|
Introduccion
INTRODUCCIÓN
El golpe de calor se define como un síndrome grave que amenaza la vida, caracterizado por una temperatura corporal mayor de 40 ºC y disfunción del sistema nervioso central que origina delirio, convulsiones y coma (1,2,3). Su incidencia no está precisada pero se cree que aumentará con el calentamiento global en los próximos años (1). Se manifiesta además con insuficiencia renal, rabdomiolisis, coagulación intravascular diseminada y menos frecuentemente con fallo hepático fulminante (4). Los hallazgos microscópicos en este último caso son los de necrosis hepática confluente extensa (3,4). Se han descrito 7 casos de tratamiento con trasplante hepático (5,6,7,8), evolucionando estos desfavorablemente, falleciendo los pacientes entre los 10 días y 11 meses por parada cardio-respiratoria, insuficiencia renal, infección o rechazo crónico. En nuestro hospital existe otro caso no publicado, el cual fue tratado hace 3 años y ha evolucionado satisfactoriamente. La incidencia de mucormicosis en el contexto de trasplante de órganos sólidos más inmunosupresión es del 1 al 9% (9). Es muy agresiva, conlleva una alta mortalidad. Las formas más frecuentes de presentación son la rinocerebral, seguida por la pulmonar, la cutánea, la renal y la gastrointestinal sucesivamente (9,10).
|
|
Resultados
HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Hallazgos Macroscópicos
Hígado:
Se recibe pieza de hepatectomía total que pesa 1.735 gr. Su forma está conservada y la superficie de corte es marrón-amarillenta, de aspecto arenoso (Figura 1). Las venas suprahepáticas y las estructuras hiliares son macroscópicamente normales.
Estómago:
Se recibe pieza de resección de un segmento de pared gástrica que muestra una solución de continuidad que mide 2,5 x 2,5 cm de diámetro, con un material membranaceo superpuesto de color blanquecino-verdoso de 3 x 2 x 0,3 cm (Figura 2).
Hallazgos Microscópicos
Hígado:
El tejido hepático muestra una arquitectura conservada sin fibrosis (Figura 3) pero con gran semicolapso reticulínico preferentemente centrolobulillar. Se observa necrosis de modo confluente de los hepatocitos en las áreas centrolobulillares y mediozonales. La necrosis es de tipo lítico y coagulativo, de modo que aparecen “sombras” de hepatocitos sin núcleo teñido. El área necrosada de cada lobulillo equivale al menos a un tercio del mismo pero en extensas áreas compromete a los dos tercios (Figura 4). Entre los hepatocitos necrosados se observa congestión. Los hepatocitos del área periportal muestran cambio hidrópico y microvacuolización de todo su citoplasma. En la periferia portal existe proliferación de ductulillos que se acompañan de neutrófilos (colangiolitis) (Figura 5). En el tracto portal existe escaso infiltrado inflamatorio mixto. Adicionalmente se observa colestasis en todo el lobulillo en forma de pigmento canalicular, hepatocitario y en el citoplasma de las células de Kupffer. No se ha observado siderosis. El hilio muestra los grandes ductos, la arteria hepática y vena porta de características habituales.
Estómago:
La pared gástrica de tipo fúndico muestra necrosis de la mucosa y submucosa, material necrótico-hemorrágico y estructuras filamentosas de paredes irregulares, PAS positivas, no tabicadas y localizadas en la superficie de la zona gástrica ulcerada (material membranaceo descrito macroscópicamente) y en el borde de la úlcera (Figura 6). Alrededor de estas estructuras se identifica una reacción gigantocelular constituida por abundantes células epitelioides multinucleadas con núcleos periféricos. En su citoplasma se identifican fragmentos de las estructuras filamentosas descritas (Figura 7).
Se recibió además un fragmento de diafragma, el cual mostraba igualmente ulceración y organismos filamentosos compatibles con mucor.
fiogf49gjkf0dSuperficie de corte del hígado.">
Figura 1 - fiogf49gjkf0d Superficie de corte del hígado.
