Nº 771. Comunicación libre
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Estrongiloidiasis duodenal. Presentación de un caso Dra Angela Castañeda Muñoz[1], Dra Ketty Madruga Vázquez[1], Dra Liliette Caraballoso García[2], Dr Victor Caraballoso García[2], Dra Isabel Peñalber Martínez[3] |
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lay:none">fiogf49gjkf0dIntroducción: El estrongiloides stercolaris es un nematodo o gusano intestinal que habita en el intestino delgado humano y que infecta a cien millones de personas en todo el mundo. Las personas que tienen más riesgo de padecer esta afectación parasitaria son los habitantes de Centro Europa, Caribe, Latinoamérica y África subsahariana, así como las personas que visitan estas regiones.
Caso clínico: Paciente masculino blanco de 80 años de edad, raza blanca con antecedentes de giardiasis el cual comienza a presentar síndrome diarreico.
Se recibe resultado de las biopsias gástrica y duodenal esta ultima informa duodenitis por Estrongiloidiasis,se impone tratamiento con Tiabendazol y Mebendezol
El paciente evoluciona favorablemente.
Conclusión: El diagnóstico definitivo de una infección por Strongyloides stercoralis requiere la visualización directa del parásito, en este paciente se realizo a través de la biopsia duodenal.
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El estrongiloides stercolaris es un nematodo o gusano intestinal que habita en el intestino delgado humano y que infecta a cien millones de personas en todo el mundo. Las personas que tienen más riesgo de padecer esta afectación parasitaria son los habitantes de Centro Europa, Caribe, Latinoamérica y África subsahariana, así como las personas que visitan estas regiones.1,2
Generalmente la infección suele iniciarse en la juventud, la larva penetra a través de la piel y continúa su ciclo durante años, conviviendo con el humano. En la mayoría de los casos la infestación es asintomática, y en los pacientes sintomáticos la clínica puede ser respiratoria o gastrointestinal y debutar 40 años después de la infección primaria. Habitualmente, la manifestación clínica se debe a una alteración del sistema inmune del paciente que reconoce al nematodo como extraño, y la inofensiva infección se puede convertir en una enfermedad que ponga en peligro la vida.3, 4,5
La infestación por el estrongiloides comienza con la penetración de la larva a través de la piel, para distribuirse a través de los linfáticos y de la microcirculación venosa. La larva llega al pulmón, asciende a través del árbol respiratorio y es deglutida para llegar a su destino definitivo: el intestino delgado, donde alcanza el estado adulto y comienza la producción de huevos. La mayoría son eliminados a través de las heces, pero el resto puede penetrar en la pared del colon y en la piel perianal, produciendo infección crónica. 6
La mitad de las personas infectadas por el parásito permanece clínicamente asintomática, siendo la manifestación gastrointestinal más frecuente el dolor abdominal cólico y la diarrea. El principal factor de infección involucra el contacto con tierra contaminada con S. estercolaris.. La infestación severa de gusanos adultos puede dañar la mucosa intestinal y causar una malabsorción. Puede producirse pérdida de peso en los individuos severamente infestados.7
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Paciente masculino blanco de 80 años de edad, raza blanca con antecedentes de giardiasis el cual comienza a presentar síndrome diarreico, al principio abundantes en frecuencia y cantidad en ocasiones con flemas cólicos acompañadas en ocasiones de vómitos postpandriales no abundantes además pujos y al examen físico, lesiones eritematosas en piel pre tibial, aparato respiratorio crepitantes en base derecha, al tacto rectal paquete hemorroidal externo y perdida de peso
Complementarios
Hemoglobina 11.8
Eritrosedimentacion 65m’l
Leucograma9,5x10
Eosinofilos 007
Glicemia 4.6ml
Creatinina 186ml
Acido Urico491
Ultrasonido abdominal Riñón derecho con imagen quística
RX de tórax Elongación Aórtica
RX de esófago zona de estenosis en porción superior sin perdida del patrón mucoso
Ecocardiograma Mala ventana ecogénica
Se impone tratamiento con Omeprazol, Metoclopramida, Multivit
Es dado de alta con los siguientes diagnósticos
1_Colitis Amebiana
2_ Insuficiencia Cardiaca
3_Esofagitis grado III
4_Insuficiencia Renal grado I
REINGRESO Continua al egreso con vómitos postpandriales tardíos y diarreas acompañadas de cólicos abdominales, marcada toma del estado general al examen físico Abdomen doloroso a la palpación
Complementarios Endoscopia Bulbitis Eritematosa, Gastritis de cuerpo Exudativa
Hb 12.1gl
Leucograma Normal
Creatinina 120
Eritro 21
Acido Úrico 161
Se le impone tratamiento y tiene mejoría relativa concluyéndose como Gastroduodenitis una semana mas tarde se recibe resultado de las biopsias gástrica y duodenal esta ultima informa duodenitis por Estrongiloidiasis, se impone tratamiento con Tiabendazol y Mebendezol
El paciente evoluciona favorablemente.
