MIASIS CUTÁNEA FORUNCULOSA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

Dra. Silvia Garcia Martinez^[1], Dr. Rene Millares Lopez^[1], Dr. Wilfrido Ruiz Leon^[1], Dr. Jose Antonio Rodriguez Triana Oruez^[1], Tecn. Maritza Gonzalez Fernandez^[1], Tecn. Nancy Borrego del Toro^[1]
(1) Clinica Central Cira Garcia CUBA

Resumen

El incremento progresivo en el número de personas que viajan a países tropicales ha hecho que las enfermedades importadas adquieran una relevancia cada vez mayor. Las Miasis cutáneas (o infestaciones por larvas de moscas) del tipo Dermatobia hominis se encuentran entre enfermedades especialmente frecuentes en países tropicales. Se diagnosticaron dos casos de Miasis cutánea  forunculosa con la presencia de larva en piel, en jóvenes varones turistas de 20 y 22 años de edad, que estando en Cuba comenzaron con las lesiones cutáneas. Estos pacientes habían estado de viaje por Belice dos semanas antes del comienzo de las manifestaciones forunculares en piel. Se realiza  una revisión bibliográfica de las Miasis cutáneas forunculosa.

Introduccion    

       Miasis es un término que significa  invasión y destrucción de órganos o tejidos de animales, incluido el hombre, por larvas de moscas. Tales invasiones pueden  tener un efecto benigno o resultar en trastornos  más o menos violentos, capaces de producir  la muerte. De acuerdo con el órgano o sistema  que ataquen se clasifican en.

      -   Miasis en el tracto intestinal, urinario, gástrico o nasal,

^-           Miasis auricular  y  Oftalmomiosis.

^-           Miasis dérmica traumática; en heridas o úlceras invadidas por las larvas

-          Miasis cutánea de la piel.

      También se clasifican según el agente causal en:

1-Miasis específicas provocadas por Dematobia hominis.

2-Semi-específicas ocasionadas por las familias Calliphoridae y Sarcophagidae.

3-Accidental al ingerir alimentos que contienen huevos de moscas y originan un cuadro intestinal.(1-10)

      Existen varias especies de dípteros pertenecientes a las familias  Gasterophyllidae y Cuterebridae, cuyas larvas producen Miasis, pero las más graves son generadas por moscas pertenecientes a las familias Calliphoridae y Sarcophagidae.  En Cuba, según Alayo y García Ávila, hay varios tipos de dípteros  de las familias Gasterophyllidae, Calliphoridae y Sarcophagidae. (11- 12)

      Las larvas de las moscas que pertenecen  al género Dermatobia hominis  parasitan a los animales y al hombre, causándoles la Miasis cutánea. Esta parasitosis externa también es producida por las larvas de diversas especies de moscas Phylium: Arthopoda, Clase Insecta; Familia de los Enterebridae, género Dermatobia y Especie Homonis.

       La Miasis causada por la larva de la Dermatobia hominis,  mosca robusta  grandes conocida en muchos países centroamericanos (entre ellos Guatemala, Belice)  como “Colmoyote”. Tiene el tórax velludo, no brillante en contraste con el abdomen, lo cual permite  identificarla. Su aparato bucal está  atrofiado. Es ovípara y pone sus huevos pegados a otros insectos de tamaño y vuelos apropiados, por lo que pueden ser capturados por la Dermatobia.  Este proceso se denomina  foresia y fue descubierto por Morales en Guatemala, en estudios que efectuó entre 1910-1913. Estas moscas son oriundas de África y Asia, ya se distribuyeron por América del Sur, del Norte y Australia. (13-16)

     Los huevos tienen forma de banano y se colocan amontonados en el abdomen de diversos dípteros: Psorophora (Cubicidae), Stomoxys, Farnia, y otros. Al estar desarrollada, la larva abandona el huevo cuando el portador, que por lo general es hematófago, pica al hombre o al ganado y penetra directamente por la piel. Cada larva produce una sola lesión (miasis furunculosa), aunque en vacunos pueden concomitar  varias larvas en un mismo tumor cutáneo.

