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Resumen
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Los tumores neuroendócrinos se presentan con manifestaciones clínicas poco precisas que dificultan al médico tratante llegar a un diagnóstico correcto en cuanto al origen de dichas expresiones sintomáticas.
La médula suprarrenal que deriva de la cresta neural desarrolla a partir de las células enterocromafines el tumor denominado feocromocitoma productor de catecolaminas y con presentación clínica usualmente de hipertensión paroxística (1) Es un tumor muy poco frecuente, que también puede expresar una variedad de neuropéptidos y hormonas tales como: encefalina, somatostatina, polipéptido pancreático, péptido intestinal vasoactivo (43% de los casos), sustancia P, ACTH, calcitonina, bombesina y neurotensina.
La mayoría de estos tumores secretan exceso de catecolaminas y son silentes con respecto a los otros productos. El síndrome más frecuentemente observado es el síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH y pocos han sido asociados con el síndrome de la diarrea acuosa relacionada a la secreción del péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Presentación del caso clínico: Mujer de 50 años de edad, de 45 K de peso y 1,48m de altura que consulta por diarrea crónica. La paciente refiere que desde hace 6 meses presenta 8 deposiciones diarias, acuosas y abundantes que no ceden con la medicación indicada.
En la consulta clínica se constata importante pérdida de peso y evidente cuadro de deshidratación. Fig. N º1,2,3.
Antecedentes clínicos patológicos: Paciente operada hace 5 años por tumor parotídeo, dejándole la secuela de parálisis facial izquierda.
También se observa severa escoliosis.
Se le indican estudios ecográficos y Tomografía.
Los resultados de la ecografía evidencian masa suprarrenal izquierda. La tomografía de abdomen revela tumoración supra y prerrenal izquierda de contornos regulares de 105 x 90 mm de diámetro en íntimo contacto con región córporo caudal de páncreas. Diagnóstico presuntivo: VIPOMA.
Cirugía : Se realiza extirpación del tumor y zona peritumoral izquierda. Fig. 4 . Se envía al laboratorio de anatomía patológica material: Tumoración de glándula suparrrenal izquierda
Resultados: Macroscopía: Se recibe tumoración de 8x7,5x 5cm., superficie externa lisa, pardo violácea, ligeramente lobulada Fig.5 .
Al corte la tumoración es en general sólida pardo grisácea con cavidades quísticas de hasta 1,3 cm de diámetro y focos de hemorragia. Fig. 6.
Microscopía : Los cortes de la tumoración están representados por una proliferación maligna de aspecto epitelial. La misma está constituída en sectores por células de núcleos vesiculosos, algunos hipercromáticos con nucléolos prominentes y abundante citoplasma y en otras áreas hay núcleos bizarros, multinucleados con mitosis atípicas.
La neoplasia se dispone formando nidos y cordones visualizándose además depósitos de pigmento pardo citoplasmáticos. El estroma tumoral presenta focos de necrosis, edema, proliferación fibroblástica, extravasación eritrocitaria e infiltrado inflamatorio a mononucleados con algunos polimorfonucleares neutrófilos.Fig.7
Conclusión: Tumoración de glándula suprarrenal con:
Neoplasia maligna poco diferenciada de probable origen epitelial.
Nota Debido a las características descriptas y la presencia de pigmento pardo citoplasmático se sugiere realizar técnicas especiales para hacer el diagnóstico diferencial entre tumoración epitelial vs tumor melánico.
La paciente una vez operada presenta mejoramiento del estado general y se le da el alta a las 72 horas. A los 5 días sufre muerte súbita al levantarse de la cama presumiéndose embolia aguda de pulmón.
El descenlace tan abrupto despertó la inquietud de analizar el tumor con técnicas más especializadas por lo que, se fijó un trozo de 2mm.en fijador Karnovsky (glutaraldehído/ paraformaldehído), se postfijó en tetróxido de osmio y se lo incluyó en resina plástica (Spurr). Las secciones de 1 micra se obtuvieron con ultramicrótomo Porter Blum MT1 y coloreadas con Azul de Toluidina - Fuscina básica y observadas al microscopio óptico.
La Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR) permitió observar células cuyo citoplasma presentaba numerosos gránulos fuertemente teñidos con el Azul de Toluidina que también se disponían dispersos en el estroma circundante.Fig. 8 y 9
Fueron muy llamativos los núcleos con indentaciones, nucléolos prominentes, acidófilos y figuras mitosis atípicas
Ante la presencia de diferentes tipos de gránulos se decidió profundizar el estudio realizando secciones ultra finas de 60-80 nm que, montadas en grillas de cobre y contrastadas con acetato de uranilo-citrato de plomo se observaron con un microscopio electrónico de transmisión Zeiss Leo 906-E.
Microscopía electrónica de transmisión (MET):
El examen de los cortes ultrafinos mostró las células neoplásicas con los diferentes tipos de gránulos cuyos tamaños oscilaron entre 150-300 nm y los más grandes de 400 a 500 nm (Fig 10 11, 12). La contrastación de los mismos fue también diferente, siendo algunos intensamente osmiófilos, otros de densidad intermedia con un grueso puntillado y otros menos electrodensos (grisáceos). También se observaron gránulos rodeados de un halo claro (Fig 13-14) mientras que otros presentaban aspecto cristaloide Fig 15 .
Algunas células se presentaban abarrotadas de gránulos mientras que en otras secciones éstos se encontraban en los espacios intercelulares Fig 16. También se destacaban depósitos amorfos que se interpretaron como hemosiderina al correlacionarlos con la microscopía convencional, con presencia de lípidos Fig 17 y 18
En algunos núcleos se encontraron seudoinclusiones entre las hendiduras de la membrana nuclear. Otras exhibían nucleolos en madeja Fig. 19. Las células neoplásicas presentaban los organoides habituales, destacándose la presencia de retículo endoplásmico rugoso abundante, mitocondrias y peroxisomas.
En uno de los sectores se visualizó numerosos cuerpos residuales y centríolo Fig 20-21 mientras que en otros, la eliminación de gránulos hacia en interior de un vaso sanguineo Fig.22 -(2) (3)
Conclusión: A pesar del origen tumoral (suprarrenal) y algunos aspectos morfológicos (gránulos rodeados de halo claro, que se corresponden con norepinefrina) que llevarían a pensar en un feocromocitoma, la clínica correspondió a la de un Vipoma. El cuadro clínico incluye: diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidria conocido como síndrome WDHA (watery diarrhea, hypokalemia, aclorhydria) o también como de Verner-Morrison, síndrome característico debido a la liberación de péptido intestinal vasoactivo (VIP).(4) (5)
La explicación reside en que estos tumores derivados de la cresta neural (tales como neuroblastomas, ganglioneuroblastomas ganglioneuromas y feocromocitomas) pueden secretar numerosos péptidos y hormonas y presentarse con los distintos síndromes asociados a dicha secreción siendo esta forma de presentación más inusual que la clásica con hipertensión paroxística
La tensión arterial de la paciente estudiada se mantuvo siempre dentro de los límites normales, con períodos de hipotensión.
A la observación convencional, con MOAR y ultramicroscopía se constata la intensa anaplasia de las células neoplásicas, sin embargo en estos tumores el único y absoluto criterio de malignidad es la presencia de metástasis hecho que en el acto quirúrgico no pudo visualizarse.
La localización más frecuente de los Vipomas es la pancreática, con una leve predominancia en mujeres y una edad media de 48 años, siendo el 55% de los vipomas, malignos. Los vipomas pancreáticos también se caracterizan por marcada anaplasia.
Creemos que la presentación de este caso es muy interesante por la escasa frecuencia con que un tumor neuroendócrino de suprarrenal tenga las manifestaciones morfológicas y funcionales de un VIPOMA.
Bibliografía:
1.-Solcia E, apella C, Kloppel G.Atlas of tumor pathology: Tumors of the pancreas.3ed edn.Washington,D: Armed Forces Institute of Pathology,1997
2.-DeLellis RA, Suchow E, Wolfe HJ. Ultraestructure of nuclear "inclusions" in pheocromocytoma and para ganglioma. Hum Pathol 1980,11:205-207.
3.-Gomez RR, Osborne,BM. Ordoñez NG, Mackay B. Pheocromocytoma. Ultraestruct Patho1991, 15:557-562
4.-Hassoun J, Monges G, Giraud P, Henry JF, Charpin C, Payan H, Toga M. Immunohistochemical study of pheocronmocytomas. An.Investigation of metionine-enkephalin, vasoactive intestinal peptide, somastotatin, corticotropin, beta-endorphin, and calcitonin in 16 tumors. Am J Pathol 1984, 114: 56-63.