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Estrongiloidiasis es una parasitosis cuya presentación endoscópica e histológica es muy variada, se localiza principalmente en duodeno donde la larva madura a adulto hembra e induce varios patrones de reacción inflamatoria. En nuestro caso el paciente curso con lesiones eritematosas en piel vómitos colitis el hallazgo de los parásitos ocurrió en la biopsia duodenal donde se acompaño de un infiltrado linfoplasmocitoide moderado otros autores como Arévalo en Perú han reportado alteraciones similares en la mucosa duodenal. Revisaron todos las láminas histológicas con diagnóstico de estrongiloidiasis duodenal, y la descripción del reporte endoscópico durante un período de 6 años (enero 1999 a noviembre 2005).8 Los patrones endoscópicos más frecuentemente descritos fueron pliegues engrosados y de aspecto nodular, se encontró duodenitis severa (según la clasificación de Jenkins) en 57% de los casos, y atrofia de las vellosidades en todos los casos, la mayoría calificada de grado 4 (según la clasificación Drutt), las células plasmáticas no disminuyeron en las duodenitis severas, a diferencia de lo observado en duodenitis péptica.9,10 En nuestro caso la atrofia de las vellosidades no fue ostensible El Strongyloides stercoralis tiene una capacidad única de perpetuarse por si mismo en el suelo (Vida fiebre) y/o en su huésped. La infección por Strongyloides stercoralis ocurre a través del contacto de la piel con suelo contaminado con las larvas filariforines del parásito (forma infectante), entran al sistema linfático sistema venoso, corazón derecho y a los pulmones, donde penetran a los alvéolos, luego la larva migra hada el árbol traqueobronquial donde son tragados llegando a duodeno donde atraviesa la mucosa y madura a parásito adulto femenino tal cual multiplica y desarrolla más de 40 huevos dentro de ella. Los huevos en el lumen intestinal desarrollan a larva rabditoide y son excretados en las heces.11
Un determinado porcentaje de larvas rabditoides pueden mudar a larva filariforme en el huésped dependiendo de circunstancias favorables o desfavorables no especificadas de temperatura humedad o desconocidas, penetrando la mucosa intestinal a nivel colonico o ileocecal, o por la piel peri anal, estableciendo así la "auto infección" endógena o ciclo de hiperinfección. Este hecho explica el gran parasitismo que se ve en algunos casos o el porque se perpetua la infección. Por un consenso tácito, no soportado por evidencia sólida, la taza de auto infección se cree que es regulada por la inmunidad mediada por células del huésped.12 En algunos casos, más frecuentemente en inmunosuprimidos, la multiplicación del Strongyloides stercoralis es incontrolada, llevando al síndrome de hiperinfección o estrongiloidiasis diseminada. Aunque existe evidencia sustancial que ni la inmunosupresión ni la inmunodepresión son necesarias ni suficientes para precipitarla diseminación de una infección previamente bien regulada. Nuestro paciente es campesino y trabajador agrícola el cual refirió posteriormente al diagnostico que en ocasiones solía estar descalzo siendo este dato importante para establecer la vía por la cual adquirió a infección12
La enteropatía asociada a la estrongiloidiasis es atribuida al daño directo de la mucosa, a alteración de la función linfática intestinal y a la gran carga parasitaria que disminuye la absorción. Puede haber íleo, enteritis severa, malabsorción y malnutrición calórico proteica. El daño de la pared intestinal por los gusanos adultos es causado por trauma directo debido a la penetración de estos y la subsecuente inflamación y ulceración. Los cambios secuenciales en el intestino son enteritis catarral con edema y microulceraciones de la pared intestinal en las infecciones leves, en las moderadas se observa enteritis edematosa con edema de la pared y agrandamiento de las vellosidades y atrofia de la mucosa que recuerda el esprue tropical; en la infección severa se encuentra enteritis ulcerativa, rigidez de la pared intestinal debido al edema y fibrosis, atrofia de la mucosa, ulceraciones y formación de granulomas.13
Los hallazgos dermatológicos en la estrongiloidiasis, diseminada son poco citados en la literatura; la autoinfección externa, (infección diseminada) se describe "larva currens" la cual es la erupción serpiginosa y urticarial que produce la larva al migrar por la piel y que más frecuentemente se observa en región perianal, nalgas y muslos, otros hallazgos han sido descritos en la infección diseminada interna, como las erupciones maculopapulares periumbilicales (púrpura no palpable) que se vuelven petequiales, como interesantemente presentó la paciente. previó a los síntomas de meningitis, es decir cuando el estado clinico se deterioro marcadamente; en la biopsia de estas lesiones se encuentran las larvas del Strongyloides stercoralis alrededor de los vasos sanguíneos y a través de toda la dermis. La distribución periumbilical se puede explicar por lo siguiente.13
1. La migración retrograda de las larvas del sistema venoso mesenterico.
2. La entrada a la piel de las larvas de Strongyloides stercoralis libres en cavidad abdominal, después de la migración a través de la pared duodenal. Las lesiones purpúricas y petequiales pueden ser diseminadas tomando abdomen, muslos, nalgas y brazos, se cree que se producen por daño directo de la larva en migración sobre los vasos sanguíneos durante la diseminación de la enfermedad17
La eosinofilia, hallazgo diagnóstico común en las parasitosis esta usualmente presente en la estrongiloidiasis sin hiperinfección, pero frecuentemente ausente en la enfermedad diseminada, en nuestro caso el conteo de eosinófilos estuvo alto.
