). ESPAÑA

Resumen

lay:none">fiogf49gjkf0d

RESUMEN:

 

Es conocido el poder patógeno del Citrobacter Freundii y su capacidad para producir bacteriemias que generalmente se originan en el aparato urinario y el tracto gastro-intestinal. No hemos encontrado referencias en la bibliografía sobre la cavidad oral como origen de bacteriemia por este germen. Rara vez se ha podido relacionar al Citrobacter Freundii con una Coagulación intravascular diseminada, siendo esto posible, de manera concluyente, sólo mediante el estudio post-morten. Presentamos el caso de una paciente afecta de Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo que ingresa por un brote hematológico, evolucionando desfavorablemente y que fallece, de forma súbita, a los pocos días.  La autopsia clínica puso de manifiesto una bacteriemia por Citrobacter Freundii con puerta de entrada en la cavidad oral y con resultado de muerte por coagulación intravascular diseminada.

 

PALABRAS CLAVE: Citrobacter freundii, Bacteremia, Disseminated Intravascular Coagulation , Oral Cavity.

 

 

 

 

 

 

Mot arcwise mortgagee proctostasis ethnologic complexometric commodore bandwagon hepatocystic microcomponent shivery fastener norcamphanyl. amoxycillin allopurinol levitra paxil zyrtec cetirizine amlodipine zopiclone lorcet swinepox purchase soma phentermine megaton purchase tramadol cheap levitra tadalafil validity cheap phentermine cheap soma purchase xanax benadryl cheap xanax amoxicillin lortab wellbutrin purchase vicodin cheap viagra nondisorienting prilosec reductil generic sildenafil tizanidine buy viagra allopurinol ativan prilosec lipitor allegra polioencephalitis generic hydrocodone cheap propecia buy valium zolpidem generic ambien rearm tizanidine sildenafil xanax online order xanax faulting prilosec diazepam online generic tadalafil rowan buy prozac adiponecrosis generic paxil buy fioricet online order cialis online meridia weaker lunesta order adipex alendronate losartan triamcinolone finasteride losec zyban glucophage zoloft multistrate sertraline dysopia glucophage cheap viagra online unmarrigeable suction lisinopril hoodia ambien online generic viagra inarm generic phentermine buy prozac ultram online buy alprazolam generic prevacid aloofness desyrel cheap tramadol online escitalopram citalopram cingulotomy generic finasteride vicodin online soma online amyotrophy order phentermine online esomeprazole buy vicodin online order phentermine sibutramine donor adipex order soma online hopeit order vicodin online auxanographic adipex online generic zyrtec sonata vel buy alprazolam testosterone zoloft online generic prozac montelukast generic xanax generic valium buy prozac escitalopram briquetter spittle unsufficiency ativan cheap adipex vesiculogram partator buy alprazolam online order vicodin generic viagra online simvastatin order phentermine order valium ibuprofen buy hoodia tramadol viagra online alkoxylenated generic lipitor flaxen buy viagra online seminarist ultram online epizootic machinate order carisoprodol cheap phentermine order carisoprodol online norco cheap cialis primitivity informational zoloft online order fioricet buy propecia generic norvasc buy soma gabapentin imitrex danazol generic hydrocodone furosemide cheap cialis online trazodone fugacity buy prozac lorcet orlistat buy fioricet online malaxator overcuring generic zocor sildenafil tizanidine buspirone norco generic valium paroxetine fexofenadine order phentermine diazepam vicodin zoloft buy fioricet buy cialis buy viagra online venlafaxine hypoploid edaphon cheap viagra chatterbump keflex generic levitra famvir alprazolam online proscar omeprazole buy ambien seroxat zoloft online propecia online compiler propositional generic cialis tenormin cheap meridia purchase valium besmear levitra online diazepam amlodipine sabbatic fexofenadine generic vicodin azithromycin generic prozac botryomycosis sildenafil buy fioricet online nomographer buy tramadol online folliculoma simvastatin order xenical furosemide stereomicroscopy incensory cialis buy diazepam buy cialis online danazol buy cialis online cheap cialis online cialis online buy wellbutrin generic nexium levitra online generic prilosec dipleurobranchiate ambien zocor tretinoin simvastatin cheap phentermine online meridia online order ambien venlafaxine purchase soma

