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Introduccion
El 23 de Diciembre del 1954, en el Peter Bent Brigham Hospital de Boston, un equipo formado por John Merril, Joseph Murray y Hartwell Harrison realizan el primer trasplante de riñón desde un varón sano a su gemelo idéntico. Desde entonces hasta el momento actual, el trasplante ha demostrado ser uno de los mayores logros de la medicina contemporánea. Entre los efectos secundarios adversos con los cuenta, la aparición de neoplasia supone la tercera causa de la mortalidad en estos pacientes, con una importancia en aumento por la mejora en el manejo de la patología antibiótica, que ha llevado incluso a la elaboración de protocolos de inmunosupresión en función del poder oncogénico de los distintos fármacos disponibles en el momento actual.
Entre las causas conocidas para la aparición de neoplasia, la terapia de inmunosupresión para la preservación del implante renal, la situación previa del paciente y el papel oncogénico de algunos virus y bacterias se encuentran entre los más importantes
OBJETIVOS
El objetivo primario del estudio ha consistido en determinar los datos epidemiológicos básicos (prevalencia, descripción de los principales tipos de neoplasias, tratamiento y evolución de las mismas, etc…) respecto de los tumores de novo en los pacientes trasplantados renales tratados en esta Unidad.
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Material y Métodos
Hemos realizado el estudio retrospectivo de los pacientes trasplantados de riñón en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” de Murcia durante el periodo comprendido entre el 13 de Marzo del 1980 (día en el que se inaguró la Unidad de Trasplante Renal en nuestro Centro) y el 31 de Diciembre de 2004. A lo largo de este periodo hemos estudiado la evolución de 553 pacientes sometidos a este implante.
Se han evaluado las siguientes variables: edad del paciente en el momento del implante, sexo, tiempo total dializado e inmunosuprimido, protocolo inicial de inmunosupresión, aparición de episodios de rechazo y administración de fármacos frente a éstos, cambios en el patrón inicial de inmunoterapia, infección, enfermedad y profilaxis para el citomegalovirus, infección por el virus de Ebstein-Bahr, desarrollo de neoplasias durante el seguimiento, el tiempo hasta su aparición, el patrón histopatológico de las mismas, el tratamiento efectuado y su evolución.
Se realiza un estudio de las variables expuestas de manera descriptiva y como factores de riesgo para la presentación de neoplasias, mediante la utilización del paquete informático SPSS 12.0.
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Resultados
DATOS DESCRIPTIVOS:
SEXO: los pacientes estudiados eran 328 hombres, que suponían el 59,3 % del total, y 225 mujeres, el 40,7 % restante.
EDAD: la edad mínima correspondía a 11 años y 6 meses en los hombres y a casi 13 años en las mujeres. La edad máxima fue 66 años y 8 meses años para los hombres y 68 años y 7 meses para las mujeres. La edad media en el momento del primer trasplante fue de 41,058 en el caso de los hombres y 41,005 para las mujeres.
TIEMPO EN DIÁLISIS: en las mujeres, el tiempo mínimo de diálisis fue de un mes y 24 días y el máximo de 221 meses y 15 días. El tiempo medio fue 41,944 meses en los hombres y 40,968 en las mujeres. En los hombres, el valor mínimo fue de 4 meses y el máximo de 281 meses y 15 días. En las mujeres, el tiempo mínimo de diálisis fue de un mes y 24 días y el máximo de 221 meses y 15 días. El tiempo medio en diálisis fue 41,944 meses en en los hombres y de 40,968 en las mujeres
VARIACIÓN DEL PROTOCOLO: En 143 pacientes se realizó alguna modificación en el protocolo inicial de la inmunosupresión, que suponían el 25,9% del total de la población estudiada. El valor mínimo fue 3 meses y 28 días en hombres y un mes y 28 días para las mujeres. El valor máximo para los hombres se situó en 393 meses y 5 días y para las mujeres fue de 459 meses y 15 días.
TIEMPO INMUNOSUPRIMIDO: El tiempo medio inmunosuprimido fue 90,4979 meses en los hombres y de 93,6081 meses en las mujeres.