El ciclo biológico del parásito:

     La hembra atraída por el “olor a sangre”, deposita los huevos en los bordes de las heridas, en los ombligos de los neonatos, mordeduras, etc. de los animales domésticos, salvajes y hombres. Desde la postura del huevo hasta la eclosión de la larva transcurren 7 días normalmente; luego  ésta  debe penetrar en la piel antes del cuarto día posterior a su eclosión  para provocar enfermedad. En el tejido celular subcutáneo puede encontrarse entre 33 y 41 días; entonces abandona la lesión y comienza el período de pupa, en la tierra durante 64 a 67 días, su vida adulta solamente es de 8 a 9 días. El ciclo vital de D. hominis oscila entre 120 y 122 días.

     Las hembras copulan una sola vez en su vida, y bajo condiciones climáticas favorables, puede llegar a haber hasta 8 generaciones de moscas en un solo año. Los hospedadores de la enfermedad son todos los animales de sangre caliente, mamíferos domésticos y silvestres: hombre, perro, ganado vacuno, pero no a los caballos y mulares. Produce pérdidas económicas en la ganadería por destrucción del cuero de las reses. Su control es difícil, aunque se ha ensayado el empleo de DDT y sustancias repelentes.En algunos países es considerada una importante zoonosis. (17 - 29)

    El conocimiento del ciclo biológico  nos permite establecer  medidas de prevención como son: no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre terrenos frecuentados por animales domésticos (perros), tender la ropa en la sombra, en recintos cerrados y no en planos inclinados (por ejemplo, sobre arbustos). Deberá plancharse la ropa y guardarla en bolsas o lugares cerrados.   

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Figura 1 -

fiogf49gjkf0dpresencia de larva extraida de una lesion de cuero cabelludo (caso de un niño de la Bibliografia revisada)">
Figura2 -

fiogf49gjkf0dQueresa: Huevos en el testículo de un perro parasitado">
Figura 3 -

Material y Métodos    

      Se estudiaron los dos casos de jóvenes turistas alemanes provenientes de un crucero  turístico que salió de Alemania y pasó por África y países de América del Sur, entre ellos Belice, de ahí a Cuba y regresaron a Alemania. Estos pacientes fueron atendidos por Dermatología en el Cuerpo de guardia de la Clínica Central “Cira García” por presentar lesiones cutáneas.

     Los mismos llegaron con lesiones abcedadas forunculares en hombro, antebrazo y espalda con dolor y malestar general. Refieren que ven salir por el orificio folicular de la lesión un “gusanito blanco” que se esconde y volvía a salir. Se procedió de inmediato a la extracción del parásito de las lesiones. Se extrajeron tres larvas de tres lesiones que tenían, enviándolas al Departamento de Anatomía Patológica donde se observó la larva al microscopio estereoscópico y se fijaron en solución de formol al 10%. Posteriormente se realizó el proceso  técnico de inclusión por parafina, se realizaron varios cortes del bloque realizándose  la tinción con hematoxilina y eosina  pudiendo observar al microscopio la morfología de las diferentes estructuras de esta larva.

      El parásito fue llevado al Laboratorio de Parasitologìa del IPK describiendo las características del mismo y determinando la especie de la larva. Una vez extraído el gusano de las lesiones  se  trataron los dos pacientes con antiparasitario Adbendazol  oral y cura local de la lesión.

Presentación de casos.    

CASO NO 1:

     Paciente  blanco de 20 años, estudiante alemán,  que estando de turista en nuestro país, refiere haber estado en Belice  dos semanas atrás y allí  comenzó a presentar lesiones  tipo “granitos” en antebrazo y espalda al no mejorar, sino que por el contrario comenzaron a dolerle e inflamarse acude al cuerpo de guardia de la Clínica Central Cira Garcia donde es atendido por Dermatología. Es de señalar que el paciente  refiere que ha observado que en la secreción de las lesiones el nota una cosa blanquita que sale y se mete produciéndole dolor.

 Examen físico: Presenta lesión foruncular abcedada en región de espalda, así como  una secreción blanquecina a través de la misma  Refiere dolor intenso y prurito.(ver figura no 4). El paciente presentó lesión forunculosa inflamada, eritematosa, con exudación central a través del orificio folicular por donde se extrajo la larva apretando desde la base del mismo pues al introducir una pinza en la primera extracción se partió un pedazo del cuerpo del gusano.