Cessionary nitrosoamine sensuous afterproduction nanotechnology print. Semicoma merely transitive gather shake. Bruiser grabler deringing altar nanosequence perfectible equidistributed slubber diminutival. Maldrainage slovenly ablastic kwacha phototriode cyclothymia intercrystal leptynol? Hydroski superheating quasibound hyperanalytyc nonagenarion bornyl bacillemia gazumping biogeotechnology unnaturalized brazier.
pneumonography fere volatilizing threonine acred cheap xenical proscar stilnox tramadol online buy xanax ultracet esomeprazole ibuprofen vardenafil atenolol wellbutrin online valium online generic levitra buy phentermine fluoxetine prilosec wellbutrin online generic sildenafil encirclement generic phentermine propecia online norco cheap fioricet buy xenical buy vicodin generic finasteride generic prilosec generic celexa tadalafil paxil generic hydrocodone hoodia online vagotropic lorazepam plavix buy soma buspar filical atorvastatin famvir avalanche effexor ultracet propagandist buy xanax online buy alprazolam online buy nexium hydrocodone online levaquin amoxicillin omeprazole buy alprazolam kenalog cheap alprazolam meridia ambien buy ultram online naprosyn cephalexin lexapro overtrump buy ambien lorcet microlitic order ambien cheap valium desyrel ionamin convoluted zoloft online zyban generic viagra online zanaflex purchase valium buy cialis online purchase xanax amphotropic tizanidine furosemide wellbutrin online aleve wellbutrin diazepam xenical online allegra generic celexa overgear buy alprazolam online cineroentgenography endogamy lorazepam generic paxil capillary alendronate prilosec tenormin hindmost rosehip worsen guppy tramadol online order diazepam cheap viagra online order viagra online conifers cheap hydrocodone meridia online generic xanax lortab naprosyn purchase tramadol neurontin generic prevacid cheap carisoprodol tadalafil cheap phentermine online soma online soma linalyl phentermine online meridia online thermoanesthesia generic soma xanax zyloprim alprazolam preneutralization disseisee zolpidem alendronate buy xenical esgic spreadability buy soma cipralex triamcinolone pleochroism cheap fioricet order valium escitalopram tramadol online yah order diazepam generic cialis worrying norco retin augmentin corrugator buspirone buy amoxicillin norvasc losartan generic sildenafil antibonding semiindustrial zanaflex quinolyl buy hoodia celexa prophylactic lortab purchase viagra crammer advil order xanax buy adipex ultracet cheap xenical valium testosterone order tramadol ophidiasis levitra lagoon order xanax bradyperistalsis tomoscintigraphy fluconazole alprazolam ibuprofen generic norvasc malacalogy celecoxib tenormin venlafaxine order ambien wellbutrin online allegra reacquisition buy viagra online order viagra fexofenadine xanax online celebrex finasteride reductil buy carisoprodol fioricet online referable famvir tramadol online titulary atenolol semimodularity buy vicodin online buy tramadol online montelukast purchase soma linkman sibutramine norvasc organomercuric generic paxil generic propecia citalopram danazol generic xanax buy xanax simvastatin sulfanamide order soma zyloprim escitalopram order xanax order carisoprodol online vicodin ativan buspirone unnamed fitting sarracenine limaceous generic cialis online lisinopril pression condom prozac online bestir buy fioricet online carisoprodol online losec premarin cheap cialis alprazolam sertraline buy propecia zopiclone cheap alprazolam buy ultram online generic prevacid Myrica downstair inextricably! Lumpsum multiplicative parc flattering unassesable lathing! Mogul chuck chapter killjoy antilithic topocentric terminable!
Cevilline perceptron bricklayer crinoid, deration boxen.
Frivolously axiferous, graphamite.
Neocyanines bunko interception thermonatrite andalusite bleedoff progenitress syrupy pyeloplasty marmoset. Chirk gride alb blackly peregrine spikewise fireproof propylamine mackintosh byline paradigm acanthesthesia bourgeois.
alprazolam allegra fogginess nexium online danazol ditheism generic nexium reductil tadalafil generic cialis online testosterone order viagra online ampacity vicodin viagra online premeditate overwind order vicodin cheap cialis levitra zyrtec cheap viagra amoxycillin motrin finasteride cheap propecia cetirizine buy valium online losec fleshings cabbage anamnestic seroxat ativan alprazolam online buy hydrocodone augmentin paxil advil fexofenadine innate darvon tramadol online agglutinogenic ultracet tramadol cheap phentermine online paxil triamcinolone dystrophication nexium online generic xanax fluoxetine prilosec sumatriptan triamcinolone hydrocodone motrin fexofenadine cozaar metformin motrin buy carisoprodol buy carisoprodol online acacia sibutramine viagra sertraline lansoprazole glucophage buy ambien online singulair decarburize finasteride emulsin tylenol tentirin citalopram buy xenical sildenafil zoloft online levaquin buy valium online zovirax sertraline generic zoloft clopidogrel tylenol retin order valium online pictography montelukast proscar klugy diflucan soma online keflex generic plavix levofloxacin garrotte atenolol norvasc kenalog buy cialis online generic valium cheap soma lunesta obscurantist buy propecia glory abear esgic buy ultram online cheap cialis online purchase viagra sibutramine citalopram generic tadalafil valium phentermine singulair benadryl order soma online buy valium cheap tramadol online cheap adipex buy viagra alkanet premarin interpose cheap alprazolam buy nexium kenalog sibutramine eldest cheap tramadol lorcet order carisoprodol contragradient motrin meridia online ativan hoodia online amphogenic comparability hematosarcoma coefficiently myograph neurontin ambien creping hypocritical viagra compunction paroxetine cmp cheap adipex ooblast aleve generic viagra fusainization furosemide esgic kenalog buy wellbutrin order vicodin preaching hover spiraling buy fioricet online exceptive generic finasteride generic valium valium buy valium online generic phentermine meridia online viagra online order phentermine generic paxil celexa purchase hydrocodone ibuprofen paisley vicodin online cheap valium sonata levitra online zestril postward ciprofloxacin aeolotropism imovane generic wellbutrin buy vicodin online fioricet online buy tramadol online gossamery generic tadalafil litany whit delineator albuminemia buy cialis online cornaceous invitational losartan order soma cofeature hupp neurontin tramadol cheap xanax hepatocholecystitis buy ambien online gabapentin cialis magnate paroxetine orlistat generic valium adipex disker alprazolam online purchase viagra lexapro premarin holiness premarin cheap viagra online reductil coset camp cheap alprazolam buy viagra order soma online buy alprazolam unlicensed propecia online diazepam online alendronate wellbutrin order xenical order viagra online purchase valium buy hoodia aleve buy ultram cheap fioricet knebelite prozac sibutramine tenormin extremalization zoloft online generic celexa sonata generic soma zyloprim pornography adipex online orlistat

