Nº 741. Comunicación libre
|
“MORTALIDAD EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR EN EDADES GERIATRICAS” Dra. Ileana Puig Reyes[1], Dr. Oliver Martín García[2], Dra. Maria Vergara Hidalgo[3], Dr. Álvaro Lagomasino Hidalgo[1], Dr.Francisco Luis Moreno Martinez[4] |
||
lay:none">fiogf49gjkf0dSe realiza un estudio de 28 fallecidos, mayores de 60 años que fueron sometidos a cirugía cardiovascular en el año 2006, por su patología de base, la complejidad de este tipo de intervención, así como el difícil manejo de la patología cardiovascular en edades geriátricas nos motiva el estudio de las causas directas de la muerte en estos casos y sus posibles relaciones con otros factores. Los casos correspondieron a 22 entre 60 y 69 años, el resto mayores de 70, con predominancia del sexo masculino sobre el femenino con un 78,5 %, los antecedentes más comunes correspondieron a la HTA y el IMA, entre otros como el hábito de fumar y las dislipidemias. La Causa Básica de la Muerte más frecuente fue el IMA seguido por la disfunción múltiple de órganos.
|
||
|
|
El corazón, es considerado por algunos como el órgano de la vida. Poetas y pintores lo ha hecho protagonista dentro de sus obras como símbolo de valor, de nobles acciones y del amor, pero también desde épocas remotas las enfermedades cardiovasculares han sido temidas por la humanidad dada su alta mortalidad (1, 2) En el constante desarrollo de la civilización se ha comprobado que las enfermedades cardiovasculares son una verdadera plaga, aún hoy en el Siglo XXI son la principal causa de incapacidad y muerte en todo el planeta por encima de las neoplasias y las infecciones. (3, 4) El objetivo de la Cirugía Coronaria de revascularización miocárdica es irrigar las zonas de miocardio isquémico, mediante la implantación de injertos o hemoductos, con arteria mamaria interna o con vena safena interna preferentemente, por tanto, la permeabilidad de los mismos es importante para lograr aumentar el aporte de oxígeno a través del aumento del flujo coronario. (3, 4) El crecimiento de la población anciana en Cuba, sobre todo en las provincias de Villa Clara y Ciudad Habana, con cifras superiores al 15%, impondrá cambios en la atención médica en estas edades y ha influido en el patrón de morbilidad y causas de defunción, considerándose por muchos autores que la cardiopatía isquémica y el infarto agudo del miocardio están entre las primeras causas de muerte en edades geriátricas. (5) La elevada complejidad de la cirugía cardiovascular y los arduos esfuerzos por lograr mayor supervivencia, constituyen un reto en la tercera edad y la toma de decisiones suele ser difícil, todo esto nos motiva a la realización de un estudio de causas de muerte fallecidos autopsiados mayores de 60 años a los cuales se les realizó revascularización miocárdica, con vistas a brindar un soporte morfológico que permita conocer las principales causas de muertes en ancianos sometidos a este tipo de cirugía, así como las principales complicaciones, en nuestro medio.
|
|
|
|
Se revisaron el total de expedientes clinicos y protocolos de autopsia de los casos fallecidos despues de haber sido intervenidos por cirugia cardiaca de revascularizacion y se tomaron para este estudio aquellos que sobrepasaban los 60 años, con vistas a estudiar las causa de muerte. Se tipificaron segun, edad, sexo, se recogieron los antecedentes clinicos, que fueron evaluados en tablas.
En cuanto al estudio coronario fue realizado mediante la separacion, fijacion, descripcion y corte con caracterizacion macroscopica e histologica tanto de las arterias nativas como de los puentes,con vistas a comprobar el numero de vasos coronarios afectados por ateromatosis, asi como las lesiones en los injertos o hemoductos.