CITOMEGALOVIRUS: En 437 pacientes se produjo la seroconversión o el aumento de los niveles de inmunoglobulina M para el CMV, lo que suponía el 79% del total de pacientes. En el 21% restante no se produjo o no se pudo objetivar. En 85 de los pacientes, se evidenciaron los criterios clínicos de enfermedad por citomegalovirus (CMV), que suponía el 15,4 % del total de la población trasplantada. En 51 pacientes se registró la administración del protocolo profiláctico contra la seroconversión del citomegalovirus, que suponía el 9,2% del total de los pacientes.
VIRUS DE EBSTEIN-BAHR: la objetivación de seroconversión al virus de Ebstein-Bahr tras el trasplante supuso el 32,5% del total de casos estudiados.
AFECTACIÓN POR NEOPLASIA: Hemos detectado un total de 77 pacientes afectados, lo que supone un 13,9240% de la población total. 56 pacientes fueron diagnosticados de neoplasias benignas o malignas y 21 pacientes se incluyeron por la presentación de lesiones preneoplásicas. No obstante, la inmensa mayoría - 476 trasplantados - no sufrieron ningún proceso neoplásico durante el estudio, el 87,076% de la población estudiada. Las principales neoplasias y condiciones neoplásicas diagnosticadas, así como el porcentaje sobre el total de pacientes diagnosticados están recogidos en la tabla.
CASOS |
CONDICIÓN NEOPLÁSICA |
% TOTAL DE NEOPLASIAS |
15 |
carcinoma espinocelular |
19,480 |
12 |
lesión cutánea tumoral no diagnosticada* |
15,584 |
8 |
Carcinoma basocelular |
10,389 |
4 |
PTLD** |
5,194 |
3 |
pólipo endometrial |
3,896 |
2
2
2
2
2
2
2
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fibroadenoma mamario
neoplasia de mama tipo filodex
angiomas cutáneos
adenocarcinoma prostático
tumor vesical superficial
lipoma dérmico
liposarcoma mixoide
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2,897
“
“
“
“
“
“
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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nevus azul
osteoma
papiloma perianal gigante
pólipos vesiculares
quiste aracnoideo temporal
melanoma in situ
adenocarcinoma renal
adenocarcioma de colon
carcinoma de células de Merkel
carcinoma papilar de tiroides
neoplasia pulmonar de células claras
adenocarcinoma endometrial
adenocarcinoma mamario de alto grado
carcinoma epidermoide laríngeo
carcinoma epidermoide de pulmón
metástasis de origen desconocido |
1,298
“
“
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“ ”
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“
“
“
“
“
“
“ |
553 |
TOTAL DE PACIENTES |
100 |
- (*) LESIÓN CUTÁNEA NO DIAGNOSTICADA: el tratamiento de las lesiones cutáneas no está centralizado en nuestro Hospital para los pacientes trasplantados renales, por lo que en algunos casos la exéresis de lesiones mínimas se han realizado fuera de nuestro centro, sin poder registrar el resultado anatomopatológico.
- (**) PTLD (post-trasplant linphoproliferative disease): término que incluye una gran variedad de alteraciones del tejido linfoproliferativo. En nuestro caso se detectaron tres alteraciones que no fue posible tipificar y un linfoma dfe Burkitt.
RECIDIVA TUMORAL: sólo se han detectaron recidivas tumorales en el caso de neoplasias cutáneas, con un total de 8 casos (13,11% de las neoplasia cutáneas). Un paciente sufrió más de 4 recidivas, otro paciente tres recidivas y en seis pacientes se realizó el diagnóstico de una segunda neoplasia. El mínimo y máximo valor para los hombres fueron 6 meses y 4 días y 304 meses respectivamente y de 6 meses con 27 días y 385 meses con 22 días respectivamente para las mujeres.