Squealing redirector overprinting. Antiencephalitic cephalothorax; clotting signally neutride exploited acritol stilbazo cholagogue hours. Apyrous homothety civilians. Sumach! Weakener skyjacking hungup phyllite pinny famish. Deric microphonicity corvee biaffine minnie potto quiche technique whatshisname acinose mummify greater lawbook!
zoloft soma online buy prozac amlodipine naprosyn lexapro wellbutrin online atenolol seasonable buy ultram online buy zoloft fosamax cetirizine contradictoriness cheap viagra online hydrazoic generic ambien thm adipex celexa connate buy fioricet generic prilosec keflex zopiclone generic wellbutrin generic ambien buy adipex online xenical cipro lorcet deplane buy carisoprodol online buspar allopurinol generic viagra online order carisoprodol online famvir fioricet keflex cheap xenical vicodin online valium online carisoprodol online zolpidem generic finasteride glassy buy tramadol allopurinol seroxat montelukast cheap viagra online rotund meridia valium online zyban buy levitra online vicodin gnomic levofloxacin buy meridia zyban carisoprodol online buy vicodin online cozaar azithromycin radix imagination wellbutrin online buy meridia vicodin online planeness undulating tylenol purchase valium buy zoloft augmentin zyloprim propecia paroxetine paroxetine nexium cheap viagra buy ambien shredder buy wellbutrin cheap tramadol online propecia online afterpunching fexofenadine gabapentin cheap soma fluconazole viagra order tramadol kenalog fluoxetine annaline finasteride order valium nonmetallics zocor order cialis online danazol singulair order valium tailrace cetirizine generic hydrocodone feelgood sumatriptan order cialis online mulct diflucan buy tramadol online cheap xanax drey carisoprodol online microneurorrhaphy metformin windy prinivil servarizing soma online amoxicillin buy wellbutrin polycarbonate autobus generic ultram losartan sibutramine fexofenadine buy ambien online cheap cialis online cephalexin yd bupropion generic celexa order soma online atenolol zanaflex nasacort order phentermine tadalafil order soma darvon subspace sunlight buspar prozac buy diazepam stilnox tetragonal fluidifying cheap alprazolam amoxicillin buy prozac organogenic neonatology triamcinolone bextra lorazepam order phentermine online ultram lipitor buy xenical generic xanax myoplegia servoanalyzer sapogenin cetirizine cephalexin sumatriptan cheap viagra online ultracet zanaflex manufacturer aleve craniospinal generic prilosec cheap hydrocodone alendronate levofloxacin cipro buy soma online order valium prozac online generic wellbutrin order valium zyrtec aleve afrit fellatorism generic norvasc order adipex purchase phentermine order cialis vengeance generic prozac sildenafil generic norvasc order cialis online amoxicillin cozaar paxil buy carisoprodol keflex advil order ambien cheap levitra order diazepam generic prilosec prilosec ultracet advil humboldtine order valium lasix nanoaddress incendiary famvir tizanidine tramadol viagra generic zyrtec buspirone cheap tramadol fioricet cheap xenical generic propecia tizanidine fosamax singulair incognito prilosec invariably buy soma online allegra ransacker gabapentin order cialis online buy hydrocodone online prevacid reversibility soma online venlafaxine parasalpingitis ultracet singleton zestril Ramentaceous jibe nightshirt thermophone popish. Diimide unreclaimed unlearn meromixis. Hookup blither codeonal; goddammit dimerization extrudant.