CASO NO 2:

   Paciente  blanco de 26 años, estudiante alemán,  que está de turista en Cuba. Refiere haber estado en Belice  dos semanas atrás  conjuntamente con otros estudiantes que se encuentran haciendo un  viaje de turismo estudiantil por África y América. Refiere que sintió la picada de  insectos varias veces estando en Belice pero que no puede determinar cual tipo fueron (mosquito, garrapatas, moscas, etc.).

   Esto le produjo prurito y comenzó a arrascarse,  apareciendo posteriormente un “granito” que al crecer, comenzó a doler y segregar por lo que decide venir al médico para tratamiento.

Examen físico: Presenta lesión foruncular abcedada en región de espalda (una) y en antebrazo así como edema, eritema con una secreción blanquecina a través de la misma.  Refiere dolor intenso y prurito.   Teniendo en cuenta el  examen físico, la  presencia de las larvas extraídas de las lesiones forunculosas y los  antecedentes epidemiológicos (viajar por países donde las parasitosis por picadura de dipteros son endémicas) se hace el Diagnóstico en los dos casos de una Miasis cutánea tipo forunculosa, causada por

fiogf49gjkf0dLesión forunculosa en paciente parasitado">
Figura 4 -

fiogf49gjkf0dSe observa una lesion forunculosa en hombreo con edema y eritema (caso 2)">
Figura 4-a -

Discusión    

       Entre los diversos tipos de Miasis humana que pueden ocurrir en las regiones tropicales, las del tejido cutáneo son las que tienen lugar con mayor frecuencia. La mosca C. anthropophaga (mosca tumbu) en África y Dermatobia hominis (mosca zumbadora) en Centro América y Sudamérica son las mas frecuentes. El diagnóstico de estas miasis es cada vez más frecuente en nuestro medio, debido al aumento del número de viajeros a regiones tropicales.

        Se diagnosticaron dos casos de Forunculosis cutánea importada por picadura de insecto cuyo  hábitat natural es el continente africano, en regiones situadas al sur del Sahara(1,9), aunque parecen existir otros focos en la península Arábiga(28). Esta mosca es especialmente abundante en África occidental habiéndose descrito numerosos casos de infestación en viajeros procedentes de países como Senegal, Sierra Leona, Nigeria, etc. (13.21.29.31) En determinadas áreas geográficas la miasis por C. anthropophaga constituye, debido a su elevada incidencia en ciertas épocas del año, un problema potencial para la Salud Pública(30).

     En Europa, se han descrito algunos casos de miasis por C. anthropophaga en personas que no habían viajado a Africa (32-33), uno de ellos en España (33). Estos casos, pueden ser debidos a la importación inadvertida de larvas por viajeros procedentes de lugares donde la especie es endémica.

      El diagnóstico positivo se tiene en cuenta la aparición de los signos y síntomas característicos de la enfermedad. El diagnostico etiológico es a través de la observación directa del parásito. Las larvas se clasifican desde el punto de vista taxonómico, en el laboratorio de Parasitologìa.

   Es importante proceder a la identificación de las larvas para poder diferenciarlas de otro tipo de miasis con implicaciones terapéuticas diferentes. Entre las características morfológicas de  las larvas del D. hominis se destacan  la posesión de un par de ganchos bucales dentados en forma de azadón, la presencia de numerosas y pequeñas espículas en las zonas ventral y dorsal de los segmentos anteriores y la visualización de los espiráculos posteriores con las tres estrías características y con ausencia de un borde quitinoso bien definido. 

 Presentamos en esta tabla los casos de infestación por D. hominis en viajeros españoles, incluimos al final de la misma los dos casos diagnosticados en Cuba importada la infestación de Belice. (Ver tabla no 1)

 TABLA 1 : CASOS DE MIASIS DERMATOBIA HOMINIS PUBLICADOS

    En los casos presentados,  la infestación se caracterizó por un número  escaso de larvas (una por lesión) no obstante hay reportes de casos donde la emergencia continuada de abundantes larvas (91 larvas ) generó en esos  pacientes un estado de ansiedad importante. (7,9) Aunque no se conoce con precisión cuando y donde se infestaron los casos aquí referido, pues las ocasiones fueron muchas a lo largo de su viaje por los diferentes países donde ésta parasitosis es endémica. El país último de estancia fue Belice y fue ahí precisamente donde le comenzaron las manifestaciones cutáneas,dos semanas antes de llegar a Cuba. Estos antecedentes  epidemiológico  hacen sospechar que fue en dicho país la infestacion.