La infección por Strongyloides stercoralis es una de las infecciones parasitarias más difíciles de diagnosticar. Los criterios diagnósticos de sospecha usados para la enfermedad sistémica descritos en la literatura inglesa son los siguientes:
1. Eosinofilia en sangre periférica, sin embargo no la consideran sine qua non en pacientes con inmunosupresión de cualquier tipo y estrongiloidiasis sistémica ya que pueden no presentarla como ya se ha explicado.
2. Bacteriemia inexplicable y persistente y/o meningitis a organismos entéricos. 3. Pacientes con infiltrados pulmonares transitorios y molestias gastrointestinales. Los criterios de sospecha de autoinfección usados por el Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" de la Universidad Peruana Cayetano Heredia son cuadro clínico compatible más uno de los siguientes:
1. Hallazgos de larvas filariformes en esputo.
2. Hallazgos de larvas filariformes en heces. 3. Fracaso de tratamiento con thiabendazol a dosis 25 mg/ Kg./d por 3 días o al tratamiento con ivermectina con una sola dosis de 200 g/Kg. 4. Paciente con infección a pesar de haber transcurrido 20 años o más, sin haber regresado a una zona endémica. El diagnóstico definitivo de una infección por Strongyloides stercoralis requiere la visualización directa del parásito, en este paciente se realizo a través de la biopsia duodenal14
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1_Daniel Del Carpo,Rodríguez Diana: Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis en una paciente con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): Reporte de un caso y revisión de la literatura. Disponible on line: Reportes clínicos
2_ Ribero, Z.; Chourio, G.; Díaz, I.; Padilla. Comparación de cuatro técnicas de laboratorio para el diagnóstico de estrongiloidiasis . Rev. Soc. Ven. Microbiol. vol.22 no.1 Caracas Jan. 2002
3_. Atias, A: Parasitología Médica. 3ra. Edición. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile, p 618, 1992.
4_. Chester, B.: Parasitología Clínica. 2da. Edición. Salvat Editores. Barcelona. España, 1986.
5_ Melvin, D. y Brooke M.: Métodos de Laboratorio para el Diagnóstico de Parasitosis Intestinales. Editorial Interamericana. México, p 198, 1971.
6_ Hómez, J.; Méndez, H.; Mármol, P.; Soto, R. y Tarazón, S.: Parasitología. 8va. Edición. Ediluz. Maracaibo. Venezuela, p 374, 1995.
7_ Arakaki, T.; Hasegawa, H.; Asato, R.; Ikeshiro, T.; Kinjo, F.; Saito, A. and Iwanaga M.: A new method to detect Strongyloides stercoralis from human stool. Jpn J Trop Med Hyg.; 16:11-17, 1988.
8_ Arango, J. H.: Strongyloides stercoralis, revision bibliográfica, Universidad del Valle, Cali-Colombia, p 20, 2000.
9_ Conzuplan. Consejo Zuliano de Planificación y Coordinación. Gobierno del Estado Zulia. Compendio de los Diagnósticos Socio-Económicos Municipales. Dirección de Cooperación Municipal. Maracaibo, 1997.
10_ Rivero, Z.; Acevedo, C.; Casanova, I.; Hernández, S. y Malaspina, A.: Enteroparasitosis en escolares de dos unidades educativas rurales del municipio La Cañada, Estado Zulia: Kasmera; 24(3):151-177, 1996.
11_ Chourio, G.; Díaz, I. y Rivero, Z.: Guía de Técnicas "Métodos de Concentración Fecal". Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Cátedra de Parasitología. p 13, 1999.
12_ Jongwatiwes, S.; Charoenkorn, M.; Sitthichareonchai, P.; Akaraborvorn, P., and Putaporntip C.: Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercoralis and hookworm by agar-plate culture. Trans R Trop Med Hyg.; 93:398-400, 1990
13_ Girard, R.: Evaluation of three methods for laboratory diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. J Parasitol;79(2):277-280, 1993
14_ Arakaki, T.; Iwanaga, M.; Kinjo, F.; Saito, A.; Asato, R. and Ikeshiro, T.: Efficacy of Agar-plate Culture in Detection of Strongyloides stercoralis infection. J Parasitol; 76(3): 425-428, 1990
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- Emilio Mayayo Artal (03/05/2007 16:34:11)
- victor rene perez pedroso (12/06/2008 19:48:16)
- Juan Martínez (22/11/2008 18:43:23)
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