ACTINOMICOSIS CUTÁNEA PRIMARIA EN PERINÉ. A PROPOSITO DE UN CASO.

John J. Gaona Morales^[1], Ana Pérez Vallés^[1], Francisco Gozalbo Grau^[1], Jair M. Gutiérrez Herrera^[1]
(1) Departamento de Anatomía Patológica. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Avenida Tres Cruces 2. 46014. Valencia. ESPAÑA

Resumen

Introduccion    

La actinomicosis es una enfermedad crónica supurativa y granulomatosa causada por el género Actinomyces, un grupo heterogéneo de bacterias anaerobias facultativas gram positivas, cuyo principal patógeno es A. Israelí aunque también se han descrito infecciones causadas por A. Mejeri, A. Naeslundii y A. Turicensis entre otros (1).

Usualmente la infección se localiza en la región cérvico-facial, pulmones, intestino (en especial ciego) y pelvis, siendo la piel una ubicación poco frecuente y habitualmente asociada a extensión local o siembra hematógena de una forma diseminada (2).

Presentamos el caso de un paciente con una actinomicosis cutánea primaria localizada en región perineal.

Presentación del Caso    

Paciente varón de 56 años que consultó por la aparición de un nódulo perineal de 4 meses de evolución, sin antecedente de trauma previo. A la exploración se evidenció la presencia de un nódulo subcutáneo de 2 centímetros, indurado y con ligera fluctuación, localizado entre la base escrotal y el ano. El resto del examen físico fue anodino. Se realizó escisión total de la lesión, la cual fue remitida para su estudio histológico.

Macroscópicamente se trataba de un fragmento cutáneo de 3 centímetros que presentaba un área nodular en dermis, focalmente abscesificada.

Microscópicamente la lesión consistía en un infiltrado inflamatorio afectando dermis papilar y reticular, compuesto por tejido de granulación con células gigantes multinucleadas, zonas abscesificadas y presencia de trayectos sinuosos aunque sin llegar a fistulizar a epidermis (figura 1). En medio de dicha reacción inflamatoria se apreció la presencia de algunos gránulos irregulares de centro basófilo y periferia eosinófila (figura 2), que contenían estructuras filamentosas dispuestas de forma radial, todo ello rodeado de intenso infiltrado polimorfonuclear. Dichos filamentos fueron positivos con la tinción de Gram, Plata Metenamina (figuras 3 y 4) y PAS y negativos para Zielh Nielsen (ZN) y Giemsa. No se observó la presencia de otro tipo de agente infeccioso y el cultivo microbiológico aeróbico y anaeróbico fue negativo.

Otras pruebas diagnósticas, como el hemograma, bioquímica, radiografía de tórax y estudio ecográfico abdominopélvico estaban dentro de los límites normales.

Por todo ello se hizo un diagnóstico de Actinomicosis cutánea primaria siendo tratado el paciente de forma exitosa con una pauta antibiótica combinada.

fiogf49gjkf0dPiel con infiltrado inflamatorio en dermis superficial y profunda, con tractos sinuosos y presencia de gránulo basófilo (borde superior derecho de la imagen). H&E. 20X.">
FIGURA 1 -

fiogf49gjkf0dDetalle de un gránulo actinomicótico con centro basófilo, periferia eosinófila y rodeado de intenso infiltrado polimorfonuclear. H&E. 100X.">
FIGURA 2 -

fiogf49gjkf0dTinción de Plata Metenamina demostrando la presencia de filamentos de Actinomyces. Plata Metenamina. 400X.">
FIGURA 3 -

fiogf49gjkf0dBacilos filamentosos GRAM positivos conformando un gránulo actinomicótico. GRAM. 1000X.">
FIGURA 4 -

Discusión    

El diagnóstico de la actinomicosis se basa en el examen histológico, que revela la presencia de colonias del germen formando los llamados “gránulos sulfúricos” de 1-2 mm de diámetro, formados por masas granulares basófilas  con una periferia eosinófila, constituida por material proteináceo y con presencia de filamentos Gram positivos dispuestos de forma radial y rodeados de una reacción inflamatoria subaguda o crónica con fibrosis y formación de tractos o senos. Las tinciones argénticas y el PAS resaltan también dichos filamentos que, por el contrario, no se tiñen con ZN (3,4).