|
|
|
|
En la Tabla 1 mostramos la distribución de 28 fallecidos geriátricos, que fueron sometidos a revascularización miocárdica en el año 2006, de acuerdo a su edad y sexo, la mayoría se encuentran entre los 60 y 69 años, para un 78,5 %. Por encima de 70 años sólo encontramos 6 fallecidos para un 21,5%. El sexo predominante fue el masculino con 22 casos y solo 6 femeninos. En la Tabla 2 se muestran los antecedentes patológicos personales más frecuentes entre los que encontramos la ocurrencia previa de Infarto miocárdico y la Hipertensión arterial. Las Causas directas de la muerte (CDM) son mostradas en la Tabla 3, donde el IMA ocupa el primer lugar para un 75 %, seguido por la Disfunción multiorgánica. El tromboembolismo pulmonar, el edema pulmonar severo y los accidentes cerebrovasculares fueron otras de las causas directas de la muerte encontradas, relacionadas con la edad de los pacientes, con los antecedentes y con el riesgo quirúrgico a que fueron sometidos. El estudio detallado de la afectación ateromatosa de la circulación coronaria y de los hemoductos empleados, nos permiten expresar la existencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica severa de uno, dos o tres vasos, considerando la afectación de las arterias descendentes anterior, circunfleja y coronaria derecha, así como del tronco coronario izquierdo en particular. (Tabla 4)
|
|
|
|
RESULTADOS Y DISCUSION: El envejecimiento progresivo de la población es un hecho incuestionable, llegando en la actualidad a hablar de la cuarta edad por encima de los 80 años. (6) En la Tabla 1 mostramos la distribución de 28 fallecidos geriátricos, que fueron sometidos a revascularización miocárdica en el año 2006, de acuerdo a su edad y sexo, la mayoría se encuentran entre los 60 y 69 años, para un 78,5 %. Por encima de 70 años sólo encontramos 6 fallecidos para un 21,5%. El sexo predominante fue el masculino con 22 casos y solo 6 femeninos Como es sabido la mortalidad es superior en estas edades en relación con el avance de la enfermedad arteriosclerótica generalizada y en particular de las coronarias, así como la asociación de otras enfermedades y factores de riesgo, es importante ofrecer a los pacientes el resultado de la aplicación de escalas de valoración del riesgo cardioquirúrgico que permitan al paciente y sus familiares, dar su consentimiento informado, de este modo brindar una alternativa a pesar de la elevada mortalidad. (7, 8) Roberts reporta similares resultados con un rango de edad de 60 como media y un 81% de predominio del sexo masculino contra un 9% femenino (9) Otros estudios geriátricos informan también una sobre mortalidad masculina (6,8) En la Tabla 2 se muestran los antecedentes patológicos personales más frecuentes entre los que encontramos la ocurrencia previa de Infarto miocárdico y la Hipertensión arterial. En nuestra experiencia, así como en otros trabajos precedentes, en nuestro medio la angina severa y la existencia de uno o más episodios de Infarto previo, motivan al paciente a la cirugía revascularizadora como método para mejorar su sintomatología. (2) Los antecedentes de Cardiopatía isquémica, son considerados en varias series como factores asociados a mayor mortalidad en el anciano. (6,10) Otros factores como el hábito de fumar y las dislipidemias se consideraron relacionados con la mayor mortalidad. Para Ferreira Montero “un no fumador puede sufrir un infarto agudo miocárdico, pero si fuera fumador lo hubiera sufrido con 20 años de anterioridad”. (2) Las dislipidemias juegan un papel fundamental en la producción de placas de ateroma y en la severidad de la enfermedad aterosclerótica, lo que eleva el número de oclusiones significativas y el número de vasos comprometidos y por consiguiente mayor será el número de injertos o puentes necesarios para garantizar la perfusión miocárdica. (2, 10, 11) Las Causas directas de la muerte (CDM) son mostradas en la Tabla 3, donde el IMA ocupa el primer lugar para un 75 %, seguido por la Disfunción multiorgánica. Algunos autores consideran cifras superiores en sus estudios (2, 12, 13), mientras otros evidencian la tendencia a la disminución del IMA postoperatorio, gracias al mejoramiento de la protección miocárdica. (10) La disfunción múltiple de órganos como segunda causa de muerte en estos pacientes está condicionada por la aterosclerosis coronaria como causa básica al producir daños hísticos severos por isquemia y a su vez se relaciona en la secuencia causal con muchas de las complicaciones frecuentes en estos pacientes como la sepsis, el síndrome de distres respiratorio del adulto y el bajo gasto cardíaco. (9,10) El tromboembolismo pulmonar, el edema pulmonar severo y los accidentes cerebrovasculares fueron otras de las causas directas de la