Figura 2.- - Resección segmentaria de pared gástrica con material de aspecto membranáceo y necrótico superpuesto sobre una lesión ulcerosa.
fiogf49gjkf0dMicrofotografía panorámica que muestra la arquitectura conservada del hígado, sin fibrosis y con acercamiento entre sí de espacios porta indicativo de la gran pérdida de parénquima.">
Figura 3.- - fiogf49gjkf0d Microfotografía panorámica que muestra la arquitectura conservada del hígado, sin fibrosis y con acercamiento entre sí de espacios porta indicativo de la gran pérdida de parénquima.
fiogf49gjkf0dNecrosis centrolobulillar confluente de tipo coagulativa con pérdida de más de la mitad del parénquima hepático.">
Figura 4.- - fiogf49gjkf0d Necrosis centrolobulillar confluente de tipo coagulativa con pérdida de más de la mitad del parénquima hepático.
Figura 5.- - Área periportal del lobulillo: cambio hidrópico de hepatocitos y microvacuolización grasa de su citoplasma. Proliferación ductulillar con colangiolitis, transformación seudoductal de los hepatocitos y depósito de pigmento biliar en la interfase. Se observan detalles de áreas con necrosis líticas y hepatocitos “coagulados”.
fiogf49gjkf0dFondo y borde de úlcera gástrica: mucosa interrumpida y células gigantes en el fondo.">
Figura 6.- - fiogf49gjkf0d Fondo y borde de úlcera gástrica: mucosa interrumpida y células gigantes en el fondo.
fiogf49gjkf0dReacción gigantocelular a cuerpo extraño alrededor de estructuras filamentosas no tabicadas (hifas), localizada en el fondo de la úlcera gástrica.
">
Figura 7.- - fiogf49gjkf0d Reacción gigantocelular a cuerpo extraño alrededor de estructuras filamentosas no tabicadas (hifas), localizada en el fondo de la úlcera gástrica.
|
|
Discusión
DISCUSIÓN
Se han descrito pocos casos de fallo hepático fulminante por golpe de calor tratados con trasplante hepático (5,6,7,8). Dos casos han sido trasplantados en nuestra institución, evolucionando favorablemente a los 9 meses y 3 años respectivamente. El caso aquí descrito presentó hemorragia digestiva alta por úlcera y mucormicosis gástricas a los 24 días, que fueron tratadas y evolucionó satisfactoriamente. El otro caso tratado hace 3 años no ha sido publicado.
En condiciones fisiológicas la termorregulación se logra disipando el calor, pasando la sangre de la circulación central hacia los músculos y la piel. Consecuentemente la circulación visceral se reduce, especialmente en el riñón, en el intestino y en el hígado (1,11). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos son el efecto citotóxico endotelial directo (12), asociado con una respuesta inflamatoria aguda exagerada y la posible expresión alterada de proteínas termorreguladoras (1) que originan el consecuente daño multiorgánico. Este parece ser el resultado de una interacción compleja entre el efecto citotóxico del calor y la respuesta inflamatoria del paciente, asociado a una alteración en la termorregulación.
Los hallazgos microscópicos hepáticos diagnósticos observados en este paciente con golpe de calor consisten en una necroinflamación lobulillar confluente de tipo lítico y coagulativo en las áreas centrales y mediozonales o incluso panlobulillar en algunas zonas tisulares. En los hepatocitos periportales que perviven se identifica degeneración hidrópica y esteatosis microvacuolar. Existe proliferación colangiolar periportal acompañada de leucocitos polimorfonucleares y de colestasis de pigmento en sus citoplasmas, en los canalículos y en las células de Kupffer. La necrosis del parénquima hepático es mayor a los dos tercios totales, lo cual se correlaciona con una hepatitis subfulminante (necrosis submasiva). Estos hallazgos coinciden con los reportados en otros casos de hepatitis subfulminante o fulminante por golpe de calor (12,3,4).
La mucormicosis gástrica es una complicación rara que conlleva una mortalidad de más del 98%. El hongo tiene especial afinidad por los vasos sanguíneos, lo cual explica la propensión a la necrosis tisular, evidenciada histológicamente en este y en otros casos (13). En nuestro caso se objetivó invasión vascular debido a que el diafragma mostraba igualmente infección fúngica.