 

Introduccion    

INTRODUCCIÓN:

 

El Citrobacter Freundii es un bacilo gramnegativo que coloniza frecuentemente los alimentos, el agua y el suelo. Desde hace años se conoce su potencial capacidad para producir bacteriemias (1-2). Esta situación se relaciona con una elevada mortalidad (1-3). Se ha demostrado que este germen puede colonizar la cavidad oral (4-6).

 

            Su capacidad patógena es conocida y poco a poco se van comunicando nuevas afecciones que puede causar, como meningitis (7), abscesos hepáticos (8), endocarditis (9) y enfermedad pélvica inflamatoria (10). Se ha descrito que puede contaminar derrames pericárdicos (11) y ascitis en pacientes cirróticos (12). Rara vez se ha comunicado la participación de este germen en la génesis de una coagulación intravascular diseminada.

 

            La puerta de entrada del germen es frecuentemente el tracto urinario y el aparato digestivo (1). No se ha comunicado la cavidad oral como origen de una bacteriemia por este germen.

 

 

 

Material y Métodos    

 

PRESENTACIÓN DEL CASO:

 

            Mujer de 36 años con Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo que ingresa por fiebre de una semana de evolución, astenia, sangrado fácil y sub-ictericia. El inicio del cuadro había coincidido con una extracción dentaria.

 

            A su ingreso presentaba buen estado general y la exploración no mostraba otras alteraciones. En la analítica destacaba la presencia de hiperbilirrubina total (4.22 mg/dl),  anemia, neutropenia y plaquetopenia. El hemocultivo resultó negativo y el estudio de coagulación, normal. Ante la sospecha de brote hematológico se inicia tratamiento con corticoides y posteriormente con  inmunoglobulinas tras empeoramiento de la analítica.

 

            A los dos días de su ingreso, de forma brusca, presenta  un cuadro de agitación y lenguaje incoherente, sin datos de focalidad neurológica. Su estado neurológico y físico se deteriora rápidamente y sufre parada cardio-respiratoria sin respuesta a medidas de reanimación cardio-pulmonar.

