Tumor de células germinales del mediastino. Acercamiento al tema a propósito de cinco casos.

Ilia Raquel Deás González^[1], Gustavo Adolfo Ginarte Rodríguez^[1], Jorge Carlos Machín Rodríguez^[1], Reina A. Coello Salazar^[1]
(1) Hospital Provincial "Saturnino Lora" CUBA

Resumen

Introducción: Los tumores de células germinales extra gonadales constituyen un grupo individual de tumores con disímiles patrones histológicos y diferentes comportamientos biológicos originados en células pluri  potenciales de restos germinales primitivos que no han completado su migración embrionaria desde el canal urogenital hasta las gónadas siendo el mediastino el sitio anatómico  más frecuentemente de su  localización donde constituyen del 10 al 15% de todos los tumores que pueden asentarse en esta región. Objetivo: Evidenciar la incidencia de los tumores de células germinales mediastinales diagnosticadas en el Hospital Provincial Saturnino Lora de Santiago de Cuba en el período comprendido desde Enero del 2000 hasta Diciembre del 2006. Método: se realiza un estudio descriptivo transversal de los tumores de células germinales mediastinales diagnosticados por biopsias operatorias en nuestro centro se obtienen los datos mediante la revisión de expediente clínicos y de la base de datos del Sarcap de nuestro centro. Resultados: nuestro universo de trabajo estuvo constituido por un total de 32 biopsias de biopsias de tumores mediastinales el 15,6% de las mismas se concluyeron con diagnostico histológico de tumores de células germinales mediastinales localizadas todas en mediastino anterior cuyos patrones histológicos correspondieron a un teratoma maduro, 3 semínomas y un tumor del seno endodérmico, todos los pacientes fueron jóvenes del sexo masculino. Conclusiones: Los tumores de células germinales aunque escasos son una entidad a tener en cuenta ante pacientes con síntomas de compresión o invasión de estructuras mediastinales, tienen un comportamiento biológico variable siendo el tumor del seno endodérmico del saco vitelino el mas agresivo de los tipos histológicos encontrados en nuestra casuística. 

Introduccion    

El mediastino es el sitio anatómico más frecuente de los tumores de células germinales extragonadales, en el asientan el 90 % de los mismos. Aunque la histogénesis de estos tumores ha sido muy controvertida se postula cada vez con más fuerza que se originan de células pluripotenciales surgidas de restos germinales primitivos que no han completado su migración embrionaria desde el canal urogenital hasta las gónadas.
A pesar de su similitud  histológica con los tumores de localización gonadal, los tumores de células germinales del mediastino han sido reconocidos como un grupo individual de tumores  aunque siempre debe descartarse la posibilidad de que se trate de una metástasis de una lesión primaria ovárica o testicular.
Constituyen del 10-15% de todos los tumores mediastinales, se presentan en edades tempranas de la vida y asientan generalmente en el mediastino anterior, en no pocas ocasiones guardan relación con el timo pudiendo incluso encontrarse completamente dentro de él.
Se incluyen dentro del grupo de tumores de células germinales, distintos tipos de tumores con patrones histológicos disímiles y diferentes comportamientos biológicos, por lo que pueden ser clasificados en benignos (Teratoma maduro) y malignos (Teratoma inmaduro, Carcinoma embrionario, Tumor del saco vitelino y Seminomas).
Afortunadamente del 60 -80 % son benignos  y afectan por igual a ambos sexos, la mayoría de las veces asintomáticos constituyendo el diagnóstico un hecho fortuito detectado en un Rx de rutina. A pesar de tener un crecimiento lento pueden alcanzar tamaño suficiente para producir síntomas por ocupación de espacio.
En cambio los tumores de células germinales malignos son  infrecuentes, se presentan casi exclusivamente en pacientes jóvenes del sexo masculino, su crecimiento es mucho más rápido, pudiendo en breve tiempo alcanzar un gran tamaño, provocando síntomas por compresión e invasión del árbol bronquial u otras estructuras anatómicas del mediastino, también pueden presentar trastornos endocrinos debido a la producción por el tumor de Alfa Feto Proteína (AFP), Beta Gonadotropina Coriónica Humana (BGCH) y Lactato Deshidrogenasa, lo que determina que la dosificación de estos marcadores biológicos constituyan un elemento fundamental tanto para el diagnóstico como para la evolución de la respuesta terapéutica.
Es válido destacar que basado en las grandes diferencias que existen en el manejo terapéutico y el pronóstico, los autores americanos dividen los tumores malignos de células germinales en dos grandes grupos: los Seminomas y los No Seminomas donde incluyen los teratocarcinomas, Carcinomas embrionarios, coriocarcinoma y tumor del saco vitelino.
Aún cuando más del 90% de los tumores no seminomas presentan cifras elevadas de AFP ó BGCH la expresión de estos marcadores biológicos es diferente para cada uno de los tumores como se observa en el siguiente cuadro:

Material y Métodos    

Se realiza un estudio descriptivo transversal de los tumores de células germinales de localización mediastinal, diagnosticados por biopsias operatorias en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora en el periodo comprendido desde Enero del 2000 y Diciembre del 2006.
Se recoge el dato primario de los archivos de biopsias del Departamento según SARCAP quedando nuestro universo de trabajo constituido por las  biopsias de los 32 tumores del mediastino operados en nuestro Centro en el periodo estudiado, mientras que la muestra está constituida por cinco tumores de células germinales diagnosticados histológicamente. Se revisan las historias clínicas de estos casos, se llenan planillas confeccionadas al efecto con los datos necesarios para el análisis de  cada caso y se llega a conclusiones.

Resultados    

Discusión    

En nuestro Hospital, en los años comprendidos entre 2000 y 2006 se diagnosticaron un total de 32 biopsias operatorias correspondientes a tumores mediastinales. Cinco de ellas constituyeron tumores de células germinales lo cual representa el 15,6% del total de tumores mediastinales procesados y diagnosticados en nuestro Centro.

Los casos diagnosticados tuvieron dos procedencias:

Servicio de Cirugía Cardiovascular            3
Servicio de Cirugía General                     2

Tipos histológicos específicos encontrados:

Teratoma Maduro                                   1
Seminomas                                            3
Tumor del Saco Vitelino                           1

Características Clínico- Morfológicas

El Teratoma Maduro es un tumor benigno, generalmente asintomático; aunque puede presentarse a cualquier edad es más frecuente en adultos jóvenes sin preferencias de sexo. Tiene un crecimiento lento, pero puede alcanzar un gran tamaño, produciendo entonces síntomas por ocupación de espacio ya que aunque no invade las estructuras vecinas sí produce compresión de los órganos del mediastino por la masa tumoral, provocando tos, disnea y dolor torácico. En raras ocasiones pueden perforar el árbol traquiobronquial provocando entonces hemoptisis, tricoptisis o expectoración de material oleoso sebáceo.

En el Rx de Tórax se observa tumoración bien delimitada, de bordes netos que puede presentar calcificación ósea o dental en el 25% de los casos. En la TAC se observan imágenes quísticas de diferentes densidades que se corresponden con zonas de grasa, músculo u otros tejidos componentes del tumor. Macroscópicamente son generalmente quísticos aunque en ocasiones pueden ser sólidos. Se observan como masas encapsuladas de pared definida que pueden calcificarse, de formas ovoides o globulares, con una superficie gris pulida. Al corte de sección se observan cavidades quísticas uni o multi lobulares ocupadas por material oleoso, sebáceo. Gelatinoso, pelos. Se pueden observar áreas focales sólidas en la pared del quiste. Histológicamente se caracteriza por presentar tejidos maduros derivados de las tres capas germinativas, revestido por un epitelio maduro pavimentoso estratificado pudiendo encontrarse epitelio bronquial, intestinal, hueso, cartílago, islotes pancreáticos, glándulas apocrinas. Todos bien diferenciados. Por lo general de la capa ectodérmica predomina piel, tejido sebáceo, de ahí que también se denomine tumor o quiste dermoide. El tejido más frecuente del mesodermo es el músculo liso y del endodermo el epitelio respiratorio.