     Aunque los casos de Miasis cutánea no tienen la gravedad de otras enfermedades importadas, como el paludismo, es necesario su conocimiento desde el punto de vista preventivo, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico. Un rápido y correcto diagnóstico permitirá instaurar las medidas terapéuticas oportunas en cada caso y tranquilizar al paciente.  

  La Miasis forunculosa no tiene tratamiento específico. En general, se recomienda provocar la hipoxia de la larva tapando el orificio del forúnculo con vaselina, aceite de parafina, etc., lo que induce la salida parcial de la misma para respirar, facilitándose de este modo su extracción manual con pinzas y aplicando después en la zona una solución desinfectante. (33-35)

       En estos pacientes se trató de producir la hipoxia de la larva mediante la inyección a través del orificio folicular de una solución de  Hibitane acuoso al 2%  previa inyección de  anestesia local tipo procaína al 2% (3ml. subcutánea) para facilitar la compresión del absceso desde su base, haciendo una fuerte presión sobre la lesión, produciéndose así la expulsión de la larva aún viva.

fiogf49gjkf0dMicroscopio-estereoscopico:Imagen de las larvas extraídas de las lesiones de los dos pacientes">
Figura 5 -

fiogf49gjkf0dMorfologia de la zona cefálica del parásito.">
Figura 7 -

fiogf49gjkf0dZona cefálica con las espículas.">
Figura 8. -

fiogf49gjkf0dMorfologia de la zona ventral.">
Figura 9 -

fiogf49gjkf0dExtremidad caudal de la larva.">
Figura 10. -

fiogf49gjkf0dZona posterior a mayor aumento para ver las diferencias con las espiculas cefalicas externas.">
Figura 11. -

fiogf49gjkf0dFoto a mayor aumento de las espicúlas cefalicas como estan formadas en forma de gancho para clavarse en los tejidos.">
Figura 12. -

fiogf49gjkf0dFoto a mayor aumento de uno de los ganchos dorsales para apreciar la musculatura interior que le permiten los movimientos al parasito.">
Figura 13. -

fiogf49gjkf0dLarvas extraidas en bloque de parafina">
Figura 6 -

Conclusiones    

1-Son diagnosticados de una  MIASIS CUTANEA TIPO FORUNCULOSA dos jóvenes varones de procedencia alemana que se encontraban en un tour por Suramérica provenientes de Belice.

2- Las larvas  extraídas fueron identificadas  del género Dermatobia hominis.

3- El Hibitane acuoso al 2%  inyectado a través de la lesión foruncular no produce la muerte de la larva, sino por el contrario nos proporcionó que saliera con más facilidad el parásito, que aquel que se trató de extraer mediante pinzas.

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Comentarios

- Emilio Mayayo Artal (03/05/2007 16:37:10)

Bonitos casos. Muy ilustrativos. Lo tendré en cuenta.
Saludos. Emilio

- Silvia Garcia Martinez (04/05/2007 14:32:08)

Dr. Emiio:
Le agradezco su cometario para nosotros resultó muy interesante e incluso le pudimos hacer un pequeño video a la larva y observar sus movimiento de traslación
Me gustaria saber donde Ud.trabaja.
Saludos,cordiales
Dra. Silvia García

- Emilio Mayayo Artal (08/05/2007 18:22:21)

Mi lugar de trabajo es en España. En concreto Tarragona. No es un lugar muy dado a la patología infecciosa o tropical , pero desde hace unos cuantos años estoy profundizando en estos temas. Creo que vale la pena y es muy interesante, no todo tiene que ser patología tumoral, digo.

- victor rene perez pedroso (16/06/2008 19:35:11)

Esta enfermedad era bastante comun en toda centroamerica pero gracias a un programa llamado campaña contra el gusano barrenador, hoy en dia es preacticamente dificil encontrar casos , yo vivo en Nicaragua y hasta hace 4 años se podia extraer en casos diferentes hasta 5 pacientes diarios, en la region cental del pais, zona ganadera; debo decirles algo esta mosca en ocasiones usa a otro vector para que sus larvas lleguen a los animales o seres humanos, atrapa a la mosca casera común entre sus patas y le deja caer en su superficie las larvas y estas entran a las casa, siendo los más afectados los niños.