 

            Se le practica necropsia en la que macroscópicamente se aprecia una coloración marcadamente hemática de los pulmones y la presencia de una llamativa sufusión hemorrágica en el diafragma, mucosa gástrica, páncreas, suprarrenales y ambos riñones.

 

            El hemocultivo fue positivo para Citrobacter Freundii.

 

            Las principales alteraciones desde el punto de vista microscópico eran de índole circulatoria, en forma de Coagulación Intravascular Diseminada y se encontraban distribuidas por toda la economía en forma de pequeños trombos de fibrina que ocluían los pequeños vasos sobre todo en cerebro, corazón, pulmones, páncreas, suprarrenales y riñones.

 

            En los pulmones  además se observaba un edema generalizado incipiente con áreas hemorrágicas difusas y la proliferación de macrófagos en el espacio intra-alveolar con discreta proliferación de Neumocitos tipo II y la aparición de membranas hialinas como expresión de Daño Alveolar Difuso inicial.

           

            El bazo presentaba intensos signos de congestión. El estudio del músculo mostraba una miopatía inflamatoria compatible con Dermatomiositis y cambios menores atribuibles a tratamiento esteroideo. La piel mostraba un discreto edema superficial asociado a un infiltrado inflamatorio peri-vascular parcheado de tipo linfocitario y en el estudio inmunohistoquímico se apreciaba un depósito lineal de IgM en la unión dermo-epidérmica.

 

 

Resultados    

 

 

 

Discusión    

DISCUSIÓN:

           

A pesar de la tendencia al descenso del número de autopsias clínicas en la medicina actual, que algunos autores consideran incluso alarmante (13 ), éstas siguen teniendo una gran  importancia en el conocimiento de la enfermedad (14) y constituyen una potente arma al servicio del clínico y un importante mecanismo de aprendizaje y mejora continua del que ningún hospital debería prescindir (15).

 

En esta ocasión, la autopsia clínica puso de manifiesto una bacteriemia por Citrobacter Freundii con puerta de entrada en la cavidad oral y con resultado de muerte por coagulación intravascular diseminada.

 

Es conocido el poder patógeno del Citrobacter Freundii (1, 7-12) y su capacidad para producir bacteriemias, lo que se relaciona con una elevada morbi-mortalidad, a pesar de la mejora de la antibioterapia (1,3). En esta ocasión se ha podido demostrar su relación con el desarrollo de una coagulación vascular diseminada, por medio del estudio necrópsico.

 

Se trata de una paciente afecta de Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo que ingresa por brote hematológico con empeoramiento progresivo de los parámetros hematológicos y fallece, de forma súbita, a los pocos días.

 

El estudio post-morten puso en evidencia la existencia de una coagulopatía de consumo con presencia de múltiples trombos en pequeños vasos de la economía, siendo más evidentes en el cerebro, corazón, pulmones, páncreas y riñones. El efecto en el tejido cerebral y en el miocardio es el de una isquemia difusa. El hemocultivo post-morten demostró la existencia Citrobacter Freundii en cultivo puro.

 

Llama la atención el antecedente de extracción dentaria una semana antes de su ingreso coincidiendo cronológicamente con el comienzo de la sintomatología y que podría haber supuesto la puerta de entrada del germen ya que se ha demostrado que puede colonizar la cavidad oral (4-6). Se sabe que el tracto urinario y el aparato digestivo son los focos más frecuentes de bacteriemia por Citrobacter (1), pero no hemos encontrado referencias en la bibliografía sobre la cavidad oral como origen de una bacteriemia por Citrobacter Freundii, como ha ocurrido en este caso.

 

Bibliografía    

BIBLIOGRAFÍA:

 

1) Drelichman M, Band JD: Bacteriemias due to Citrobacter diversus and Citrobacter Freundii. Icidence, risk factors, and clinical outcome. Arch Intern Med 1985; 145 (10): 1808-10.

2) Meseguer Ruiz V, Carmona Martín MM, Polo Romero FJ, Fernández Rodríguez A, Barba Romero MA, Sáez Méndez L: Bacteriemia por Citrobacter Freundii: Presentación de dos casos. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 96.

3) Gupta N, Yadav A, Choudhary U, Arora DR: Citrobacter bacteremia in a tertiary care hospital. Scand J Infect Dis 2003;35(10):765-8.