Estas fueron las características encontradas en un caso de nuestra muestra que se concluyó con el diagnóstico histológico de Teratoma maduro.

Seminoma:
Es el tumor germinal maligno extragonadal más frecuente, se observa casi exclusivamente en varones jóvenes entre la tercera y cuarta década de vida. Los pacientes pueden estar asintomáticos en el momento del diagnóstico para posteriormente presentar síntomas por compresión o invasión de las estructuras mediastinales como dolor torácico o en hombros, pérdida de peso, fatiga, fiebre, disnea, linfoadenopatía cervical o supraclavicular, disfagia o manifestaciones de compresión de la cava superior. Suelen dar metástasis regionales en pleura o pulmón más que a distancia. Radiológicamente aparecen como tumores del mediastino anterior, grandes, lobulados, no calcificados en muchos casos hay evidencia de linfoadenopatias hiliares, pleurales, diafragmáticas o pulmonares. Un venograma puede demostrar compresión de la vena cava superior o invasión de la misma por el tumor. Macroscópicamente son tumores bien circunscritos, blandos de color gris pálido de gran tamaño. Superficie de corte es generalmente homogénea, lobulados y centellados, las áreas de hemorragia y necrosis no son prominentes excepto en las lesiones grandes. Histológicamente está compuesto por células tumorales grandes, poliédricas o redondeadas con un borde celular distintivo y citoplasma claro agranular que contiene variable cantidad de glucógeno, núcleo de localización central, redondos e hipercromáticos con uno o dos nucleolos prominentes y escasa figuras mitóticas. Las células tumorales presentan pleomorfismo mínimo arregladas en un delicado estroma de tejido conectivo que usualmente contiene un número significativo de linfocitos. Ocasionalmente el estroma exhibe una prominente reacción granulomatosa, puede contener células tumorales multinucleares aisladas y grandes muy semejantes a un sincitio trofoblasto con citoplasma eosinófilo. Los tumores grandes pueden presentar área de necrosis coagulativa.

Con estas características fueron procesados tres tumores que finalmente se concluyeron con los siguientes diagnósticos histológicos:

- Seminoma clásico
- Seminoma mediastinal
- Seminoma tímico

Tumor del Seno Endodérmico del Saco Vitelino.

Es un tumor de comportamiento biológico muy maligno, afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes entre 30 a 40 años del sexo masculino.
Son sintomáticos desde el inicio con disnea, tos, dolor torácico, derrame pleural. Radiológicamente se observa una gran masa mediastinal. Elevación marcada de los valores de alfa feto proteína, lo cual constituye método diagnóstico. Macroscópicamente no encapsulados, grandes, sólidos, blandos, de color gris amarillento, con áreas extensas de degeneración quística y/o necrosis. Histológicamente exhibe un patrón reticular muy característico con múltiples espacios comunicantes alienados por células tumorales aplanadas con un patrón de crecimiento papilar, tubular o sólido. La estructura papilar contiene un vaso sanguíneo central alineado con células columnares proyectado entre la luz y este espacio (Cuerpo de Schiller Duval) otra característica del tumor es la eosinofilia intra e extracelular PAS positiva conteniendo globos hialinos de alfa 1 antitripcina y alfa feto proteína ambos marcadores pueden ser demostrados con técnicas de inmunohistoquímica, el tumor puede además exhibir queratina y CEA.

En nuestra casuística tuvimos un tumor de seno endodérmico cuyo diagnóstico solo fue posible post morten ya que tal como describe la literatura fue imposible la resección de la masa tumoral. El paciente falleció en el trans operatorio por sangramiento masivo, es importante señalar que este paciente llega remitido a nuestro centro con el diagnóstico de Linfoma Mediastinal refractario al tratamiento citostático y radiante.

A continuación exponemos las características particulares de los tumores encontrados.

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Tabla 1 -

Conclusiones    

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