Neurofibroma cutáneo solitario, pigmentado y con crecimiento plexiforme focal. Descripción de un caso.

Juan José Barcia Vieytes^[1]
(1) Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital Maciel. Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Montevideo URUGUAY

Resumen

Los Neurofibromas son neoplasias benignas que muestran diferenciación hacia componentes normales de los nervios periféricos. Se reconocen dos grupos: tumores esporádicos no asociados con neurofibromatosis y tumores múltiples asociados a neurofibromatosis. Además existen diversas variantes morfológicas, el Neurofibroma Pigmentado es una variedad rara, caracterizada por la presencia de células dispersas con melanina intracitoplásmica.

Presentamos el caso de un hombre de 46 años de edad con un nódulo pigmentado solitario, localizado en el muslo, de un año de evolución. Microscópicamente se observó la dermis expandida por una proliferación no encapsulada de células fusiformes cortas, con patrón de crecimiento desorganizado, alternando áreas hipercelulares con otras laxas, con numerosas células dispersas cargadas de melanina, fibras colágenas entremezcladas y alguna fibra nerviosa. En zonas periféricas de la lesión se observó un crecimiento multinodular de fascículos fusocelulares, similares al de la variante plexiforme del neurofibroma. Las células fusiformes (incluyendo las pigmentadas) mostraron intensa positividad para Vimentina y la proteína S-100.

Este reporte destaca dos de las diferentes expresiones fenotípicas que pueden estar presentes en los neurofibromas esporádicos, las que plantean diagnósticos diferenciales importantes.

Introduccion    

Material y Métodos    

CASO CLINICO

Hombre de 46 años de edad con un nódulo pigmentado solitario, localizado en el muslo, de un año de evolución. No se encontraron otros signos patológicos y se realizó la resección quirúrgica total.

Resultados    

Macroscópicamente se observó un nódulo de 1 cm de eje mayor, oscuro, color negro-grisáceo, con densa pigmentación y cubierto por piel intacta. Al corte se observó una lesión protuberante, pigmentada, sólida, bien circunscrita pero extendida hacia la grasa subcutánea formando pequeñas proyecciones nodulares. (Figs. 1 y 2).

Microscópicamente (Figs 3-7) la lesión se encontraba cubierta por una fina epidermis. El espesor total de la dermis se encontró expandido por una proliferación no encapsulada de células fusiformes cortas, con un patrón de crecimiento desorganizado, alternando áreas hipercelulares con otras de disposición laxa. Se observaron también numerosas células dispersas cargadas de melanina (gránulos castaño oscuro no refringentes al bajar el condensador del microscopio). Además se encontraron fibras de colágeno entremezcladas y unas pocas fibras nerviosas. No se encontraron alteraciones vasculares, atipías nucleares ni mitosis, aunque se observaron algunos núcleos hipercromáticos. En zonas periféricas de la lesión se observó un crecimiento multinodular de fascículos fusocelulares, similares al de la variante plexiforme del neurofibroma. Las células fusiformes (incluyendo las pigmentadas) mostraron intensa positividad para Vimentina y la proteína S-100 (Fig. 3). En contraste fueron consistentemente negativas para CD34, HMB45 y CD68.

fiogf49gjkf0dMacroscopía de la pieza de exéresis.">
Figura 1 -

fiogf49gjkf0dCorte de la pieza de exéresis. Se observa la neta pigmentación de la lesión y su parcial extensión al subcutáneo.">
Figura 2 -

fiogf49gjkf0dMediano aumento de la lesión en su extensión en la dermis, coloreada para la proteína S-100. Se evidencia el crecimiento plexiforme periférico.">
Figura 3 -

fiogf49gjkf0dSector subepidérmico, se ven células pigmentadas dispersas.">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dArea hipercelular de la lesión.">
Figura 5 -

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Figura 6 -

fiogf49gjkf0dArea de patrón laxo con células pigmentadas dispersas.">
Figura 7 -

Discusión    

Las neoplasias neurogénicas son un grupo heterogéneo que incluye un amplio espectro morfológico de lesiones. Los Neurofibromas son neoplasias benignas que muestran diferenciación hacia componentes normales de los nervios periféricos [1]. Se reconocen dos grupos de neurofibromas, tumores esporádicos no asociados con neurofibromatosis y tumores múltiples asociados a neurofibromatosis. Se han descrito varias variantes morfológicas. Especial importancia merece el tipo plexiforme o multinodular, el cual per se es diagnóstico de neurofibromatosis [1].