La actinomicosis cutánea debe ser diferenciada de otras enfermedades inflamatorias crónicas de la piel, como la nocardiosis y la botriomicosis. Las tinciones especiales son de considerable utilidad en el diagnóstico diferencial. En la botriomicosis, una enfermedad bacteriana crónica, se pueden observar gránulos basofílicos similares a los de la actinomicosis, sin embargo no hay filamentos presentes en la periferia (5). En la nocardiosis también se observan dichos gránulos, sin embargo los filamentos muestran una tinción difusa con ZN (6).

El diagnóstico bacteriológico por cultivo del germen tiene baja sensibilidad debido al lento crecimiento del germen y a las condiciones especiales que requiere para su replicación (7,8). Idealmente el diagnóstico requiere de éstos dos criterios, sin embargo, y como sucedió en el caso que presentamos, no fue posible cultivar el germen, por lo que ante unos hallazgos histopatológicos compatibles y en ausencia del aislamiento de otro germen, un diagnóstico de presunción puede hacerse.

El tratamiento de la actinomicosis cutánea suele consistir en la resección quirúrgica de la lesión, seguida del tratamiento antibiótico, en el cual se usan penicilinas, tetraciclinas o eritromicina durante un tiempo variable dependiendo del sitio y la severidad de la infección (9, 10,11).

Bibliografía    

1. Bauer P, Sultan S, Atienza P. Perianal actinomycosis: diagnosis and management considerations. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:29-32.

2. Apothéloz C, Regamey C. Disseminated infection due to Actinomyces meyeri: case report and review. Clin Infect Dis 1996;22:621-625.

3. Pelestine R, Rogers R. Diagnosis and treatment of mycetoma. J Am Acad Dermatol 1982;6: 107-111.

4. Robboy S, Vickery A Jr. Tinctorial and morphologic properties distinguishing actinomycosis and nocardiosis. N Engl J Med 1970;282:593-596.

5. Waisman M. Staphylococcic actinophytosis (botryomycosis): granular bacteriosis of the skin. Arch Dermatol 1962; 86:525-529.

6. Boudolas O, Camisa C. Nocardia asteroids infection with dissemination to skin and joints. Arch Dermatol 1985;121:898-900.

7. Brown J. Human actinomycois. A study of 181 subjects. Hum Pathol 1973;4:319-330.

8. Fiorino A. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Ostet Gynecol 1996; 87:142-9.

9. Alvarado R, Bracho R. Perianal actinomycosis – a complication of a fistula-in-ano. Report of a case. Dis Colon Rectum 1994;37:378-380.

10. Dominguez D, Antony S. Actinomyces and nocardia infections in immunocompromised an nonimmunocompromised patients. J Natl Med Assoc 1999;91:35-39.

11. Sudhakar S, Ross J. Short-term treatment of actinomycosis: two cases and review. Clin Infect Dis 2004;38:444-447.

Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (08/05/2007 18:27:08)

Interesante caso. No es habitual la localización presentada. Excelentes fotos.
Saludos.

- Tatyana Omaña (14/05/2007 0:48:52)

En mi trabajo diario que es observar muestras de citologia ginecologica es cada día más alto el número de mujeres portadoras de DIU que presentan organismos semejantes a Actynomices.Creo que debemos darle mayor importancia y buscar la forma de darle un alto.Trabajo interesante felicitaciones

- Noemi Isabel Gercek (26/05/2007 3:21:10)

Gracias por el aporte de su trabajo. En relación al comentario de la Dra. Omaña, nosotros tambien tenemos elevada frecuencia de extendidos con Actinomyces en pacientes portadoras de DIU. Si la vía de entrada solo es el hilo del mismo, significa que gran cantidad de los dispositivos ya vienen contaminados lo cual debería ser corroborado, sobre todo en los suministrados por Entidades Públicas a pacientes carenciadas.

- Dania Ledesma (28/05/2007 5:39:57)

Gracias por su interesante trabajo.
Felicitaciones

- Isabel Amengual (28/05/2007 11:52:04)

Bonito caso en el que el patólogo una vez orienta el diagnóstico al que no puede llegar el cultivo. Curiosa localización y además en un varón.

- Alfredo Basilio Quiñones Ceballos (30/06/2007 14:16:27)

Durante las jornadas de trabajo en el congreso, leí su trabajo y ma resultó de interés, pero ayer me resultó muy útil por haber enferntado un caso con lesión cutanea en la cara lateral externa de la rodilla, acudí nuevamente a su reporte.
Ya estamos profundizando para descartar la forma secudaria, como lógico contaremos en el diagnóstico sólo con la histología.
Gracias.