muerte encontradas relacionadas con la edad de los pacientes, con los antecedentes y con el riesgo quirúrgico a que fueron sometidos. Las complicaciones postoperatorias pulmonares están frecuentemente asociadas al tabaquismo o al fallo de la función ventricular y constituyen aunque menos frecuentemente la causa directa de la muerte. El incremento actual de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea en nuestro Centro, ha fundado en nosotros la esperanza de conseguir una disminución en las complicaciones y la mortalidad. El estudio detallado de la afectación ateromatosa de la circulación coronaria y de los hemoductos empleados, nos permiten expresar la existencia de enfermedad coronaria ateroesclerótica severa de uno, dos o tres vasos, considerando la afectación de las arterias descendentes anterior, circunfleja y coronaria derecha, así como del tronco coronario izquierdo en particular. (Tabla 4) Es notable que los fallecidos presentaran un predominio de afectación multivaso, con tres en el 71,4% y con dos en el 17,81%, lo cual explica la utilización de múltiples puentes para obtener una reperfusión adecuada. En nuestro estudio se realizaron 3 puentes a 19 casos, 2 puentes a 4 casos y en 5 se necesitaron 4 ó más hemoductos. En el examen exhaustivo de los hemoductos de 5 revascularizados de más de 8 años de evolución todos muestran todos signos de ateromatosis, mientras la trombosis (4 casos) y la compresión extrínseca por un hematoma intrapericárdico (1 caso) fueron vistas tempranamente, el resto de los puentes y anastomosis estaban permeables, es importante destacar que los factores de riesgo aterogénico deben ser controlados después de la primera revascularización pues los puentes son sometidos al mismo daño y por tanto se dice que pasados 10 años como promedio se hace necesaria una reintervención. (11,13)
|
|
|
|
1. Los pacientes geriátricos que fueron sometidos a cirugía cardiovascular y que fallecieron después de esta intervención a corto o a largo plazo, presentaron su mayor incidencia entre 60 y 69 años, con predominio del sexo masculino, teniendo como antecedentes patológicos personales más frecuentes la ocurrencia de un IMA previo y la hipertensión arterial. 2. La causa básica de muerte más común fue el IMA, seguido por el Fallo Multiorgánico, esto estuvo sobre todo relacionado con el grado de ateromatosis coronaria, el número de vasos dañados y las lesiones de los hemoductos.
|
|
|
|
1. Fernández Brito J. Aterosclerosis una enfermedad de más de 46 000 años. Trabajo presentado en el I Congreso Nacional de Historia de la Medicina. Cienfuegos 22-25 Junio 1988. 2. Pérez Enriquez J. Mortalidad quirúrgica en cirugía de revascularización miocárdica (Tesis doctoral) ISCM Santa Clara. 1993 3. Schoen FJ. El corazón. En: Robbins. Patología estructural y funcional. 6ta ed. España: Interamericana; 1999; p 571-620. 4. Ruthefort JD. Chronic isquemia cardiopathy in coronary surgery. In: Branwal E. Heart deseases. A text book of cardiovascular medicine. 5ta ed. 5. García Pérez, E. Morbilidad y mortalidad del servicio de geriatría durante un año. (Tesis de grado) ISCM Santa Clara. 2001 6. Jiménez RO, Conde MA, Marchena GJ, Pavón MC, Factores pronosticos de la mortalidad en ancianos en un servicio de urgencias hospitalario. An Med Interna (Madrid) Vol17 No 9 pp 471-476, 2000 7. Cortina JM, Pérez de la Sota E, Rodríguez E, Malena L, Rufelanchas JJ. Escalas de valoración de riesgo en cirugía coronaria y su utilidad. Rev Esp Cardio ;1998; 51 (3): 8 – 16 8. Infantes C. Cirugía coronaria en pacientes de edad avanzada. Rev Esp Cardiol; 1998; 51 (3): 24-29 9. Kalan J M, Roberts W C. Morphologic findings in saphenous vein use as coronary arterial by pass conduits forlonguer than uno year: necropsy analisys. Am Heart J; 1990; 119: 1164-83 10. Bonilla R, Sanchez JC, Guzmán JE, Cabrera JA, Galindo J Revascularización coronaria sin CEC. Rev Castarr Cardiol; 2002; Sep – Dic 3 (4): 105 – 7 11. Alonso JJ, Azpitarte J, Bardaji A, Cabadio A, Fernandez A. Guía practica de la Sociedad Española de Cardiología en cirugía coronaria. Rev Esp cardiol; 2000; 53: 241 – 266 12. Favaloro RG. The developmental phase of modern coronary artery surgery. AJ Cardiol; Dec 1990; 66 : 1496 – 1503 13. Force T. Perioperative myocardial infarction after coronary artery by pass surgery. Circulation; sept 1990; 82 (3) : 9113 – 22
|
|
|
|
- Bárbara Hilaria Padrón Novales (03/05/2007 2:56:30)
- Ileana Puig Reyes (25/05/2007 0:00:49)
|
|
|
|
|
fiogf49gjkf0dCORONARIAS NATIVAS Y HEMODUCTOS UTILIZADOS PARA REVASCULARIZAR UNA VEZ SEPARADOS DEL CORAZON PARA SU ESTUDIO MACROSCOPICO">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
fiogf49gjkf0d">
Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 16/06/2015 17:19:20