Los neurofibromas pigmentados son inusuales [1,2]. En nuestro caso la pigmentación es una característica macroscópica y clínica prominente, una cualidad que es especialmente infrecuente y que plantea la posibilidad de un melanoma como diagnóstico clínico. La presencia de células conteniendo melanina en el citoplasma es atribuida a la derivación de las células neoplásicas de la cresta neural. De acuerdo con reportes previos [2-5], las células cargadas de melanina son parte de la proliferación neoplásica. No expresan el marcador histiocítico CD68, en consecuencia no forman parte de los histiocitos reactivos que podrían estar presentes en estas lesiones. Además, son positivas para la proteína S-100. Se ha reportado que las células pigmentadas son positivas para HMB45 [3,4], una característica que no hemos podido demostrar. Quizás la presencia de diferentes estadios de diferenciación celular en diferentes lesiones sea responsable de esta inconsistencia. Para observadores desprevenidos la presencia de células pigmentadas dispersas, positivas para proteína S-100 y eventualmente para HMB-45, podría despertar la sospecha de un melanoma desmoplásico. Este último puede excluirse con seguridad basándose en la ausencia de componente epidérmico maligno, de patrón infiltrativo en la proliferación y de atipías en el componente fusocelular (en especial nucléolo prominente).

Nuestro caso mostró la presencia de áreas de crecimiento plexiforme. Está característica no está bien reconocida en las formas ordinarias de neurofibroma. La pigmentación no ha sido descrita en las formas difusas de neurofibroma plexiforme. En relación al caso que presentamos podemos especular que el crecimiento plexiforme localizado es uno de los patrones de crecimiento inusual en neurofibromas no relacionados a neurofibromatosis. En consecuencia, está clase de lesión no conlleva las mismas implicaciones que el neurofibroma plexiforme puro.

Ha sido mencionado que la diferenciación hacia corpúsculos de Meissner es una característica de los neurofibromas pigmentados [5], un elemento ausente en nuestro caso. Esto sugiere que la pigmentación y la diferenciación de receptores nerviosos en neurofibromas son fenómenos independientes.

Conclusiones    

Bibliografía    

1. Fletcher CDM. Peripheral neuroectodermal tumors. En Fletcher CDM ed. "Diagnostic Histopathology of Tumors". Hong Kong, Churchill Livingstone, 2^nd ed. 2000

2. Kuhnen C, Herter P, Soimaru C, Hormann HH, Johnen G. Pigmented (melanotic) neurofibroma. Report of an unusual case with immunohistochemical, ultrastructural and cytogenetic analyses. Pathol Res Pract  2002; 198(2): 125-131

3. Motoi T, Ishida T, Kawato A, Motoi N, Fukayama M. Pigmented neurofibroma: review of Japanese patients with an analysis of melanogenesis demostrating coexpression of c-met protoncogene and microphtalmia-associated transcription factor. Hum Pathol 2005; 36(8): 871-877

4. Inaba M, Yamamoto T, Minami R, Ohbayashi C, Hainoka K. Pigmented neurofibroma: report of two cases and literature review. Pathol Int 2001; 51(7): 565-569

5. Fetsch JF, Michal M, Miettinen M. Pigmented (melanotic) neurofibroma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 19 lesions from 17 patients. Am J Surg Pathol  2000; 24: 331-343

Comentarios

- ELSIE BEATRIZ PICOTT RANGEL (17/05/2007 15:35:54)

Interesante. Realmente son inusuales las variedades pigmentadas. Gracias por compartirlo

- Isabel Amengual (28/05/2007 11:39:30)

Bonito e intresante caso.