El tratamiento crónico con neurolépticos y anticolinérgicos puede considerarse como un factor de riesgo para la presentación del golpe de calor, ya que parecen alterar la termorregulación. Las drogas anticolinérgicas inhiben la sudoración y reducen la eliminación del calor (14). Se han reportado otros casos de golpe de calor en pacientes tratados con neurolépticos y anticolinérgicos (15,14), sin embargo no existe evidencia de que los anticonvulsivantes puedan ejercer un efecto similar.
Este caso reúne una seria de peculiaridades como son a) el fallo hepático fulminante por golpe de calor, b) su tratamiento con trasplante hepático, c) la complicación de infección mucormicósica invasiva, d) su topografía gastrointestinal y finalmente d) su buena evolución.
|
|
Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA
1 -Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002; 346(25): 1978-88.
2 - Hadad E, Ben Ari Z, Heled Y, Moran DS, Shani Y, Epstein Y. Liver transplantation in exertional heat stroke: a medical dilemma. Intensive Care Med 2004;30(7):1474-8.
3 - Weigand K, Riediger C, Stremmel W, Flechtenmacher C, Encke J. Are heat stroke and physical exhaustion underestimated causes of acute hepatic failure? World J Gastroenterol 2007;13(2):306-309.
4 -Wagner M, Kaufman P, Fickert P, Trauner M, Lackner C, Stauber R. Succesful conservative management of acute hepatic failure following exertional heatstroke. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:1135-1139.
5 -Saissy JM, Almaza L, Samuel D, Pats B. Liver transplantation after exertion-induced heat stroke associated with fulminant liver failure. Presse Med 1996 Jun 15; 25 (21): 977-9.
6 -Hassanein T, Perper JA, Tepperman L, Starzl TE, Van Thiel DH. Liver failure occurring as a component of exertional heatstroke. Gastroenterology 1991;100:1442-7.
7 -Berger J, Hart J, Millis M, Baker AL. Fulminant hepatic failure from heat stroke requiring liver transplantation. J Clin Gastroenterol 2000 Jun; 30 (4): 429-31.
8 -Lubanda H, Novak F, Trunecka P, Urbanek P, Onderkova R, Zak A. Acute liver failure related to the syndrome of exertional heatstroke. Cas Lek Cesk 2004;143(5):336-8.
9 -Singh N, Gayowski T, Singh J. Invasive gastrointestinal zygomicosis in a liver transplant recipient: case report and review of zygomicosis in solid organ transplant recipient. Clin Infect Dis 1995;20(3):617-20.
10 -Davari HR, Malekhossini SA, Salahi H. Outcome of mucormycosis in liver transplantation: four cases and review of the literature. Exp Clin Transpl 2003(2):147-152.
11 -Pardo AJ, Benticuaga MN, Martín A, Mirras FJ, Sabio F. Fracaso hepático agudo tras golpe de calor. An Med Int 2005;22(9): 429-430.
12 - Giercksky T, Boberg KM, Farstad IN, Halvorsen S, Schrumpf E. Severe liver failure in exertional heat stroke. Scand J Gastroenterol 1999(8):824-7.
13 - Vera A, Hubscher S, McMaster P, Buckels J. Invasive gastrointestinal zygomicosis in a liver transplant recipient: case report. Transplantation 2002; 73(1):145-7.
14 - Kwok JS, Chan TY. Recurrent heat-related illness during antipsychotic treatment. Ann Pharmacother 2005; 39(11):1940-2.
15 - Ichai C, Ciais JF, Hyvernat H, Labib Y, Fabiani P, Grimaud D. Insuffisance hépatique aiguë mortelle: une complication rare de coup de chaleur d´effort. Ann F d´Anesth Reanim 1997;16(1):64-67.
16 - Jimenez C, Lumbreras C, Aguado JM, Moreno E. Succesful treatment of mucor infection alter liver or páncreas-kidney transplantation. Transplantation 2002; 73(3):476-80.
|