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Introduccion
Presentamos el caso de un carcinoma pobremente diferenciado de colon derecho (pT3a pNo), en un varón de 72 años. Dicho tumor creemos que reúne criterios de carcinoma medular. Esta rara variante se asocia invariablemente a inestabilidad microsatélite, por lo que se incluye en el grupo de los tumores denominados ISM+ o tumores con alteración de la vía reparadora (MMR+).
La mayoría de los casos corresponden a formas esporádicas si bien en el resto de los casos, pueden ponernos en la pista de posibles formas de cáncer hereditario de colon no polipósico, por lo que puede resultar de utilidad de cara a la identificación de pacientes con Síndrome de Lynch.
El diagnóstico diferencial se plantearía preferentemente con el resto de formas tumorales pobremente diferenciadas de carcinoma colorrectal, así como con carcinomas neuroendocrinos.
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Material y Métodos
Se recibe pieza de hemicolectomía derecha de 34 cm. que incluye 5cm. de ileon y apéndice cecal.. Se realiza estudio histológico convencional, así como estudio inmunohistoquímico para marcadores neuroendocrinos y CD-3.
Ante los hallazgos morfológicos del tumor, con posterioridad se enviaron muestras a otro centro (Instituto Oncológico Donostia- San Sebastián), en donde se efectuó estudio de inmunohistoquímica para MLH1, MSH2, MSH6, P53, EGFR y Timidilato Sintetasa.
Se realizó también determinación de inestabilidad microsatélite por técnicas de PCR.
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Resultados
En el examen macroscópico de la pieza se objetivó una tumoración de crecimiento polipoide de 4 cm. con signos de infiltración transmural, asentando en ciego.
Microscópicamente el tumor presentaba amplios fenómenos de ulceración así como pobre diferenciación, con un patrón predominantemente sólido. Existía un denso infiltrado linfocitario tanto intratumoral como peritumoral, inmunofenotípicamente de predominio T (CD-3 +). Citológicamente el tumor estaba constituido por una población de células de amplios citoplasmas rosados, con núcleo vesiculoso con macronucleolo, atípia franca con frecuentes figuras de mitosis. Existía discreta producción de moco en estratos superficiales.
Las técnicas de inmunohistoquímica para marcadores neuroendocrinos resultaron negativas.
Ante la morfología descrita y sospecha de una posible variante medular, se enviaron muestras a otro centro (Instituto Oncológico). El estudio inmunohistoquímico efectuado para MLH1, MSH2 y MSH6, puso de manifiesto una pérdida de expresión para MLH1. Las técnicas de P53 mostraron una positividad débil-moderada en el 20% de las células neoplásicas . El EGFR resultó ser intensamente positivo (3+/Intensidad fuerte).
Dada la falta de expresión para MLH 1, con posterioridad se efectuó determinación de inestabilidad microsatélite (MSI) por PCR (Marcadores microsatélites BAT-26, BAT-25,NR-21,NR-24 y MONO-27). El resultado de dicha determinación fue Fenotipo MSI-H (Alta inestabilidad), considerándose un tumor altamente inestable cuando presenta inestabilidad en más del 30% de los microsatélites estudiados.
Con todo ello llegamos a un diagnóstico de adenocarcinoma pobremente diferenciado de tipo carcinoma medular de colon, pT3a pNo.
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Imagen 1 - fiogf49gjkf0d Bajo aumento. Tumoración de colon de patrón pobremente diferenciado. Márgenes expansivos
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Imagen 2 - fiogf49gjkf0d Tumoración a mediano aumento: Patrón sólido-trabecular, con intensa linfocitosis. Ausencia de diferenciación glandular.
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Imagen 3 - fiogf49gjkf0d Tumor a alto aumento: células atípicas, núcleos vesiculosos con macronucleolo y citoplasmas rosados. Intensa linfocitosis intratumoral.
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Imagen 4 - fiogf49gjkf0d MLH1: Pérdida de expresión para MLH1. Control interno positivo (expresión nuclear en acúmulos linfocitarios).
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Imagen 5 - fiogf49gjkf0d MSH2: Preservación de expresión nuclear para proteína MSH2
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Imagen 6 - fiogf49gjkf0d CD3. Intensa positividad en la mayoría del componente linfocitario, para marcadores linfocitarios T.
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Imagen 7 - fiogf49gjkf0d EGFR (3+/Intensidad fuerte).
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Discusión
El carcinoma medular de colon representa una rara variante de carcinoma colorrectal, que se debería de distinguir y separar del resto de carcinomas pobremente diferenciados. La presentación clínica y fundamentalmene la histología del tumor con su patrón sólido (mayor del 70%) pobremente diferenciado, característica linfocitosis intratumoral, márgenes expansivos y reacción linfocitaria peritumoral de tipo crohn así como las características citológicas propias del tumor, nos deberían alertar sobre la posibilidad diagnóstica de dicha variante.
Resulta importante su reconocimiento por su asociación a inestabilidad microsatélite que nos puede en algunos casos identificar pacientes con Síndrome de Lynch, así como por su mejor pronóstico en comparación con otras formas de carcinomas pobremente diferenciados o indiferenciados y por motivos de tratamiento, ya que parece existir una mala respuesta quimioterápica al 5-Fluorouracilo.
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