5.-Sano T, Saito H, Inaba H, Hizawz K, Saito S, Yamanoid A, Mizunuma Y, Matzumura M, Yuaza M, Hiraishi K. Immunoreactive somatostatin and vasoactive intestinal polipeptide in adrenal pheocromocytoma. Cancer 1983, 52: 282-289.
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Figura 1 - fiogf49gjkf0d Vista frontal de la paciente que muestra parálisis facial y marcado pliegue abdominal
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Figura 2 - fiogf49gjkf0d Perfil de la paciente: pliegues por deshidratación y escoliosis
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Figura 3 - fiogf49gjkf0d Paciente en decúbito dorsal que exhibe intensa deshidratación y desnutrición
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Figura 4 - fiogf49gjkf0d Vista del acto quirúrgico: Tumoración suprarrenal izquierda
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Figura 5 - fiogf49gjkf0d Aspecto macroscópico del tumor: sólido pardo grisáceo
.JPG) fiogf49gjkf0dAl corte: tumor sólido con cavidades quísticas y focos de hemorragia">
Figura 6 - fiogf49gjkf0d Al corte: tumor sólido con cavidades quísticas y focos de hemorragia
 fiogf49gjkf0dEn un sector de la neoplasia, distintos tipos de gránulos fuertemente teñidos con Azul de Toluidina y Fuscina básica presentes también en el estroma circundante-400x">
Figura 8 - fiogf49gjkf0d En un sector de la neoplasia, distintos tipos de gránulos fuertemente teñidos con Azul de Toluidina y Fuscina básica presentes también en el estroma circundante-400x
 fiogf49gjkf0dOtro sector de la neoplasia con marcada atipia cuyas células exhiben gránulos con distintas características-Azul de Toluidina y Fuscina básica- 400x">
Figura 9 - fiogf49gjkf0d Otro sector de la neoplasia con marcada atipia cuyas células exhiben gránulos con distintas características-Azul de Toluidina y Fuscina básica- 400x
 fiogf49gjkf0dCélula neoplásica con núcleo que muestra profunda indentación y en el citoplasma numerosos gránulos osmiófilos. 2500x">
Figura 10 - fiogf49gjkf0d Célula neoplásica con núcleo que muestra profunda indentación y en el citoplasma numerosos gránulos osmiófilos. 2500x
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Nº 730. Comunicación libre
fiogf49gjkf0dLos gránulos observados muestran distinta densidad y tamaños.3980x">
fiogf49gjkf0dGránulos intensamente osmiófilos, otros con densidad intermedia y puntillado electrodenso. También se observan gránulos con halo claro manifiesto (característico de la norenpinefrina). 15090x">
fiogf49gjkf0dOtro sector destacando gránulos de aspecto cristaloide con densidad intermedia y escasos gránulos rodeados de halo claro.15090x">
fiogf49gjkf0dSector que evidencia gránulos rodeados de halo claro.15090x
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fiogf49gjkf0dGránulos con puntillado osmiófilos y otros con halo claro y pseudoinclusión.15090x">
fiogf49gjkf0dGránulos dispersos fundamentalmente en el intersticio.2819x">
fiogf49gjkf0dCélula macrofágica con otro tipo de contenido: Lípidos y Hierro.3780x">
fiogf49gjkf0dDepósitos circunscriptos de lípidos y amorfos de hemosiderina.15090x">
fiogf49gjkf0dCélula anaplásica cuyo núcleo muestra pseudoinclusión y nucleolo en madeja. 4030x">
fiogf49gjkf0dSe observan organoides: Retículo endoplásmico, mitocondrias de diversos tamaños con sus crestas destruidas y peroxisomas.15090x">
fiogf49gjkf0dRestos de membranas configurando cuerpos residuales, mitocondrias, retículo y un centríolo. 15090x">
fiogf49gjkf0dEliminación de gránulos desde la célula al interior de un vaso sanguineo.2820x">
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fiogf49gjkf0dCélulas neoplásicas con núcleos vesiculosos y centralmente célula con abundantes gránulos. HE 400x – Insert: vista panorámica">