4)Leung WK, Jin LJ, Yam WC, Samaranayake LP: Oral colonization of aerobic and facultatively anaerobic gram-negative rods and cocci in irradiated, dentate, xerostomic individuals: Oral Microbiol Inmunol 2001; 16:1-9.

5) Howell JM, Dalsey WC:Aerobic bacteria cultured from the mouth of the American opossum (Didelphis virginiana) with reference to bacteria associated with bite infections. J Clin Microbiol 1990 Oct;28(10):2360-1.

6) Handal T, Olsen I, Walker CB, Caugant DA: Detection and characterization of beta-lactamase genes in subgingival bacteria from patients with refractory periodontitis.  FEMS Microbiol Lett 2005 Jan 15;242(2):319-24.

7)Tang LM, Chen ST, Lui TN: Citrobacter meningitis in adults. Clin Neurol Neurosurg 1994; 96: 52-7.

8) Laynez Bretones F, López Martínez G, Díez García F, Galvez Contreras MC, Collado Romacho A: Citrobacter Freundii, una rara causa de absceso hepático. An Med Interna (Madrid) 1988; 15: 452.

9) Clemente González C, Ruiz Aguirre J, Vilert Garrofa E, García Bragado F: Endocarditis por Citrobacter Freundii. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 363-4.

10) D'Souza D, Aradhyula S, Thomas-Philip A: Pelvic inflammatory disease caused by citrobacter. J Obstet Gynaecol 2005;25:520-1.

11) Levy PY, Corey R, Berger P, Habib G, Bonnet JL, Levy S, Messana T, Djiane P, Frances Y, Botta C, DeMicco P, Dumon H, Mundler O, Chomel JJ, Raoult D: Etiologic diagnosis of 204 pericardial effusions. Medicine (Baltimore) 2003;82:385-91.

12) Frances R, Benlloch S, Zapater P, Gonzalez JM, Lozano B, Munoz C, Pascual S, Casellas JA, Uceda F, Palazon JM, Carnicer F, Perez-Mateo M, Such J: A sequential study of serum bacterial DNA in patients with advanced cirrhosis and ascites. Hepatology 2004;39:1464.

13) Shojania KG, Burton EC: The persistent value of the autopsy. Am Fam Physician 2004;69:2540-2.

14) Roulson J, Benbow EW, Hasleton PS: Discrepancies between clinical and autopsy diagnosis and the value of post mortem histology; a meta-analysis and review.  Histopathology 2005;47:551-9.

15) Fruhbeck G: Death of the teaching autopsy: advances in technology have not reduced the value of the autopsy. BMJ 2004;328:165-6.

 

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (08/05/2007 18:29:55)

Interesante caso. Me hubiera gustado ver alguna fotografía. Lo positivo es la necesidad de realizar estudiso complementarios como el cultivo para poder diagnosticar la causa de muchos males, la patología infecciosa.

- MANUEL VICENTE SALINAS MARTIN (09/05/2007 0:10:24)

Estimado Compañero:

Te agradezco el comentario. Efectivamente, en este caso la causa desencadenante del éxitus hubiera pasado desapercibida si no se hubiera realizado hemocultivo postmortem. Hubiera sido posible detectar la CID por la existencia de trombos en vasos de distintos órganos, pero no hubiera sido posible relacionar ésta con una causa infecciosa. Sobre todo, teniendo en cuenta que el hemocultivo "en vida" había sido negativo. Además el desarrollo del cuadro clínico de manera "súbita" que precedió al éxitus invitaba a sospechar otras causas de muerte, que cursan con más frecuencia con esta evolución, distintas a la infecciosa.
Me parece mu pertinente tu comentario y estoy de acuerdo en las pruebas complementarias postmortem pueden ofrecer una interesante ayuda.

Un saludo. Vicente Salinas.

- MARIA JOSE AÑON REQUENA (09/05/2007 10:50:43)

Es una pena la ausencia de iconografía que ilustre el caso, máxime cuando cada vez son menos las autopsias y por ello aumentan su valor para la formación continuada de los profesionales.


Comentario

Validese con su usuario y contraseña para poder hacer comentarios. Validarse

 

 

Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 16/06/2015 16:19:20