ESTUDIO DE SUPERVIVENCIA:
Regitramos 514 pacientes vivos, que supone el 92,9% de los casos. La muerte debida a un proceso neoplásico sucedió en 6 casos, el 1,1% de todos los pacientes. Finalmente, en 33 casos los pacientes fallecieron sin haberles diagnosticado una neoplasia, lo que representaba el 6% del total de pacientes trasplantados.
FACTORES DE RIESGO:
La edad media en el momento del primer implante del grupo de pacientes trasplantados diagnosticados de neoplasia fue 43,0627 meses frente a los 40,0076 meses de los pacientes libres de neoplasia durante el seguimiento. Esta diferencia de medias casi alcanza la diferencia estadística (test de Sudent = 0,07). El resto de variables no mostraron diferencia significativas en la distribución en el grupo de los afectos por neoplasia frente al grupo de pacientes trasplantados donde no se objetivó neoplasia renal. Así, sólo podemos considerar como factor de riesgo para la presencia de neoplasia la edad en el memento del primer implante.
BÚSQUEDA DE MODELO PREDICTIVO:
Analizamos la posibilidad de encontrar un modelo para predecir la presentación de neoplasias con todos los factores descritos y estudiados de manera conjunta. Este proceso se realizó mediante la elaboración del análisis de regresión multivariante tipo logística binomial con intención predictiva. El modelo obtenido, donde sólo la edad en el momento del implante y el tiempo total inmunosuprimido se comportaron como factores predictivos independientes, posee una baja capacidad predictiva (coeficiente R cuadrado de Nagelkerke de 0,055), por lo que es ineficaz para este fin.
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Discusión
Destacamos la gran proporción de neoplasias cutáneas detectadas: 15 carcinomas espinocelulares, 8 carcinomas basocelulares, un melanoma, dos angiomas cutáneos de nueva presentación, 1 carcinoma de células de Merkel y 12 lesiones cutáneas sospechosas de afectación neoplásica y remitidas para exéresis pero donde no se ha podido corroborar histopatológicamente. En total, suponen 27 neoplasias cutáneas establecidas, un 35,06% del total de neoplasias detectadas, que ascenderían hasta el 50,64% bajo los criterios de diagnóstico clínico. Sobre el total de población trasplantada renal, supone el 4,88% del total (7,05% si incluímos los lesiones clínicamente sospechosas). Este dato es concordante con las series españolas (Martínez-Jabaloyas, 1993; Hermida,1998) e internacionales revisadas (Montagnino,1996; Mihalov, 1996; Penn ,1994). La explicación de este aumento de aparición se puede encontrar en que el período en tratamiento sustitutivo con diálisis crea alteraciones histológicas demostradas -la microangiotía produce adelgazamiento de la membrana basal, depósito de beta-2-microglobulina, reducción de secrección sebácea, alteración de pigmentación y faneras - habiéndose incluso demostrado la relación causal dosis dependiente (Avermaete 2002). Así, el paciente dializado, con su característico color marrón-amarillento, tiene un riesgo aumentado para la presentación de tumores cutáneos durante este período y respecto
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Bibliografía
- Avermaete A, Altmeyer P, Bacharach-Buhles M. Skin changes and tumours afer renal transplantation. Nephron 2002;91:188-196.
-Hermida JF, Moreno J, Blázquez J, Gómez A, Silmi A, Prats D, et al. Neoplasias urológicas en pacientes con trasplante renal. Experiencia y revisión de la literatura. Actas Url. Esp. 1998; 22(10): 818-827
-Martínez Jabaloyas JM, Ruiz Cerdá JL, Osca JM y cols. Neoplasias en pacientes con trasplante renal. Actas Urol Esp.1993;18(5):562-8.
- Merrill JP, Murray JE, Harrison JH. Successful homomtrasnplantation of the human kidney between identical twin. JAMA.1956;1960;160:277-82.
- Mihalov ML, Gattuso P, Abraham K, Holmes EW, Reddy V. Incidence of post-transplant malignancy among 674 solid-organ-transplant recipients at a single center. Clin Transplant 1996; 10: 248.
- Penn I. Ocurrence of cancers in inmunosupressed organ transplant recipients. Clin Transpl. 1994:99-109.
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